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INTRODUCCION
El término de enfermedades neuromusculares (ENMs) engloba un grupo diverso de patologías que afectan las motoneuronas superiores, las motoneuronas inferiores, nervios periféricos, la unión neuromuscular y los músculos. Aunque incluye una gran variedad de trastornos, la palabra “neuromuscular” es reservada para enfermedades hereditarias o adquiridas que se manifiestan predominantemente con disfunciones motoras por compromiso primario, o secundario por denervación de los músculos. Entre las ENMs del adulto se pueden mencionar, por su frecuencia y severidad, la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), la poliomielitis, la miastenia gravis y las distrofias musculares. Siendo característico el compromiso en grado variable de los músculos respiratorios, inspiratorios, espiratorios y de la deglución 1.
Todas están condiciones, del punto de vista respiratorio, tienen en común la disminución progresiva de la capacidad vital (CV), con deterioro, que generalmente se inicia, con compromiso de la funcionalidad tusigena, por dismunición de la CV bajo el umbral de tos eficiente, medida por el pico flujo tosido (PFT), y luego de la capacidad ventilatoria, para sostener la ventilación eficiente, inicialmente nocturna y luego diurna 2,6. Las formas progresivas de alteraciones musculares respiratorias producen alteraciones de los gases sanguíneos, hipoxemia e hipercapnia, ambas resultantes de la hipoventilación. De este modo la consecuencia final del compromiso de los músculos inspiratorios es la hipoventilación alveolar con la correspondiente hipercapnia e hipoxemia. Por su parte, el compromiso de los músculos espiratorios, determina la ineficacia de la tos y retención de secreciones. Por último, el compromiso de los músculos bulbares afecta la deglución, lo que conduce a la aspiración de saliva y alimentos, que, junto a la tos ineficiente, produce infecciones respiratorias repetidas. 2-5.
La importancia de los cuidados respiratorios especializados (CRE) en las ENMs para establecer soporte vital, lograr la sobrevida con mejor calidad de vida relacionada a la salud, disminución de muertes prematuras evitables, fallo ventilatorio, episodios con requrimiento de intubación y posterior fracaso de la extubación o transición a cuidados respiratorios no invasivos, hace necesario estudiar la existencia del conocimiento/aplicación de los CRE, principalmente en el entorno de las unidades de tratamiento intensivo. El propósito de este artículo es el de conocer el rol del kinesiólogo en UTI de pacientes adultos con patologías neuromusculares según las recomendaciones actuales 2,4,5.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio cualitativo, descriptivo de corte transversal, no probabilístico, a criterio (por conveniencia). La población accesible fueron profesionales de la Salud de ambos sexos de las Unidades de Cuidados Intensivos: Kinesiólogos, médicos, enfermeros y terapistas respiratorios localizados en América del Sur, América Central, América del Norte, España, Australia y otros. Que pudieron acceder a la encuesta en forma digital a través de correo electrónico y mensajes de WhatsApp, durante el periodo de octubre a noviembre del año 2022.
Se desarrollaron dos cuestionarios de 14 preguntas, en idiomas español e inglés, para recaudar las características personales de los respectivos profesionales y el conocimiento de los mismos acerca de los cuidados respiratorios especializados y la frecuencia de aplicación de las técnicas kinésicas como apilamiento de aire, el uso del asistente mecánico de la tos y de la AVNI. Aparte del cuestionario se envió una revisión bibliográfica realizada por la autora principal, donde se explicaban las diferentes técnicas de CRE y en específico se había diferenciado la asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI) del soporte ventilatorio no invasivo (SVNI). Es importante tener en cuenta que el término de AVNI en el lenguaje médico común ha llegado ser sinónimo de presión positiva continua en todo el ciclo respiratorio (CPAP) y de la presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias (BI-PAP). Mientras el SVNI se considera cuando el requerimiento de VNI llega a ser progresivamente continuo al llegar a una dependencia total de la asistencia 4,7,11,12.
