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INTRODUCCIÓN
Una de las enfermedades pancreáticas más frecuentes en el mundo es la pancreatitis aguda (PA). Representa una incidencia de 5 a 80 casos por 100.000 personas, la cual varía según las diferentes regiones geográficas, dependientes del consumo de alcohol y la prevalencia de litiasis biliar1. La PA se caracteriza por la activación de enzimas pancreáticas y liberación de citoquinas. El 20% de las mismas evoluciona a forma grave, complicándose a necrosis pancreática y sepsis, finalmente falla multiorgánica2.
Actualmente la PA con necrosis infectada se aborda en forma mínimamente invasiva con el “step-up approach”. Esta metodología consiste en el drenaje percutáneo o endoscópico con antibioticoterapia, seguido del desbridamiento retroperitoneal en caso de falla del primero, dejando al drenaje quirúrgico abierto como última3.
En la PA la principal causa de muerte es la infección del tejido necrótico, que se asocia con un mal pronóstico: la mortalidad es aproximadamente hasta del 30 al 39% en aquellos con necrosis infectada (que ocurre en algún momento del curso clínico en aproximadamente un tercio de los pacientes con necrosis). Generalmente se requiere intervención en caso denecrosis pancreática infectaday, con menos frecuencia, en pacientes con necrosis estéril que son sintomáticos (especialmente en caso de obstrucción biliar o de salida gástrica o duodenal). Eltratamientotradicional ha sido la necrosectomía quirúrgica abierta: proporciona un amplio acceso a la necrosis infectada, pero es altamente invasiva y se asocia con tasas de morbilidad reportadas del 34% al 95% y una tasa de mortalidad del 11% al 39%, debido al estrés fisiológico del desbridamiento laparotómico4.
El presente estudio se dedica a evaluar las características del procedimiento conocido como necrosectomía videoasistida por vía retroperitoneal (VARD por las siglas en inglés “video-assisted retroperitoneal debridement”) en el Hospital Nacional de Itauguá durante los años 2015 a 2021.
MATERIALES Y METODOS
Se realizó un estudio observacional de tipo descriptivo, retrospectivo, de corte transversal.
La muestra fueron pacientes con diagnóstico de PA complicada con necrosis infectada intervenidos con VARD en el Hospital Nacional de Itauguá durante los años 2015 a 2021.
Como criterios de inclusión se seleccionaron pacientes intervenidos por técnica VARD, hayan tenido o no drenaje previo (percutáneo o endoscópica). Como criterios de exclusión se vieron a pacientes intervenidos a través de otros abordajes.
Para la selección de los casos se accedió al libro de registro de procedimientos quirúrgicos realizado por el servicio de Cirugía General, para clasificar a los pacientes con PA en quienes se realizó VARD, posteriormente se solicitó los expedientes clínicos servicio de estadística del Hospital Nacional de Itauguá para la recolección de las variables de interés.
RESULTADOS
Se incluyó a 35 pacientes con PA y necrosis infectada, en los cuales se realizó VARD. La edad media fue de 57 años, una edad mínima de 24 y máxima de 78 años. El 60% corresponde al sexo femenino y 40% al masculino.
En cuanto a las comorbilidades 77,1% presentó hipertensión arterial, 45,7% obesidad y diabetes mellitus (ver Tabla 1).
Tabla 1. Comorbilidades de pacientes con pancreatitis aguda intervenidos por VARD.
| Comorbilidad | n | % |
|---|---|---|
| HTA | 27 | 77,1% |
| Obesidad | 16 | 45,7% |
| Diabetes mellitus | 16 | 45,7% |
| EPOC | 4 | 11,4% |
| ERC | 1 | 2,8% |
*VARD: debridamiento retroperitoneal videoasistido; HTA: hipertensión arterial; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ERC: enfermedad renal crónica
En cuanto a los diagnósticos de ingreso 57,1% fue PA grave y 42,9% PA moderada. Sobre la etiología, 31 pacientes fueron de causa litiásica, 2 alcohólicas y 2 hiperlipemia.
De los 35 pacientes citados en quienes se realizó VARD, 29 de ellos (82,9%) siguieron en esquema “step-up approach” con colocación de drenaje percutáneo en primer lugar, y en 6 casos (17,1%) los pacientes fueron intervenidos directamente con VARD (ver Gráfico 1).
Gráfico 1. Abordaje teniendo en cuenta el “step-up approach” en pacientes con pancreatitis aguda complicada con necrosis pancreática. n=35. Hospital Nacional de Itauguá. Año 2015-2021.
El tiempo entre la colocación del drenaje y la realización del VARD fue en el 65,5% entre la primera y tercera semana post drenaje, 27,5% entre la cuarta a sexta semana y del 7% entre las 7 a 9 semanas (ver Tabla 2).
