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INTRODUCCIÓN
La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones más frecuentes en Pediatría. Se estima que el 8-10 % de las niñas y el 2-3 % de varones, ha padecido una ITU al finalizar la edad pediátrica, y conlleva el riesgo de producir lesión renal permanente (cicatriz) con posibilidad de ocasionar hipertensión arterial(HTA) e insuficiencia renal crónica (IRC) en el adulto. (1
La incidencia de ITU es más frecuente cerca del tiempo del control de esfínteres y del inicio de la actividad sexual en la mujer. 2
La presentación clínica de las ITU es variable.3
En los lactantes y niños pequeños los síntomas son inespecíficos, como irritabilidad, vómitos, diarrea, rechazo del alimento y detención del crecimiento. La fiebre sin foco aparente es frecuente en los lactantes. En los niños mayores la sintomatología es más específica, con síntomas como fiebre, dolor en flanco, puño percusión positiva y / o signos urinarios bajos, como disuria, polaquiuria, tenesmo, e incontinencia. 3
Se describe mayor frecuencia de infección del tracto urinario recurrente (ITUR) en niñas, lo que sido a atribuido a las características anatómicas, por proximidad del meato uretral con la vagina y el ano; mientras las malformaciones anatómicas se asocian con mayor frecuencia al sexo masculino. 4
El síndrome de disfunción miccional, conocido también como disfunción del tracto urinario inferior o Síndrome de mala eliminación, se describe como la causa más frecuente de infecciones urinarias recurrentes en niñas en edad escolar. Su diagnóstico suele retrasarse debido a que los síntomas miccionales pasan desapercibidos para los padres y que la anamnesis rutinaria realizada por el pediatra no suele incluir los hábitos miccionales. (5
Los criterios para definir si el episodio de ITU se acompaña de daño renal son clínicos, de laboratorio e imagenológicos, y la centellografía renal con DMSA yTc 99 es el método de elección porque tiene una sensibilidad de 92% y una especificidad de 98 % para detectar cicatrices (6,7
El objetivo del presente trabajo, fue identificar los factores predictores de riesgo de daño renal en niños con Infección del Tracto Urinario Recurrente (ITUR) febriles y a aquellas con manifestaciones de síntomas urinarios bajos, solamente.
Esta información es importante para identificar a las poblaciones susceptibles de desarrollar daño renal, porque las ITUR se consideran una patología con potencial evolución hacia la cronicidad. La detección precoz del daño en éstos pacientes, posibilitaría realizar una prevención secundaria.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un tipo de estudio de cohorte, retrospectivo, en 112 pacientes menores de 10 años con antecedentes de ITUR, que consultaron en forma ambulatoria en la Unidad de Nefrología Pediátrica del Hospital Central del Instituto de Previsión Social (HC-IPS) y en consultorios privados, en el período comprendido entre enero de 2015 y julio de 2017.
Aplicando criterios de exclusión, se excluyeron a los pacientes con vejiga neurogénica , a quienes tenían diagnóstico prenatal de uropatía y a aquellos que tenían datos incompletos en la historia clínica.
Se analizaron los hábitos defecatorios en el total de la población, mientras que los hábitos miccionales se interrogaron sólo en los pacientes con control de esfínteres.
Se investigó la frecuencia de patrones anormales de evacuación como constipación, incontinencia urinaria, urgencia miccional, enuresis y frecuencia miccional aumentada o disminuída. Se investigaron además, otras patologías asociadas como el reflujo vésico ureteral (RVU) y la hipercalciuria Se estableció la correlación entre daño renal y las siguientes variables: edad, sexo, número de episodios de ITU y presencia de RVU.
Se realizó el análisis de las variables y se calculó el riesgo relativo (RR) con un intervalo de confianza de 95%, mediante el programa Excel 2010.
Se utilizaron las siguientes definiciones operacionales:
Pielonefritis aguda o ITU alta: Lactantes o niños con fiebre de 38° o más, o lactantes o niños con fiebre menor de 38° pero con dolor lumbar y signos sistémicos. 8
Cistitis o ITU baja: Con síntomas urinarios bajos sin signos sistémicos. (8
Infección urinaria recurrente: un episodio de pielonefritis aguda más 1 episodio de cistitis, o un episodio de pielonefritis aguda más 1 episodio de cistitis, o tres o más episodios de cistitis. 8
Daño renal: Presencia de áreas fotopénicas en el Centellograma con DMSA con Tc 99 (zonas de disminución de la captación del trazador, o adelgazamiento cortical con disminución del volumen renal) 9
Disfunción del tracto urinario inferior o Síndrome de mala eliminación: Se define como un patrón anormal de evacuación que se manifiesta por retención y /o incontinencia urinaria en niños con control de esfínter y a nivel intestinal, por constipación y encopresis 10).
Frecuencia miccional aumentada: Cuando el niño presenta de forma reiterada más de ocho micciones al día. (11
Frecuencia miccional disminuida: Cuando el niño micciona en menos de tres ocasiones al día. 11
Urgencia miccional: Cuando el paciente refiere la necesidad inmediata e imperiosa de orinar. (11
Incontinencia urinaria: Cuando el paciente presenta fuga no controlada de orina. (11
Enuresis: Cuando el niño presenta incontinencia urinaria intermitente durante el sueño. (11
Constipación: Según los criterios de Roma III, se diagnosticó constipación ante la presencia de al menos 2 de los siguientes hallazgos: menos de tres deposiciones por semana, al menos un episodio de incontinencia fecal por semana, presencia de dolor a la defecación, cuando el niño adopta posturas o actitudes retentivas para evitar la defecación, cuando se constata la presencia de heces de gran diámetro en el recto o palpables a nivel abdominal y la presencia de deposiciones muy voluminosas queobstruyen el inodoro.(12
Capacidad vesical aumentada o disminuida: Tamaño mayor o menor de la capacidad vesical comparada con tablas de medidas referenciales en ecografía para la edad. 13
Se realizó ecografía renal en todos los pacientes, pero la capacidad vesical pre y pos miccional, se midió solamente en los niños con control de esfínteres como se sugiere en la literatura 8
Los estudios ecográficos fueron realizados por operadores pediátricos experimentados.
