INTRODUCCIÓN

El aumento de la vida media poblacional acarrea el desafío del control y seguimiento de las enfermedades crónicas no trasmisibles en todo el mundo¹. Una de ellas es la diabetes, afección caracterizada por su morbimortalidad^2-4. Si bien el tratamiento farmacológico de la misma ha avanzado extraordinariamente en los últimos años, el cumplimiento de estas medidas sigue siendo un desafío⁵.

La medición del cumplimiento terapéutico farmacológico puede ser por métodos directos e indirectos^6-8. Los métodos directos cuantifican el fármaco, algunos de sus metabolitos o un marcador incorporados a ellos, en alguno de los fluidos orgánicos del paciente diabético y su nivel indica si los tomó o no, pero no son aplicables en la práctica clínica diaria. La medición de la HbA1c es un marcador eficaz del control metabólico en los últimos 120 días, pero requiere una determinación laboratorial⁹.

Los métodos indirectos miden sobre todo el conocimiento sobre el manejo de los antidiabéticos¹⁰. El cuestionario de McPherson et al recaba información sobre el nombre del medicamento, indicación, cómo y cuándo tomarlo, sus efectos secundarios y qué hacer en caso de olvidar una dosis⁶. Son cuestionarios sencillos, baratos, reflejan la conducta del paciente. Son útiles en atención primaria, aunque sobreestiman el cumplimiento y están basados en la medición del recuento de comprimidos o en la entrevista clínica¹⁰. El cuestionario Summary of Diabetes Self-Care Activities measure (SDSCA) fue validado al castellano por Caro Bautista et al y mide el comportamiento higienico dietético del paciente con diabetes¹¹.

Su tratamiento de la diabetes mellitus incluye fármacos y medidas de autocuidado. Estas requieren conductas conscientes, generadas por un proceso más o menos largo de aprendizaje, que deben aplicarse con regularidad y disciplina. Existen diversos cuestionarios diseñados para evaluar los constructos que componen el tratamiento del diabético, sobre todo la alimentación sana, actividad física regular, medicación constante y autoanálisis de glucemia capilar. La mala adherencia a la dieta es comúnmente debida a la falta de comprensión, implementación y mantenimiento de motivación, comprensión, creencias sobre la salud, autoeficacia y el apoyo social¹². Pero estos factores pueden variar en el tiempo y en cada región.

El control metabólico de la diabetes es multifactorial⁹. La falta de adherencia al tratamiento oscila entre 42 y 74% a nivel mundial, según una revisión del año 2022¹³. En el Paraguay, la diabetes mellitus afecta a 10% de la población y existe poca información sobre la adherencia al tratamiento de enfermedades crónicas, sobre todo en áreas urbanas y en pacientes de la comunidad^14,15. Medir conductas proactivas de pacientes en ambientes hospitalarios tiene el sesgo de selección, aspecto que se evitó en esta investigación¹⁶.

No existen muchos datos nacionales que evalúen el conocimiento y la aplicación de las medidas higiénico dietéticas de adultos con diabetes mellitus. Por ello, los objetivos de la investigación fueron evaluar la adherencia a las medidas higiénico dietéticas en pacientes con diabetes mellitus, además de describir las características clínicas y sociodemográficas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño y población de estudio: se aplicó un diseño observacional, descriptivo y transversal. La población de estudio se constituyó con varones y mujeres, mayores de 18 años, portadores de diabetes mellitus, que acuden a dos centros hospitalarios (Hospital Militar y Centro de Salud N° 3) y residentes en el barrio Sajonia de Asunción, Paraguay, en periodo mayo a octubre del 2022. Fueron excluidos los sujetos con dificultad para la comunicación y que no firmaban el consentimiento informado. El muestreo fue no probabilístico, por conveniencia

Variables e instrumento de medición: se midieron datos sociodemográficos (edad, sexo, independencia económica) y la presencia de hipertensión arterial. La adherencia al tratamiento fue medida con cuestionario de Caro Bautista que consta de 7 preguntas con respuestas nominales¹¹. Las mismas evalúan las prácticas de los pacientes en la última semana respecto a sus hábitos alimentarios (3 preguntas), ejercicios físicos (2 preguntas) y control glucémico (2 preguntas). El instrumento fue aplicado con entrevistas realizadas por los autores mientras los pacientes aguardaban en sala de espera sus consultas hospitalarias o la de algún familiar a los que acompañaban y en sus visitas médicas domiciliarias.

