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INTRODUCCION
El sodio es un electrolito esencial en la nutrición humana y el cloruro de sodio (NaCl) o simplemente denominado como “sal”, es su principal fuente. Históricamente la sal se ha utilizado para realzar sabores y conservar alimentos, pero su ingesta excesiva es considerada un factor de riesgo para el desarrollo de hipertensión arterial (HTA) y la enfermedad coronaria 1,2. Recomendaciones nacionales e internacionales consideran a la reducción en el consumo de sal como uno de los “best buy” para la prevención de la HTA, las enfermedades cardiovasculares y sus consecuencias 3.
En la nutrición humana el consumo de sal representa una paradoja, debido a que se requiere ingerirla para evitar el déficit de sodio y las enfermedades asociadas a este nutriente. Además, la sal es utilizada como vehículo para la suplementación de otros nutrientes que representan un problema de salud pública, como es el caso del yodo en el Paraguay 4; sin embargo, es sabido que la ingesta excesiva de sal se asocia al desarrollo de hipertensión y otras enfermedades crónicas 3,5.
En los últimos años la proporción de sujetos con HTA se incrementó de forma muy considerable. En el año 1995 la Encuesta Nacional de Hipertensión registró que esta enfermedad afectaba al 39.5% y 26,8% de la población masculina y femenina respectivamente, y en la última Encuesta de Factores de Riesgos y Enfermedades no transmisibles de 2011 la prevalencia observada en hombres fue de 52,9% y en mujeres 38,3% 8,9.
Por los efectos negativos del sodio en la presión arterial y en las enfermedades crónicas a nivel poblacional, desde el año 2013, el Ministerio de Salud y Bienestar Social de Paraguay (MSPyBS) se encuentra trabajando en la reducción del consumo de sal a nivel poblacional. La primera medida adoptada fue disminuir la cantidad de sal en los panificados de consumo masivo (Resolución MSPyBS N° 248/13). Medidas como estas son aplicadas a nivel global y regionalmente y buscan implementar gradualmente estrategias integrales para alcanzar una ingesta adecuada de sal en términos poblacionales 6,7.
En un reciente estudio, hasta la fecha del presente trabajo en fase de publicación, reveló cifras de consumo de sal de más de 400 trabajadores del MSPyBS con la metodología de toma de muestras de orina de 24 hs. La cifra superaba los 13 gramos/día, casi tres veces las recomendaciones internacionales de 5 gramos/día 10,11.
Con el objetivo de identificar poblaciones de mayor riesgo para proponer intervenciones desde la salud pública, el presente estudio intenta dar un paso más al estudio anterior y realizar una descripción epidemiológica de cómo es el patrón de excreción urinaria de sodio según las poblaciones, desde sus diferentes variables sociodemográficas, clínicas y de estilos de vida.
PACIENTES Y METODOS
Estudio transversal tipo encuesta y toma de muestra de orina espontánea en ayunas realizado en sujetos voluntarios, de 18 a 65 años, que acuden al Mercado de Abasto y al Policlínico Municipal durante los meses de junio-setiembre del 2014. El muestreo fue por conveniencia. Para medir la natriuresis se tomaron muestras de orina espontánea o casual en ayunas entre las 7 y 9 horas de la mañana. La natriuria fue estimada en mmol/L.
Fueron excluidos individuos que refirieron insuficiencia renal o cardiaca, consumo de fármacos diuréticos, AINES y corticoides. Mediante una encuesta autoadministrada se recogieron datos sobre sociodemográficos, nivel de estudios alcanzados, antecedentes patológicos, patrón de consumo semanal de frutas, verduras, consumo habitual de sal, frituras y carnes. Así también fueron recogidos datos antropométricos de talla (en centímetros) y peso (en kilogramos) fueron recogidos para la estimación del índice de masa corporal (IMC=kg/m2).
ANALISIS ESTADISTICO
Se utilizaron los porcentajes para la presentación de los diferentes estratos según las variables observadas. El valor central utilizado para la presentación de la natriuria fue la mediana con sus correspondientes rangos intercuartílicos (RIC). Para demostrar diferencias entre las medianas de los valores de natriuria, se utilizó el test U de Mann-Whitney para comparar las variables de dos categorías y Kruskal-Wallis para las que tienen más de dos categorías. Se consideró una diferencia estadísticamente significativa p-valores < 0,05. Para el análisis se utilizó el software estadístico SPSS 18.0.