El tamaño de la muestra estuvo constituido por el total de 41 profesionales de la salud: kinesiólogos, médicos, enfermeros y terapistas respiratorios de América del Sur, América Central, América del Norte, España, Australia y otros, quienes respondieron a la encuesta en forma digital.
Asuntos Éticos
Durante la elaboración del presente trabajo se respetaron los principios de bioética y declaración de Helsinki. La participación del estudio fue libre y voluntaria. Se garantizó a los participantes la confidencialidad de los datos proporcionados aplicando el principio de respeto y privacidad resguardando la identidad de los mismos. Todos los profesionales dieron el consentimiento para el uso de las respuestas para la realización de un artículo científico.
Los cuestionarios fueron desarrollados previa verificación y autorización del Departamento de Rehabilitación Cardiorespiratoria de la Carrera de Kinesiología y Fisioterapia de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción.
Principios de autonomía: Se respetó la confidencialidad de los datos de cada profesional.
Principio de beneficencia: Este trabajo será de utilidad para la carrera de Kinesiología y Fisioterapia en el área de la Fisioterapia Respiratoria para tener una base de conocimiento para el tratamiento respiratorio Gold standard de pacientes con ENM en el Hospital de Clínicas.
Principio de justicia: El presente trabajo beneficiará a la comunidad académica global.
RESULTADOS
Se incluyeron los cuestionarios de 41 profesionales de la salud en el ámbito de las Unidades de Cuidados Intensivos: kinesiólogos, médicos, enfermeros y terapistas respiratorios de América del Sur, América Central, América del Norte, España, Australia y otros, realizados en el periodo de octubre y noviembre del año 2022 obteniéndose los siguientes resultados:
Región/país en dónde realiza su profesión sanitaria: se observa que hubo una mayor prevalencia de profesionales de la salud de la región del América del Sur (48.8%) correspondientes a 20 profesionales. Entre ellos, 21.9 % (9 profesionales) procedieron del Paraguay. La segunda mayor prevalencia es América Central con 14,6% (6 profesionales). (Figura 1).
Cincuenta y seis por ciento (23 profesionales) de los profesionales encuestados correspondieron a kinesiólogos, 29.3% (12 personas) correspondieron a terapistas respiratorios. (Figura 2).
Trece profesionales e la Salud (31.7%) reportaron tener más de 10 años de experiencia laboral en UTI y 29.3% (12 personas) entre 2 a 5 años de experiencia laboral. (Figura 3) de cuales el 48.7% (20 profesionales) refirió tener desempeño exclusivo en el sector público y 29.2% (12 profesionales) indicaron desempeñarse en escenarios mixtos: públicos y privados.
En cuanto a los resultados del conocimiento/ desempeño en CRE: la utilización de las técnicas específicas de tos asistida mecánica (TAM) y apilamiento de aire, asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI), el 34% (14 personas) de los profesionales reportaron la utilización regular de TAM (ver Figura 4); el 22% (9 personas) de los profesionales reportaron la utilización regular de apilamiento de aire (Figura 5); 31% de los profesionales (13 profesionales) reportaron la utilización regular de AVNI. Veintitrés profesionales (56.1%) reportaron conocer la diferencia entre VNI y SVN, 14 profesionales (34%) refirieron tener formación en TRE en ENMs y salvo 2 encuestados, el resto se encontraba disponible para recibir información vinculada al tema.
Frecuencia de tratamiento de pacientes con ENM: Con esta pregunta se observó que la mayoría había tratado a pacientes con Enfermedades Neuromusculares en el ambiente de Cuidados Intensivos.
Conocimiento del Asistente Mecánico de la Tos y frecuencia de uso: Con esta pregunta se encontró que el gran porcentaje el 95.1% de los profesionales de la salud cuestionados tenía conocimiento previo del asistente mecánico de la tos. Aunque la mayoría de los que sí lo conocían lo usaban muy pocas veces o no lo usaban.