Se realizó cistouretrografía miccional (CUGM) en todos los casos.
Para detectar daño renal, el centellograma con DMSA con Tc 99 se realizó en todos los pacientes, 4 a 6 meses después del episodio agudo para detectar cicatrices, como se sugiere en la literatura. 8
RESULTADOS
Se estudiaron 112 pacientes con edad promedio de 41.8 meses (DE±38 meses). 17 / 112 (15,17%) fueron varones y 95/112 (84,8%) fueron mujeres, con una relación M/F 1:6.
Tenían control de esfínter 82/112 (73,2%) de los pacientes y no lo tenían30 /112 (26,7%).
El número total de ITU fue de 393 (X: 3.5 ±2), de las cuales 237 (60,3%) correspondieron a episodios de pielonefritis aguda y 156 (39,7%) cistitis.
La mayor frecuencia de trastornos evacuatorios encontrados en los pacientes con disfunción del tracto urinario inferior fueron: la urgencia miccional, el chorro miccional entrecortado y la constipación en 46,9%; 44,4% y 37 % de los pacientes, respectivamente. Los hábitos defecatorios y miccionales se describen la Tabla 1.
La presencia de daño renal se detectó en 27 /112 pacientes (24,1%).
Las patologías más frecuentemente asociadas a ITUR en nuestra población se describen en la Figura 1.
Los hallazgos de la ecografía renal y cistouretrografía miccional, se describen en la Tabla 2.
La sensibilidad y especificidad de la ecografía para detectar RVU fue 22,7% y 87.6% respectivamente.
Los factores asociados a daño renal fueron edad<12 meses (p=0,027, OR 1,2-9, RR 2,2 (IC 95% 1,1-4)), >2 episodios de IVU (p=0,0005, OR 1,9-12, RR 3,2 (IC95% 1,6-6,5) y RVU grado III o mayor (p=0,0000003, OR 4-32, RR 6 (IC 95% 2,7-14). Los hallazgos se describen en la Tabla 3.
DISCUSIÓN
Las ITU producen inflamación, lo que podría ocasionar atrofia tubular, fibrosis intersticial y llevar a la formación de cicatrices renales, que son irreversibles. 14
La frecuencia de cicatrices renales en nuestra población de estudio fue 24,1%, coincidente con la literatura, que reporta una prevalencia que varía entre 15 a 60 %. Este amplio rango de variación podría deberse a la inclusión de poblaciones diferentes en edad, sexo y presencia de anomalías anatómicas. 15).
Según la literatura, la edad, el retraso mayor de 72 horas en el inicio del tratamiento, la presencia de fiebre y de RVU sobre todo de altos grados, se asocia con la aparición de cicatrices renales. 6) (14). Sin embargo, también podrían intervenir otros factores como la como la susceptibilidad genética, la virulencia bacteriana y la defensa del huésped. 15
En nuestra serie, la edad menor de 12 meses y el RVU grado III o mayor se asociaron en forma estadísticamente significativa con la presencia de daño renal. Sin embargo, no hubo significancia estadística al comparar daño renal con el sexo y la presencia de otras patologías como la disfunción miccional.
Existe mucha controversia en los métodos de imagen a ser utilizados para estudiar a los pacientes con ITU y en el tiempo en que éstos deben realizarse. (16
La cistoutretrografía miccional (CUGM), es el método de oro para detectar RVU, pero requiere cateterización uretral que es dolorosa, conlleva un riesgo de infección y produce irradiación. (17
La Academia Americana de Pediatría no recomienda la prescripción de CUGM en forma rutinaria después de la primera ITU, excepto en caso de detección ecográfica de hidronefrosis, uropatía obstructiva, u otros tipos de anomalías como cicatrices renales o en ITU atípica 18, a pesar de que la ecografía no es un buen método para detectar RVU porque ésta puede ser normal en RVU debajo grado, y en los de alto grado puede demostrar signos indirectos como dilatación ureteral o hidronefrosis. Tampoco es un método sensible para detectar cicatrices. (7) En nuestra serie, la sensibilidad de la ecografía para detectar RVU fue tan sólo del 22,7%, menor a la reportada en la literatura que es de 40 %. (15
Algunos autores sugieren que deberían tomarse otras variables para tratar de diagnosticar a los pacientes con RVU de alto grado como la fiebre, la procalcitonina y el agente infeccioso. (16
La CUGM puede revelar muchos detalles anatómicos, como grado de RVU , presencia de divertículos o ureterocele..(7).
La detección de la nefropatía por RVU es importante porque en un 20 % de los niños y adultos jóvenes que la padecen se presentan hipertensión arterial y proteinuria, que coinciden con la aparición de cicatrices en el centellograma con DMSA. 7
El 45 % de los pacientes estudiados presentó disfunción miccional, sin embargo, esta patología no se asoció en forma estadísticamente significativa con daño renal en nuestro estudio.
Como limitaciones de este trabajo podemos citar, que por ser retrospectivo, no pudimos determinar la frecuencia de los uropatógenos, ni establecer la demora en el inicio del tratamiento de cada episodio de ITU y su asociación con daño renal.
