El trabajo como determinante de la salud

El principio, origen y hoja de ruta de la Salud Ocupacional es el desarrollo de la promoción, prevención del mantenimiento más alto grado de bienestar, salud y seguridad en el trabajo. Esto involucra crear y establecer los escenarios convenientes para evitar que se originen los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales. La relación y el estudio del proceso trabajo y salud no es una inquietud reciente. Desde el siglo pasado, han cambiado las condiciones de vida y de salud de los y las trabajadoras, gran parte generados por la Revolución Industrial, varios eruditos enfocados en los trabajadores investigaron y evaluaron el impacto del trabajo sobre la salud de los mismos¹².

En la antigüedad ya Plinio el viejo, Hipócrates, Heródoto, describieron patologías más frecuentes entre diferentes tipos de trabajadores como agricultores, obreros de la construcción, curtidores, panaderos, mineros, etc. En la época media e inicios del renacimiento, aparecen los escritos de Ulrich Ellembag sobre algunas Enfermedades Profesionales; el de Agrícola, el de Paracelso hacia el 1500, que publico la monografía de las Enfermedades de los mineros, fundidores y metalurgistas. Sin embargo, la mayor aportación de esta época se debe a Bernardino Ramazzini quien público en el año 1700 un verdadero tratado sobre Enfermedades del Trabajo, denominado “De Morbis Artificium Diatriba”, en el cual examino más de 50 ocupaciones, los puestos de trabajo, las condiciones de trabajo y sus enfermedades. Ramazzini establece de este modo las bases para el nacimiento y creación de la Medicina del Trabajo mediante dos significativas aportaciones: la incorporación de los antecedentes laborales en la historia médica y el estudio del ambiente higiénico de trabajo con la finalidad de asentar la relación de este con la causa nosológica identificada e instituir medidas preventivas¹³.

La Revolución industrial, señalado por el historiador Eric Hobsbawm, ha sido la “transformación más fundamental experimentada por la vida humana en la historia del mundo”. En efecto, entre las características más destacadas del capitalismo industrial del siglo XIX y, sobre todo, del capitalismo monopolista del siglo XX destacan su acelerado crecimiento económico, el rapidísimo desarrollo tecnológico, y el cada vez más desenfrenado nivel global de consumo¹⁴.

La demanda de los trabajadores a nivel mundial fue catalizada gracias a las profundas transformaciones de la “revolución industrial” y la Primera Guerra Mundial, por lo que, en 1919, con el “Tratado de Versalles” se fundaron las bases para el surgimiento la “Organización Internacional del Trabajo”, que desde el principio ha objetivado entre sus objetivos la mejora de las condiciones de trabajo, empleo y protección social de los trabajadores entre las que se cuenta las de salud. También en ese mismo año, fue reconocida como especialidad médica la Medicina del Trabajo en el “Congreso Internacional sobre Accidentes y Enfermedades Profesionales llevado a cabo en Lyon”¹⁵.

En 1950 el comité mixto OIT/OMS reconoció internacionalmente a la medicina del trabajo como una especialidad de la salud pública, ubicada dentro del campo de la sociomedicina, y preciso los objetivos, que se orientan a “Promover y conservar el más alto grado de bienestar físico, mental y social de los trabajadores en todas sus ocupaciones; prevenir las desviaciones a su salud causadas por las condiciones de trabajo; proteger a los trabajadores de los riesgos que pueden resultar adversos para su salud, colocar y conservar al trabajador en un ambiente adaptado a sus condiciones fisiológicas, y en resumen, adaptar el trabajo al hombre, y cada hombre a su trabajo”¹⁶.

Desde ese entonces la Medicina del Trabajo ha ido creciendo exponencialmente, incorporando diferentes disciplinas, además de incorporarse la Salud Ocupacional a las diferentes políticas nacionales y más recientemente la Salud del Trabajador^17,18 que en diversos países lo han adoptado como Programas y como Políticas Públicas como “A Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora- PNST” del gobierno del Brasil por medio de la Portaria GM/MS n° 1.823/ 2012¹⁹.