Conocimiento de la técnica de apilamiento de aire (air-stacking) y frecuencia de utilización: con esta pregunta se observó, similar a la técnica previa, que el grupo mayor (63.4%) de profesionales de la salud conocían de la técnica de apilamiento de aire. Similarmente, la usaban solo algunas veces o no en absoluto (Figura 5).
Frecuencia de utilización de AVNI: El gráfico de porcentajes de utilización de la Asistencia Mecánica No Invasiva demuestra una prevalencia mayor de utilización, en dónde se observa que la mayoría ha utilizado alguna vez y varios habitualmente (Figura 6).
Conocimiento de diferencia entre VNI y SVNI: Según las respuestas de los profesionales de la salud se observó que más del 50% conocieron que la Ventilación No Invasiva y el Soporte Ventilatorio No Invasivo no eran lo mismo.
Formación especializada: Se encontró que solo el 34.1% de los profesionales de la salud había realizado una formación en terapia respiratoria específica para pacientes con Enfermedades Neuromusculares.
Interés de recibir artículos del tema: Aparte de 2 profesionales, todos estaban dispuestos a recibir artículos con el tema de la monografía
DISCUSION
Este estudio fue realizado con el fin de determinar el conocimiento del personal de salud involucrado en la terapia respiratoria especializada para pacientes con ENM e identificar la frecuencia de utilización de la misma. Los principales hallazgos del grupo valorado, compuesto mayormente de kinesiólogos y terapistas respiratorios, fueron la presencia de conocimiento de las diferentes técnicas de terapia respiratoria, pero acompañada por una falta de aplicación regular de ellas en más de 2/3 de los encuestados, pese a que un tercio de ellos reporta formación en CRE en ENMs y la mayoría reporta más de 2 años de experiencia laboral en UTI.
Dado que los pacientes con enfermedades neuromusculares tienen un alto riesgo de padecer complicaciones respiratorias durante el transcurso de su enfermedad, es de vital importancia la evaluación y diagnóstico precoz del déficit tusígeno y ventilatorio, estableciendo un tratamiento óptimo desde el inicio de la enfermedad, como también es fundamental la realización de las técnicas recomendadas dentro de los CRE, como son el apilamiento de aire u otras estrategias pasivas de reclutamiento de volúmenes pulmonares, la asistencia manual y mecánica de la tos y el Soporte Ventilatorio No Invasivo. Todas estas estrategias reportan, al ser estandarizadas regularmente, mejorar la supervivencia, la calidad de sueño y de vida de los pacientes con ENMs, independiente de la severidad de su estatus funcional 5,17,20.
Según los profesionales encuestados, una de las razones para la no utilización de las técnicas de SVN y del asistente mecánico de la tos es la dificultad de adquisición y financiación de los equipos necesarios. Respecto al equipamiento, estudios multicéntricos son coincidentes en señalar que el equipamiento para SVN, rutinariamente está disponible en países con economías más robustas como son los centros europeos y norteamericanos, en los cuales están disponibles ventiladores de soporte vital para su uso en domicilio (SVN con modos a de presión y volumen control con baterías internas, válvulas exhalatorias externas que permiten la entrega de PEEP = 0, y estrategias de SVN con piezas bucales, para favorecer también el apilamiento de aire y facilitar la tos). Mientras que esta clase de equipamiento eran costosos para los centros de América Central y América del Sur. Por ende, se optaban por dispositivos generadores de flujo con programación en bi-nivel, por ser más accesibles para uso domiciliario e incluso hospitalario. Lo último no sería una limitante para la entrega de SVN, aun cuando no permitan el apilamiento de aire, utilizando entornos de programación completa que permitan la apropiada ventilación, con presiones inspiratorias (IPAP) entre los 20-25 cmH2O y el EPAP mínimo posible con diferenciales de presión altos (> 15 cm, High Span).
