INTRODUCCIÓN
La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía crónica autoinmune, con inflamación principal a nivel del intestino delgado, gatillada por la exposición al gluten de la dieta en individuos genéticamente susceptibles1. En los países occidentales, la prevalencia se sitúa entre 0,6% -1%2.
La digestión incompleta del gluten genera fragmentos de gliadina que sufren una reacción de desaminación por la enzima transglutaminasa tisular (tTG) y de esa forma son presentados a linfocitos T CD4+ induciendo su activación, proliferación y liberación de citoquinas proinflamatorias. Las citoquinas inflamatorias se encuentran implicadas en la patogénesis de la EC, tanto a nivel intestinal como sistémico Zoilamérica3. En el tejido intestinal inflamado las citoquinas son producidas por los linfocitos T y otras células. Además, en pacientes con EC se encuentran alterados los patrones de citoquinas circulantes con respecto a individuos sanos4. Los niveles de citoquinas circulantes alterados pueden llevar a manifestaciones extra-intestinales en la EC5,6.
La respuesta inmune de tipo TH1 característica de la EC da lugar a la producción de la citoquina interferón gamma (IFN-γ)7. En un estudio que evaluó el perfil de citoquinas en la mucosa duodenal, se observó que los niveles de ARN mensajero de IFN-γ en la EC activa se encuentran elevados respecto a controles sanos, EC inactiva y EC refractaria8. Además, al realizar análisis del transcriptoma de muestras de biopsia intestinal de pacientes con EC, se determinó que el IFN-γ puede diferenciar con claridad entre pacientes celíacos e individuos sin la patología9. En pacientes celíacos sin y con deficiencia selectiva de IgA, se detectaron niveles séricos elevados de IFN-γ respecto a controles sanos, lo que podría ser útil en el diagnóstico en estos casos, debido a los falsos negativos de las pruebas serológicas basados en IgA que se presentan en pacientes con deficiencia de IgA10.
Los niveles séricos de citoquinas pro-inflamatorias, entre ellos IFN-γ, se correlacionan con la densidad de linfocitos T regulatorios (Tregs) FOXP3+ en la lámina propia de la mucosa del intestino delgado, sugiriendo el papel de estas citoquinas en el mantenimiento periférico de las Tregs FOXP3+11.
El único tratamiento efectivo de la EC es una dieta libre de gluten (DLG) estricta de por vida. La DLG resuelve los síntomas, mejora las lesiones histológicas y la calidad de vida, y previene las complicaciones asociadas a la patología, en la mayoría de los pacientes2.
En niños con EC activa (sin DLG), que presentaban niveles séricos elevados de citoquinas inflamatorias y anti-inflamatorias respecto a controles sanos, posterior a una DLG los niveles de citoquinas se normalizaron casi en su totalidad4.
En individuos con EC tratada con DLG y sometidos a un desafío de consumo de gluten a corto plazo, se demostró un aumento significativo del número de células periféricas productoras de IFN-γ12. Además, frente al desafío con gluten en pacientes con EC se detectaron elevaciones tempranas de interleuquina (IL)-2, IL-17, IL-22, IL-8 e IFN-γ, lo cual implica una activación rápida de los linfocitos T productores de citoquinas13,14.
Escasos estudios han evaluado los niveles de esta citoquina inflamatoria en pacientes adultos15. El objetivo de este estudio fue determinar el efecto de una DLG sobre los niveles circulantes de IFN-γ en pacientes adultos paraguayos con EC.