El paradigma en Salud del Trabajador a diferencia de la Salud Ocupacional contextualiza en forma holística la salud de los y las trabajadoras, toma en cuenta el contexto social y económico y las 24 horas de la vida de un trabajador/a, por lo cual es mucho más desafiante con una visión más integral.

También ha sido objeto de cambios las formas o maneras de abordar la salud o la enfermedad de los trabajadores, la primera, que vislumbraba que los problemas de la salud de los trabajadores se vinculaban en la forma como los trabajadores eran insertos en el proceso productivo; y la otra que centraba su acción en dos líneas: la primera con enfoque taxativamente medico curativista, y la segunda, que reconocía en el medio ambiente de trabajo riesgos específicos, causantes de enfermedades, esencialmente los designados factores de riesgos químicos y físicos¹⁶.

Con la comprensión de los “Determinantes Sociales en Salud” con un enfoque amplio, integral, colectivo y de equidad en salud, entender los fenómenos del proceso Salud - Enfermedad es esencial para poder cambiarlos; la salud del trabajador/a es afectado por el empleo, la calidad del ambiente de trabajo, la seguridad física, mental y social en la actividad laboral, incluso la capacidad de control sobre las demandas y presiones de trabajo son importantes determinantes de la salud. Tomando las palabras del Profesor Joan Benach²⁰ “el binomio salud-enfermedad está relacionado con un concadenado de causas enormemente complejo que no se puede simplificar en factores de riesgo ni en causas biológicas o conductuales simplistas, sino que se generan por un entramado de factores estructurales históricos, como son los factores políticos, ecológicos e histórico sociales. Si se quiere, se puede decir así: dónde vivimos, cómo producimos, en qué medioambiente estamos insertos, quien tiene socialmente poder, estos y otros factores marcan por una vía u otra los procesos y mecanismos fundamentales”.

El trabajo constituye la primera fuente de ingresos, sin los cuales es imposible, en la sociedad actual, desarrollarse como persona. Un trabajo fijo y estable que cumpla con las condiciones de equidad y justicia social proporciona estabilidad a la persona y la posibilidad de elaborar proyectos de vida en todos los aspectos, personales, familiares y comunitarios. El sistema sanitario es otro de los factores que determinan la salud ya que puede prevenir la enfermedad y curarla, promover la salud, proporcionar la asistencia sanitaria adecuada a enfermedades, accidentes, catástrofes, posibilitar el acceso gratuito o pagado a los servicios sanitarios, los medicamentos, las infraestructuras. El sistema legislativo de un país también puede condicionar la salud, por ejemplo, la legislación en materia de seguridad, higiene, salud ambiental, laboral, drogas. Otro determinante es el acceso a oportunidades educacionales equitativas, la calidad de la enseñanza recibida y la oportunidad de situar en práctica las habilidades aprehendidas son también factores de gran trascendencia sobre las condiciones de calidad de vida y el estado de salud de la fuerza laboral.

Varias investigaciones muestran el efecto de los determinantes sociales y de las desigualdades, en Gran Bretaña, el país donde se ha realizado el mayor número de estudios, las clases sociales más privilegiadas (los profesionales y directivos) tienen siete años más de esperanza de vida al nacer que las clases más desaventajadas (los trabajadores manuales)²¹. El impacto de las desigualdades en los determinantes sociales en salud pública es enorme²².

La forma como se desarrolla la Salud Ocupacional en los diferentes países es muy variada, con un soporte legal que es el que determina las diferentes actuaciones en las empresas y puestos de trabajo, algunos con largas trayectorias de diferentes modelos y cambios en los mismos, intentando mejorar el acceso y la salud de los trabajadores y trabajadoras.