Otro aspecto, que refiere el artículo, es que los asistentes mecánicos de la tos estándares son en general difíciles de conseguir, lo que llevó a la aparición de dispositivos locales y baratos sin presiones reguladas, o la sola utilización de asistencia manual de la tos con dispositivos de bolsas de reanimación con válvulas unidireccionales para facilitar o permitir, indistintamente el reclutamiento de volúmenes pulmonares activos y pasivos (“set de Ambu bag”). Pero la realidad es que la mayoría de los pacientes de bajos recursos en países de economías en vías en de desarrollo o economías intermedias, terminan siendo dependientes de ventilación mecánica continua y prolongada por traqueotomía (VMTc) y expuestos a la mortalidad precoz debido a las complicaciones que conlleva esa dependencia 2,4,7,9,13.
Consecuente a la progresión de su enfermedad llegan a desarrollar insuficiencias respiratorias agudas a causa de la falla ventilatoria y mal manejo de secreciones. Al implementarse estrategias convencionales de cuidados respiratorios, estos pacientes pasan a la asistencia mecánica invasiva orotraqueal (tubos endotraqueales) y al fallar las pruebas de respiraciones espontáneas a repetición, serán sometidos a una traqueostomía para VMTC.
Mientras tanto, en otros países más desarrollados del mundo se emplean en forma significativa la VNI nasal, inicialmente de soporte nocturno hasta que progrese a dependencia continua con SVN. En estos pacientes es el asistente mecánico de la tos, el que significativamente logra reducir la tasa de morbilidad y mortalidad de los pacientes con ENMs. 1,4,13-15,18.
Un factor, no precisado en este trabajo, se relaciona con la realidad del personal sanitario y las deficiencias que pudiesen existir en equipamiento en instituciones de salud fundamentalmente públicas con recursos limitados.
Otro aspecto muy significativo, que pudiese explicar la baja utilización de los CRE en ENMs se vincula no con la ausencia de equipamientos, sino con la falta de estrategias sistemáticas. Realidad que se ha reportado incluso en países e instituciones robustas financieramente.
Aunque los artículos de John Bach y asociados dan una explicación posible del uso disminuido del tratamiento Gold estándar, no justifica el desuso de la técnica de apilamiento de aire (air-stacking) y la sencilla asociación con facilitadores manuales como es la tos asistida con “Ambu Bag”, que no necesita de herramientas fuera de alcance de cualquier Unidad de Cuidados Intensivos y profesionales disponibles para su implementación 8,10,16,19. Es así como se podría también hipotizar que el conocimiento, pero desuso de las técnicas respiratorias de CRE por los kinesiólogos y terapistas respiratorios es por un sesgo en los paradigmas tradicionales de desempeño invasivas como es la terapia ventilatoria invasiva, la aspiración transtraqueal o través de interfaces invasivas y la traqueotomía para establecer VMTc, si no es posible el destete del respirador con los protocolos estándares de extubación.
Las debilidades de este estudio, deben considerar una muestra pequeña del universo de destinatarios de la encuesta. La metodología a través de una encuesta, que podría haber tenido un sesgo sobre información incompleta, como el no haber consultado respecto a estrategias de facilitación de la tos con asistencia manual y protocolos de extubación específicos par extubar/decanular a pacientes con ENM a SVNI nocturno o transicionar a SVNI.
CONCLUSION
En este grupo de encuestados, pese a existir una alta proporción de profesionales con conocimiento y formación en CRE (Apilamiento de aire, asistencia mecánica de la tos y Soporte Ventilatorio No Invasivo) para el manejo de pacientes con ENMs en UTI, existe un grupo importante que no los aplica rutinariamente, la justificación esgrimida es principalmente por la dificultad de adquisición y financiación de los equipos necesarios. Se requieren mayores estudios, para identificar otros factores contribuyentes, como pueden ser déficit en la formación continua de los profesionales de la salud.
Contribución de los autores:
Los autores han contribuido en la realización de este artículo y son autores intelectuales del mismo.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de interés.
Financiación: No existen.