Gestión de datos: los datos fueron trascriptos a planilla electrónica y analizados con software Epi Info 7™. Se describieron las variables cualitativas mediante frecuencias y porcentajes, mientras que las cuantitativas en medidas de tendencia central y de dispersión.

Tamaño de muestra: se utilizó el programa Epi Dat 3.1™. Según un estudio previo en el país, se esperó 61% de no adherencia terapéutica¹⁵. Considerando una población accesible de 800 pacientes, precisión 5% e IC 95%, el tamaño mínimo a incluir fue 251 sujetos.

Aspectos éticos: se respetaron los principios de la Bioética. Los entrevistados fueron informados de los objetivos de la investigación y dieron su consentimiento para contestar las preguntas. Se respetó el anonimato de los pacientes. No existen conflictos de interés comercial. La investigación fue aprobada por el Comité de investigación y de ética de la Universidad Privada del Este, Paraguay.

RESULTADOS

Fueron entrevistados 257 personas, con predominio del sexo femenino (61,4%). La frecuencia de sujetos con ingresos propios se detectó en 73,9% y 49% de la muestra padecía también de hipertensión arterial (tabla 1).

Al aplicar el cuestionario de Caro Bautista, se detectó que la pregunta mejor puntuada ha sido seguir la dieta saludable todos los días de la semana respondida en 22% de la muestra y la peor puntuada fue realizar los análisis de glucosa en sangre sólo 1 vez a la semana referida en 44,49% (tabla 2).

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos con este cuestionario muestran que ningún paciente sigue las recomendaciones terapéuticas todos los días de la semana. El seguimiento de la dieta saludable fue la mejor cumplida (22%). Aun así, este bajo porcentaje resulta llamativo debido a que la mayoría de los entrevistados (73,9%) tenía ingresos propios. No se evaluó el nivel educativo ni la frecuencia de asistencia a las consultas médicas, lo que pudiera explicar este resultado y la ausencia de ingesta diaria de frutas y verduras durante toda la semana. Uno de los factores que más influyen en la evolución clínica de la diabetes es la adherencia al tratamiento en general. La misma tiene una relación directa con el conocimiento que tiene el paciente sobre la medicación antidiabética⁶. Otras causas de escasa adherencia son los problemas económicos, la mala comunicación con el equipo de salud, la falta de apoyo familiar, el bajo nivel de conocimientos, la presencia de conceptos erróneos y la alfabetización limitada en salud^13,16. En Chile se ha visto que los adultos mayores con diabetes tienen mala adherencia en relación al bajo nivel socioeconómico y educativo¹.

Muy pocos pacientes realizaban ejercicios durante toda la semana. La sugerencia médica es realizarlas al aire libre. Pero debe tenerse en contexto que el cuestionario se aplicó durante la pandemia a SARS-CoV-2 y en meses invernales en el país. No obstante, estas no parecen ser causas razonables porque la restricción a circulación de personas se levantó en ese periodo de estudio y el clima del Paraguay no es extremadamente frío en otoño e invierno. La importancia del ejercicio físico en el control glucémico de la diabetes se debe a que incrementan la sensibilidad a la insulina, mejoran la fuerza muscular, la capacidad cardiorrespiratoria y el perfil lipídico, incrementando la calidad de vida¹⁷.

Es conocida la dificultad de alcanzar un adecuado control metabólico en pacientes de la comunidad, por lo que se han desarrollado múltiples estrategias para este fin¹⁸. Una propuesta es el seguimiento mediante contactos telefónicos, lo que permite una rápida adaptación a cualquier inestabilidad de la glucemia, pero supone un esfuerzo muy costoso para este sistema de vigilancia¹⁹. Por ello, el cuestionario de Caro Bautista, con sólo 7 preguntas, mide tres dimensiones según la regularidad del cumplimento terapéutico en una semana típica del paciente con diabetes. La medición de estas actitudes proactivas de autocuidado o autocontrol demostraron ser un factor importante de adherencia al tratamiento no farmacológico^16,20. Para que la determinación de estas conductas sea eficaz se requiere que el personal de salud aplique una comunicación eficaz, utilice una entrevista clínica motivacional, demuestre empatía y tome decisiones compartidas²⁰.

En México, el descontrol glucémico es frecuente de los pacientes con diabetes, a pesar de que existen medidas que han demostrado su eficacia. Se estima que sólo 10 a 20% de ellos tienen HbA1c <7% ⁹. Se identificaron las siguientes causas de falta de control como las más frecuentes: la progresión de la enfermedad, la alimentación inadecuada y la ausencia de la intensificación del tratamiento antidiabético en el momento oportuno²¹. Sería recomendable para próximas investigaciones incluir la determinación de la HbA1c en nuestra población.