Un paseo por las legislaciones

La Salud Ocupacional en Paraguay ha tenido importantes cambios en los últimos años, de una incipiente cierta “Medicina del Trabajo” con legislaciones especificas desde el año 1992, aunque ya en el año 1950 con la modificación de la Carta Orgánica del Instituto de Previsión Social el Decreto Ley Nº 1.860/50 (establecida por la Ley 375/56) establece el alcance del Seguro Social con “ARTÍCULO 1°. El Seguro Social cubrirá de acuerdo con los términos de la presente Ley los Riesgos de Enfermedad No Profesional, Maternidad, Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales, Invalidez, Vejez y Muerte de los trabajadores asalariados de la República”, en el artículo 40º de la misma ley define los riesgos profesionales como: “Artículo 40°. - Concepto De Riesgos Profesionales. Para los efectos de esta ley, se considerarán: a) Riesgos profesionales, los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales a que están expuestos los trabajadores a causa de las labores que ejecutan por cuenta ajena. b) Accidente de trabajo, toda lesión orgánica que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute para su patrón y durante el tiempo que lo realice o debiera realizarlo. Dicha lesión ha de ser producida por la acción repentina o violenta de una causa exterior. c) Enfermedad profesional, todo estado patológico que sobreviene por una causa repetida por largo tiempo, como consecuencia de la clase de trabajo que desempeña el trabajador o del medio en que ejerce sus labores y que provoca en el organismo una lesión o perturbación funcional, permanente o transitoria, pudiendo ser originada esta enfermedad profesional por agentes físicos, químicos, o biológicos”²³.

Como puede observarse el espíritu de la “Seguridad Social” y del organismo que lo administra, el “Instituto de Previsión Social”, fue la “cobertura de los trabajadores asalariados” de Paraguay en especial de los riesgos profesionales. Aunque esto no se ha plasmado en la práctica en los trabajadores asegurados al IPS. La carta orgánica del IPS contempla un seguro optativo para el trabajador independiente en riesgos de accidente, enfermedad y maternidad aun sin reglamentar.

La Constitución Nacional de 1992 promueve y protege la salud como un derecho fundamental de las personas, también en uno de sus artículos regula sobre la creación del Sistema Nacional de Salud que ejecute acciones integradas, en el capítulo VIII se plasma que “Todos los habitantes de la República tienen derecho a un trabajo lícito, libremente escogido y a realizarse en condiciones dignas y justas” , y en el Artículo 95 - dispone “la creación de la Seguridad Social para el trabajador dependiente y su familia y se extenderá a todos los sectores de la población”²⁴.

El Código del Trabajo (Ley 213/93) en el capítulo “DE LA SEGURIDAD SOCIAL”²⁵ “Artículo 382. - El Estado con aportes y contribuciones propios y de empleadores y trabajadores, amparará, por medio de un sistema de seguros sociales, a los trabajadores contra los riesgos de carácter general, y especialmente los derivados del trabajo”

Desde el 1992 se cuenta con el Decreto 14.390/92 “Reglamento de Seguridad, Higiene y Medicina del Trabajo”, que regula varios aspectos de la Prevención de Riesgos Laborales, entre ellos la Salud Ocupacional, a partir del Capítulo XIII regula la “Organización de la Salud Ocupacional en los lugares de trabajo” donde especifica que todo lugar de trabajo debe contar con un Programa de Salud Ocupacional donde debe estar plasmado todas las acciones y actividades que realizara el empleador para prevenir los daños y lesiones a los trabajadores en sus puestos de trabajo, dentro del cual se efectuarán actividades destinadas a prevenir los accidentes y las enfermedades relacionadas con el trabajo, posteriormente establece diversos recursos preventivos, entre ellos la obligatoriedad de los “Servicios Internos de Seguridad, Higiene y Medicina del Trabajo”, son obligatorios para las empresas que cuentan con 150 y más trabajadores, y en aquellas de menos de 150 deben solicitar Servicios Externos Especializados de Medicina del Trabajo²⁶, que tendrán las mismas funciones de los Servicios Externos. Enfocándonos en las funciones de los Servicios de “Medicina del Trabajo” cuya “finalidad preservar la salud, buscando la valorización del trabajador a través de la promoción de su bienestar físico, mental y social”, tiene varias competencias como ser la elaboración y ejecución de planes de protección de la salud de los trabajadores; realizar los “exámenes médicos obligatorios, de admisión y periódicos: dedicar atención especial a los trabajadores expuestos a contaminantes, a las mujeres y a los hombres; efectuar análisis y estadísticas de las lesiones por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, estableciendo medidas para la prevención de los mismos y la atención médica adecuada de los afectados”. buscando ofrecer conocimientos que ayuden a la “prevención de accidentes y enfermedades profesionales; estudiar las causas del ausentismo”; “promover medidas profilácticas, como vacunación y otras; planificar y ejecutar programas de educación sanitaria de los trabajadores”, “confeccionar y mantener actualizado un legajo médico u de cada trabajador, según modelo del “Ministerio de Salud Pública”; además proporciona las horas-médico por día que deben de cumplir de acuerdo al número de trabajadores, de acuerdo a la Tabla 1. A partir de 901 trabajadores agregará una hora-médico por cada 400 más. También específica el reglamento que los Servicios externos (menos de 150 trabajadores) tendrá las mismas funciones que el interno, y deben de estar registradas en el Ministerio de Empleo, Trabajo y Seguridad Social (MTESS).