CONSIDERACIONES ETICAS.
La investigación cumplió en todas sus etapas con los requerimientos éticos y de confidencialidad de la Declaración de Helsinki. Se procedió con la encuesta y la toma de muestra de orina luego de la aceptación y firma de un consentimiento informado por parte de los sujetos de estudio.
Todo el análisis se realizó con bases de datos anonimizadas y sin posible identificación de los resultados con los sujetos encuestados. No se ofrecieron estímulos económicos para la participación.
RESULTADOS
Se aplicó la encuesta y se tomaron muestras de orina en 463 sujetos. El 69,5% (322) fueron mujeres. La media de edad fue de 50,5 años (DE:14,2). La mediana de natriuria global fue 97,5 mmol/L (RIC: 59,3-139,3). El 26,6% (123) negó antecedentes patológicos conocidos, el resto de los participantes refirió padecer diabetes o hipertensión arterial, o ambas patologías 25,1% (116) (Tabla 1). Como se puede observar en la tabla 1, aunque no existen diferencias significativas entre los grupos por características clínicas, el grupo de los que negaron antecedentes patológicos es el que presenta mayores niveles de excreción de sodio en orina.
Tabla 1. Distribución de la muestra según sexo, edad, patología referida y niveles generales de excreción de sodio urinario
Los niveles de natriuria no presentaron diferencias significativas por sexo. Valores de natriuria altos y estadísticamente significativos al comparar con sus categorías se observaron principalmente entre: los menores de 30 años más que en edades mayores, en el grupo que refirió consumir pocas verduras, y los que refirieron mayor consumo de frituras en la semana (Tabla 2).
Cabe destacar que si la población de estudio se estratificara en dos grupos poniendo como punto de corte los 30 años, los menores tendrían valores del 50% más elevados que los mayores, y esta diferencia de medianas sería estadísticamente significativa: p-valor = 0,013 (datos no presentados en tablas).
Prueba de U de Mann-Whitney: para los que tienen 2 categorías
Prueba de Kruskal-Wallis: para los que tienen más de 2 categorías
El Test Z de Kolmogorov-Smirnov salió significativo para la distribución del Sodio en Orina, entonces es una distribución anormal. (p<0,007)
Debido a que el grupo de sujetos sanos presentó mayor excreción de sodio que los que refirieron diabetes, hipertensión arterial o ambas, se exploró el comportamiento de cada una de las variables específicamente en el grupo sin antecedentes patológicos (Tabla 3). Aunque se observa una tendencia de mayores valores en poblaciones más jóvenes, no se observaron diferencias estadísticamente significativas según las variables estudiadas dentro de este grupo.
Tabla 3. Niveles de Sodio Urinario según factores sociodemográficos, clínicos y nutricionales en población sin antecedentes de Hipertensión Arterial o Diabetes
Prueba de U de Mann-Whitney: para los que tienen 2 categorías
Prueba de Kruskal-Wallis: para los que tienen mas de 2 categorías
El Test Z de Kolmogorov-Smirnov salió significativo para la distribución del Sodio en Orina, entonces es una distribución anormal. (p<0,007)
Se exploró también la independencia de las variables estudiadas y se observó que la presencia de patologías está relacionada principalmente con la edad, los mayores presentan más prevalencia de patologías (diabetes y/o hipertensión arterial). También se observó que el nivel de estudios está relacionado inversamente con la edad: los más jóvenes presentaban mayor nivel de estudios.
DISCUSION
Este es el primer estudio que muestra el patrón de la excreción urinaria de sodio en una población adulta de características clínicas heterogéneas en Asunción. El trabajo de Pedrozo et al, es el primero que estima los valores de natriuresis en población nacional de manera adecuada. Es el que nos muestra los altos niveles de consumo de sal en la población adulta en el Paraguay 10. Como complemento, el presente trabajo aporta una orientación de cuáles son los grupos poblacionales con mayor natriuresis, estimado por los niveles de la excreción urinaria de este electrolito en una muestra espontánea de orina. Los valores obtenidos por esta metodología nos aproximan a las poblaciones que podrían ser más vulnerables a padecer enfermedades crónicas asociadas al alto consumo de sal para las próximas décadas.