Algunas causas de mal control metabólico detectadas en España se pueden resumir en el desapego al tratamiento, la interacción medicamentosa y el consumo calórico inadecuado²¹. Otro estudio identificó que 40% del mal control metabólico se debió a la inercia terapéutica de los profesionales sanitarios o la no modificación del tratamiento en personas mal controladas. Los factores demográficos como edad o sexo y la multimorbilidad no influyeron significativamente en la falta de adherencia^7,8,22-24. La medicina basada en la evidencia y las guías recomiendan iniciar y ajustar tratamientos antidiabéticos para alcanzar las metas terapéuticas lo más rápidamente posible, muchas veces intensificando los tratamientos^25,26. Todos estos factores deberían investigarse a futuro en nuestros pacientes.

Muy pocos de nuestros entrevistados cumplían con las recomendaciones de sus médicos respecto al control de la glucemia. La adherencia al automonitoreo glucémico es un factor importante para lograr el control metabólico, sobre todo de los que reciben tratamiento con insulina. En España, a nivel de atención primaria y de hospitales, esta adherencia se observó en 60% de los pacientes evaluados. Los factores asociados a este cumplimiento fueron el tratamiento con menos de tres inyecciones de insulina diaria, la presencia de enfermedad vascular periférica, la abstinencia alcohólica y la obtención de las tiras reactivas de glucosa en farmacia pública²⁷. Se sugiere para próximas investigaciones aplicar cuestionarios que evalúen estos aspectos en nuestros pacientes.

Los datos obtenidos de esta investigación permiten conocer aspectos del tratamiento de una enfermedad crónica prevalentes en el país y aplicar medidas correctivas pues muchos de esos resultados son modificables¹³. Los estudios demuestran que las mejores estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico tienen que ser mixtas. Por un lado, mejorar el conocimiento “per se” de la enfermedad y por otro la aplicación de técnicas que modifiquen conductas. Estas intervenciones tienen que ser contantes para que el beneficio no se agote con el tiempo²⁰. El tratamiento medicamentoso y las acciones no farmacológicas como la dieta adecuada y los ejercicios físicos son imprescindibles para el adecuado control de la diabetes²⁸. La Organización Mundial de la Salud define la adhesión como “el grado en que el paciente sigue las instrucciones del profesional de la salud, a medida que hay cambio de comportamiento, entendida como tomar la medicación, seguir la dieta y / o cambiar el estilo de vida”^12,16,20. Diversos estudios demuestran la necesidad de mantener y ampliar las medidas dirigidas a la educación sanitaria y a la asistencia farmacéutica en los pacientes con diabetes^28,29. La falta de cumplimiento de todas estas medidas conlleva importantes consecuencias clínicas y económicas¹³.

Se recomienda realizar nuevas investigaciones aclarando en las preguntas que los términos actividad física, ejercicio físico y actividad deportiva no son sinónimos y puede confundir las respuestas de los entrevistados¹⁷. Además, realizar investigaciones de carácter cualitativo para tratar de explicar los motivos de la falta de adherencia de estos pacientes.

Las fortalezas de este estudio son el tamaño de la muestra y el haber incluido a personas en sus domicilios, disminuyendo así el sesgo de selección. Como debilidades se deben mencionar el carácter transversal y descriptivo del diseño, no haber incluido personas de otros barrios de Asunción y no incluirse mediciones de glicemia capilar o hemoglobina A glucada para verificar la concordancia con las respuestas del cuestionario aplicado. Un estudio similar halló que sólo 56% de los pacientes de atención primaria del país tiene hemoglobina A glucada <7% ³⁰.

En conclusión, la muestra de pacientes se caracterizó por predominio del sexo femenino (61%), con edad media 59 ± 12 años, siendo 49% de los pacientes portadores de hipertensión arterial. Según el cuestionario, durante 7 días de la semana solamente 20% seguía una alimentación saludable y 15% han realizado por lo menos 30 minutos de actividad física. Además, este estudio detectó que solamente 22% consume una dieta saludable los 7 días de la semana y 10% realiza una sesión especial de ejercicios (caminata). En cuanto al monitoreo de glucosa en sangre, 14% lo realizó en los últimos 7 días y 11% lo ha realizado siguiendo la indicación de un médico.