Tabla 1. Relación Cantidad de horas médicos/Cantidad de trabajadores 

Fuente: Reglamento General Técnico. Decreto 14390/92

Otra figura preventiva en los “lugares de trabajo” son las “Comisiones Internas de Prevención de Accidentes” (CIPA), el CIPA es una Comisión bipartita formada mitad por representantes de los empleadores y la otra mitad por representantes de los trabajadores, la función principal de la CIPA es la prevención de accidentes de trabajo. La CIPA es obligatoria en aquellas empresas e instituciones a partir de 100 trabajadores. Según datos de la Dirección de Salud y Seguridad Ocupacional del año 2016 se encuentran registradas 23 CIPA, de acuerdo a los registros de empresas en el Ministerio del Trabajo, Empleo y Seguridad Social, deben de contar con CIPAS 353 empresas, existiendo una brecha de 330 empresas sin CIPAS. El reglamento también regula los exámenes en salud tanto admisionales como periódicos que deben de realizarse los trabajadores y trabajadoras (semestral o anual depende del riesgo). Una de las lagunas del reglamento no aclara o especifica desde que cantidad de trabajadores deben contar con Servicios de Medicina del Trabajo Externos, se entiende que todos deben de contar con un Programa de Salud Ocupacional y por tanto contratar un Servicio Externo para las actividades plasmadas en el Programa.

Desde 1993, se cuenta con el actual Código del Trabajo Ley 213/93 con una actualización la Ley 496/95, esta Ley a partir del “TITULO V. DE LA SEGURIDAD, HIGIENE Y COMODIDAD EN EL TRABAJO” regula lo referente a Salud Ocupacional, inicia con el “Art. 272. El trabajador, en la prestación de sus servicios profesionales, tendrá derecho a una protección eficaz en materia de salud, seguridad e higiene en el trabajo” y los demás 10 artículos que le siguen se refieren a las “obligaciones del empleador”, los derechos y las obligaciones del trabajador, haciendo resaltar que el empleador tiene la responsabilidad por el cuidado y la prevención de daños a la salud de los trabajadores dentro de los lugares de trabajo, además hace hincapié que uno de los pilares es la formación e información del trabajador/a en los riesgos laborales, el Ministerio de Trabajo Empleo y Seguridad Social (MTESS) es el organismo competente en todas estas materias a través de la Dirección de Salud y Seguridad Ocupacional.

El Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS) quien es el organismo científico técnico normador tiene la competencia a través del Código Sanitario y la Dirección General de Salud Ambiental es la encargada de la Evaluación de “Riesgos Ocupacionales” de todos los puestos de trabajo. El MTESS y el MSPBS trabajan coordina mente en la Salud Ocupacional del Paraguay, las competencias están en el artículo 198º del Código del Trabajo y en el Reglamento General Técnico Decreto 14.390/92.

Cobertura en riesgos profesionales

Cuando se habla de la cobertura en riesgos profesionales, es importante hacer un viaje en el tiempo, para saber de donde surgieron, y sobre todo porque son necesarias. El concepto de Trabajo ha sido cambiando y transformándose adquiriendo relevancia desde la revolución industrial²⁷. En la antigüedad el trabajo tenía un concepto de “castigo bíblico”; la palabra «trabajo» deriva del latín “tripalium”, llamada así a una “herramienta parecida a un cepo con tres puntas o pies utilizada inicialmente para sujetar caballos o bueyes y así poder herrarlos”. También era utilizado como instrumento de tortura para esclavos y/o reos. Entonces “tripaliare” significa tortura, atormentar, causar dolor^28,29.