Tabla 2. Tiempo entre la colocación del drenaje percutáneo y la realización del VARD.
| Tiempo entre el drenaje percutáneo y VARD | n | % |
|---|---|---|
| 1 a 3 semanas | 19 | 65,5% |
| 4 a 6 semanas | 8 | 27,5% |
| 7 a 9 semanas | 2 | 7,0% |
| Total | 29 | 100% |
Posterior a la primera intervención por VARD, en 24 pacientes de los 35 se realizó otra intervención quirúrgica (68,6%): segundo VARD en 12 pacientes (50%), colecistectomía en 7 (29,1%) y en 5 necrosectomía abierta (20,8%) (ver Tabla 3).
Tabla 3. Intervenciones quirúrgicas posteriores al primer VARD.
| Intervención quirúrgica posterior al VARD | n | % |
|---|---|---|
| Segundo VARD | 12 | 50% |
| Colecistectomía | 7 | 29,1% |
| Necrosectomía abierta | 5 | 20,8% |
| Total | 24 | 100% |
La mortalidad de los pacientes tratados por VARD en esta seria fue de 11,4% (4 pacientes).
DISCUSION
La PA constituye aún un serio problema para la cirugía actual, a pesar de los avances registrados en su correcta identificación clínica, causas, mecanismos de producción, elementos de diagnóstico por imágenes, y pautas de tratamiento. Según la estadística un 80 % del total de pacientes presentará la forma leve de la enfermedad, asociada a edema del tejido pancreático intersticial o alrededor de la glándula, y solucionando por lo general en una semana de tratamiento médico. Sin embargo, la forma necrotizante de la condición, presente en el restante 20%, constituye el final más severo, caracterizándose por necrosis pancreática o peri-pancreática, e infectándose en un tercio de los casos, asociándose por demás a estados de sepsis, sepsis grave, o fallo orgánico simple o múltiple, contabilizando una mortalidad estimada del 50 % del total de pacientes operados y de casi el 100% de los que no5.
En el Hospital Nacional de Itauguá entre enero 2015 a noviembre 2021 fueron intervenidos por la técnica de VARD 35 pacientes con PA con necrosis infectada. La edad promedio obtenida fue de 57 años, con predominio de mujeres en 60%. Estos hallazgos coinciden con el estudio realizado por Bang et al. donde evidenciaron un predominio de mujeres en el 75%. El citado estudio cita un predominio etario entre 18 a 35 años alcanzando el 50%. Esta franja etaria difiere de los encontrados en nuestro estudio en donde los pacientes presentaron un promedio de edad mayor6.
Este estudio se basa en pacientes que recibieron VARD como tratamiento. El estudio de van Santvoort et al. del año 2010 demostró que cerca del 35% de los pacientes tratados con “step-up approach” no requirieron necrosectomía posterior7. El abordaje mínimamente invasivo busca reducir el estrés quirúrgico y las complicaciones asociadas a las intervenciones convencionales. El manejo videoasistido de la necrosis pancreática mejoró las tasas de morbilidad comparadas con pacientes que fueron sometidos a necrosectomía quirúrgica8.
Es fundamental buscar una correcta ventana para la realización del VARD. Este sitio acceso debe ser cómodo para el paciente, su trayecto debe ser el más directo posible y no debe comprometer órganos ni estructuras vitales9.
La necrosectomía abierta está asociada a una alta mortalidad (aprox. 40 %) y morbilidad (mayor al 95%) incluyendo sangrado, fistulas gastrointestinales e insuficiencia pancreática. En el estudio de Wrońsky et al. el “step-up approach”, incluida el VARD fue superior en términos de resultados al comparar con la necrosectomía abierta. El número de pacientes con complicaciones fue significativamente mayor en pacientes sometidos a laparotomía comparados con los que recibieron VARD10.
El dilema del abordaje percutáneo es definir el momento en que este método fracasa y si el paciente requiere una necrosectomía, ya sea videoasistida o por cirugía convencional. La cirugía temprana, sin duda tiene una morbimortalidad muy elevada, pero un gran retraso en la indicación quirúrgica también se acompaña de una importante mortalidad. El tratamiento con drenaje percutáneo exclusivo no siempre logra controlar la sepsis en estos pacientes, haciendo necesario el abordaje quirúrgico videoasistido por vía retroperitoneal11.
CONCLUSION
La edad media de los pacientes con PA en este trabajo fue de 57 años, con predominio de sexo femenino. En 88,5 % de los casos la etiología fue litiásica.
En el 82,9% de los pacientes de este estudio siguió el esquema del “step-up approach”, drenaje percutáneo y luego VARD. En 17,1% se realizó VARD como primer procedimiento. El tiempo entre la realización del drenaje percutáneo y el VARD fue 1-3 semanas (65,5%).
Aproximadamente dos tercios de los pacientes (68,6%) sometidos a VARD necesitó un procedimiento quirúrgico adicional: 50% de los pacientes necesitó un segundo debridamiento (VARD) y 20,8% una necrosectomía abierta. La mortalidad fue de 11,4%