Puesto que es sabido que la prueba gold standard para medir adecuadamente el consumo de sodio es la prueba de orina de 24 hs. 12,13, con los datos presentados no podemos indicar cuánto es la ingesta, cuál es la fuente de sodio ingerida ni cuanto es el consumo diario de sodio. El valor que presenta la excreción de sodio en una muestra espontánea de orina a nivel individual no tiene ningún significado y no está recomendado por ninguna guía clínica. Cuando el fin es observar comportamientos poblacionales, este valor adquiere otro matiz. En este sentido, lo importante del aporte del presente trabajo es mostrar el patrón o las tendencias que muestra la excreción de sodio mediante el mismo método bioquímico en los subgrupos poblacionales estudiados. Como se puede observar, llama la atención que la población que no refiere ningún tipo de patología conocida, la que eminentemente es la más joven, es el grupo poblacional que presenta los mayores valores de excreción de sodio urinario al comparar con otros grupos. Valores similares se observaron en estudios internacionales con muestras de orina de 24 hs., donde también son los jóvenes los que presentan el mayor consumo de sal 14.
No se observó diferencias en la excreción de sodio según el agregado de sal habitual de la mesa, una vez servida la comida. Esto no debe llamar la atención, ya que es sabido que cerca de 80% del sodio cuantificado en la orina de un sujeto proviene de otros compuestos más allá de la sal de mesa, principalmente el aporte de la sal contenida en alimentos industrializados y procesados 12,15,16. El resultado toma sentido si se observa la alta excreción de sodio entre los que refirieron mayor consumo de comidas rápidas y frituras y, menor consumo de verduras.
Como describimos más arriba, la muestra de orina tomada de manera espontánea en ayunas tiene sus limitaciones, y puede verse influenciada por muchos factores, principalmente por el consumo de agua o las temperaturas durante las 24 hs previas a la toma de la muestra. También hay que destacar que el consumo de sodio no es regular en el día a día ni la excreción durante las 24 hs, razón por la cual existen estudios que sugieren realizarlo con toma de creatinina en orina para corregir los valores de sodio en orina espontánea, los cuales no fueron realizados por este trabajo los cuales debido a que el objetivo no fue determinar los gramos de sal consumidos, sino observar y describir los patrones de excreción 17,19. Un mayor tamaño de la población y una mayor aleatoriedad en la búsqueda de participantes para el estudio podría mostrar con mayor claridad cómo se comportan las distintas variables entre la población que no refirió antecedentes patológicos, por eso tal vez en la tabla 3 no se observan diferencias estadísticas entre las categorías, pero sí patrones que orientan el comportamiento al comparar cada subgrupo poblacional, que es el fin de este trabajo.
A pesar de estas limitaciones, el trabajo orienta como conclusión que la población adulta mayor, la que tiene mayor prevalencia de enfermedades crónicas, tiene claro que el mayor consumo de sal empeora su comorbilidad y se expone a un riesgo vital, puesto que son los que presentan valores más bajos de excreción urinaria de sodio. Por lo tanto, actualmente esta población no debería ser el objetivo principal de las campañas e intervenciones en salud pública. La verdadera población objetivo sugerida por este estudio son los jóvenes. Si este patrón de excreción urinaria de sal va de la mano con un consumo de sal elevado principalmente entre los jóvenes, serán estos los enfermos crónicos cardiovasculares, renales y las muertes prematuras de los próximos años. Es indiscutible que políticas o iniciativas de reducción del consumo de sal deben tener sus prioridades o focos en objetivos poblacionales, pero también son imprescindibles la aproximación de alto riesgo, o subpoblaciones objetivos como es el caso 18-23
El alto consumo de sodio en la población paraguaya y su distribución según grupos de poblaciones, además de explicar en parte la alta incidencia de hipertensión observada en Paraguay, y la alta mortalidad por coronariopatías, nefropatía y otras enfermedades crónicas en el país en menores de 70 años, debe justificar la pertinencia y la necesidad de estudios similares realizados periódicamente y con mayor representatividad para observar los cambios epidemiológicos de futuras intervenciones y, orientar las políticas públicas en salud alimentaria del Paraguay 24.