MATERIALES Y MÉTODOS
Pacientes y controles
El presente estudio corresponde a un diseño observacional descriptivo con componente analítico, transversal. Se incluyeron pacientes adultos (con 18 años cumplidos o mayor), de ambos sexos, con diagnóstico de EC realizado por un gastroenterólogo siguiendo criterios clínicos, serológicos e histológicos, provenientes de distintos centros hospitalarios y reclutados con la colaboración de la Fundación Paraguaya de Celíacos (FUPACEL). De ellos, 20 eran pacientes celíacos sin DLG y 20 pacientes celíacos con DLG. Estos últimos presentaron un mínimo de 6 meses de duración de la dieta y manifestaron realizar la dieta en forma correcta y recibir asesoramiento nutricional por un nutricionista sobre alimentos certificados libres de gluten. Se excluyeron pacientes con otras enfermedades autoinmunes, deficiencia de IgA total, cáncer o embarazo. Además, se incluyó un grupo de 15 individuos con-troles aparentemente sanos. Los criterios de inclusión para controles fueron: adultos (con 18 años cumplidos), de ambos sexos, que refirieron no presentar enfermedad y una dieta normal incluyendo gluten. Todos los participantes incluidos recibieron información sobre el estudio y firmaron un consentimiento informado
Se realizó un cuestionario a todos los participantes incluidos en el estudio, con el fin de recoger información sobre sus características clínicas y demográficas. Se obtuvieron muestras de suero de los pacientes y controles, las cuales se conservaron a - 20 °C hasta el momento del análisis.
El trabajo contó con la aprobación del Comité Científico y de Ética del Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Asunción (UNA) y del Comité de Ética de la Facultad de Ciencias Químicas, UNA.
Determinación de IgA anti-transglutaminasa
Los niveles séricos de anticuerpos IgA anti-tTG se determinaron utilizando el ensayo de inmunoabsorción ligado a enzima (ELISA) en pacientes celíacos (AESKULISA, Wendelsheim), según las instrucciones del fabricante. Los niveles séricos de anticuerpos IgA anti-tTG se clasificaron en positivos (>18 U/mL), indeterminados (12-18 U/mL) y negativos (< 12 U/mL), de acuerdo con las especificaciones del fabricante.
Determinación de IFN-γ
La cuantificación de la citoquina IFN-γ en suero se realizó mediante el método de ELISA (DuoSet ELISA, R&D Systems), de acuerdo con las indicaciones del fabricante.
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico se utilizó el programa GraphPad Prism 8, calculando la mediana, IC95%. Para determinar la distribución de las variables se aplicó la prueba de Kolmogorov-Smirnov y para establecer si existen diferencias entre los niveles séricos de IFN-γ de pacientes y controles, se aplicó la prueba de Mann-Whitney.
El cálculo de correlación entre los niveles de IFN-γ y los de anticuerpo IgA anti-t(TG) se realizó utilizando la prueba de Spearman. En todos los análisis se consideró estadísticamente significativo p<0,05.
RESULTADOS
Se incluyeron 40 pacientes con EC, de los cuales 20 no presentaban DLG debido a su diagnóstico reciente (EC activa) y 20 presentaban una DLG de mínimo 6 meses de duración. Además, se incluyeron 15 sujetos controles aparentemente sanos. Las características demográficas y laboratoriales de los sujetos de estudio se representan en la Tabla 1. En los pacientes analizados se observó un predominio del sexo femenino. Respecto a la edad, los pacientes recién diagnosticados presentaron una edad promedio de 36,05 años, con un rango comprendido entre los 19 y 65 años.
C (n=15) | EC | EC-DLG | |
---|---|---|---|
Edad, años | |||
- (promedio±DE) | 35,93±14,47 | 36,05±12,96 | 37,95±16,04 |
Sexo, n (%) | |||
- Femenino | 11 (73,33) | 15 (75) | 16 (80) |
- Masculino | 4 (26,67) | 5 (25) | 4 (20) |
Ac IgA anti-tTG, n (%) | |||
- Negativo | 15 (100) | - | 15 (75) |
- Positivo | - | 20 (100) | - |
- Indeterminado | - | - | 5 (25) |
Duración de la DLG, n (%) | |||
- 0,5-1 año | - | - | 2 (10) |
- >1 año | - | - | 18 (90) |
C: control, EC: Enfermedad celíaca, EC-DLG: Enfermedad celíaca y dieta libre de gluten, Ac anti-tTG: anticuerpo anti transglutaminasa tisular, DLG: dieta libre de gluten, DE: desviación estándar.
A fin de determinar el efecto de la DLG sobre los niveles séricos de la citoquina inflamatoria IFN-γ, se cuantificó la citoquina en los grupos de pacientes con EC que presentaban o no DLG, así como en el grupo control.
La mediana (IC 95%) de los niveles séricos de IFN-γ en pacientes con EC sin y con DLG fue de 562,9 (374,2-1073) pg/mL y 468,8 (374,4-1136) pg/mL, respectivamente, y en el grupo control fue de 449 (270,4-594,3) pg/mL.
Los pacientes con EC sin DLG presentaron niveles séricos de IFN-γ aumentados respecto al grupo control (p=0,0497) (Figura 1). No se encontró diferencia entre los niveles de IFN-γ de los pacientes con EC con DLG y el grupo control (p=0,139). Al comparar los niveles de la citoquina de pacientes sin DLG con los de pacientes bajo una DLG (EC tratados), no se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p=0,476).
Todos los pacientes incluidos en el estudio presentaron niveles de IgA total dentro del rango de referencia. A su vez, todos los pacientes con EC sin DLG presentaron niveles de anticuerpos IgA anti-tTG positivos, con una mediana (IC 95%) de 3986 (324,1-6620) U/mL.
Se analizó la relación entre los niveles séricos de IFN-γ y los niveles del auto-anticuerpo IgA anti-tTG en los pacientes con EC sin DLG, no encontrándose correlación entre ambos parámetros (p=0,5437) (Figura 2).
Además, se analizó la relación entre los niveles séricos de IFN-γ y la duración de la dieta en los pacientes tratados con DLG. Se determinó que la duración de la DLG no se correlaciona con los niveles séricos de IFN-γ detectados en estos pacientes (p=0,9120) (Figura 3).
DISCUSIÓN
En este estudio se analizaron pacientes paraguayos adultos con EC sin y con DLG. La mayoría de los pacientes con EC fueron del sexo femenino, en concordancia con lo reportado en esta patología2.
Se encontraron niveles séricos de IFN-γ aumentados en pacientes con EC sin DLG respecto al grupo control. Hasta nuestro conocimiento, ningún estudio previo se enfocó en el análisis del efecto de la DLG sobre los niveles de IFN-γ en pacientes latinoamericanos. Este resultado, concuerda con lo reportado en otras poblaciones, tanto en pacientes adultos16 como en pacientes pediátricos4. Un resultado similar también fue reportado en pacientes con EC y deficiencia selectiva de IgA10.
Los niveles de IFN-γ a nivel intestinal aumentan frente al consumo de gluten9. Esto provocaría el aumento a nivel periférico de la citoquina, como se observó en este estudio en los pacientes que se encontraban consumiendo gluten (grupo de pacientes con EC sin DLG).
Al analizar los niveles de IFN-γ en pacientes tratados con DLG, no se encontró diferencia con los niveles del grupo control.
Estos resultados, en conjunto, muestran que la citoquina se encuentra elevada en los pacientes con enfermedad activa y los pacientes bajo una DLG presentan niveles similares a los del grupo control. Estos hallazgos concuerdan con lo reportado en otro estudio10. Sin embargo, en otra población se encontraron valores de la citoquina significativamente elevados en pacientes con DLG respecto al grupo control16, lo cual podría deberse al tamaño de muestra o población estudiada diferente con respecto a nuestro estudio. Además, en el grupo de pacientes con DLG se observó mayor dispersión de los valores de IFN-γ, de forma similar a otros estudios4,16.
A fin de evaluar el efecto del tiempo de duración de la DLG y los niveles séricos de IFN-γ, se realizó un análisis de correlación. No se encontró correlación entre ambos parámetros, en concordancia a lo reportado anteriormente16.
CONCLUSIÓN
En conclusión, los niveles séricos de la citoquina pro-inflamatoria IFN-γ se encontraron elevados en los pacientes adultos con EC sin tratamiento con una DLG en comparación a individuos controles, lo cual aporta información sobre el efecto de la DLG sobre el proceso inflamatorio en pacientes con EC.