Los griegos de la Época de Oro pensaban que el ocio recreativo por sí solo era digno del hombre libre. “La esclavitud era considerada por las civilizaciones más diversas como la forma natural y más adecuada de relación laboral”, los esclavos, obreros, artesanos y campesinos trabajan. Desde mediados del siglo XIX, vinculado al desarrollo de la democracia y del sindicalismo, la esclavitud deja de ser la forma predominante de trabajo, para ser reemplazada por el trabajo asalariado. Con ello surge una evaluación social positiva del trabajo, por primera vez en la historia de la Civilización³⁰.

Se tienen registros sobre los inicios de compensación que recibían los trabajadores por accidentes de trabajo, como el Código de Hamurabi sobre las compensaciones a los trabajadores 1750 A.C, “se proporcionaba un conjunto de recompensas para los trabajadores que perdieran alguna parte de su cuerpo”. En Italia (645 DC) fueron emitidos “Los Edictos de Rotary”, para los obreros de la construcción si tenían accidentes de trabajo, siendo las primeras normas legislativas para la protección ocupacional. Cuando el feudalismo se convirtió en la principal estructura de gobierno, los esquemas de compensación comenzaron a cambiar; durante esta época se encuentra que los “señores feudales honorables se caracterizaban por cuidar las heridas de sus siervos”³¹.

En la “Edad Media y el Renacimiento”, con el desarrollo del derecho inglés principia un marco legal que se prolonga hasta principios de la Revolución Industrial en Europa y América. Bajo estas normas las compensaciones a los trabajadores eran bastantes limitadas y los trabajadores luego de un largo proceso, “tenían que demostrar” que el “accidente o enfermedad” no eran por su culpa y/o negligencia. Se establecieron contratos llamados “right to die” (derecho a morir), “donde los trabajadores, firmaban un contrato en el que se establecía que ellos eran conscientes del riesgo que su trabajo implicaba, por lo que los daños que de éste se pudieran generar eran su responsabilidad”. En Inglaterra (English Friendly Society) y Alemania (“Krankenkassen”) las organizaciones privadas ofrecían seguros de invalidez para los trabajadores más ricos³¹.

En la Revolución Industrial la mano de obra aumenta y se incorporan más trabajadores a las empresas, el uso de máquinas e instrumentos mucho más peligrosos hacen que los accidentes sean más comunes. Es durante este tiempo que los accidentes de trabajo se convierten en una preocupación formal y los sistemas para la seguridad de los trabajadores comienzan a organizarse. Bernardino Ramazzini escribe y publica el primer libro sobre enfermedades profesionales que existían hasta la fecha, y se constituye como el “padre de la Salud Ocupacional”.

A Fines del siglo XIX, en Alemania, los movimientos socialistas y marxistas fueron muy diligentes, y la “protección de los trabajadores estaba en la agenda política”. Alemania se convirtió en el primer país del mundo en “adoptar un programa de seguro social para la vejez”, elaborado por Otto Von Bismarck (el Canciller de hierro). Inicio con la “Ley de Responsabilidad de los Empleadores” en 1871, cuyo alcance era para los trabajadores de minas, fábricas y ferrocarriles. En 1884, impulsa el “seguro de accidentes de trabajo”. El “Sistema Bismarckiano” es del tipo de un “sistema contributivo obligatorio”, donde las contribuciones los hacen los empleadores y trabajadores acorde al salario; esto cubre los gastos de salud y provee de unos haberes mínimos cuando la persona no puede trabajar por alguna razón. En este periodo también aparece el concepto de “Justicia Social” primeramente acuñado por el sacerdote jesuita italiano Luigi Taparelli³², posteriormente es adoptado fue adoptado por la socialdemocracia, principalmente en Inglaterra, Francia y Argentina.

Posterior a la Primera Guerra Mundial, en 1919, se crea la OIT, que incorpora la noción de “Justicia Social” a su Constitución, en la primera fase, como fundamento indispensable de la “paz universal”; los “sistemas de seguros sociales” se comienzan a desarrollar en varias regiones, y la “protección social se incluye en los programas de las organizaciones internacionales”. En 1940 el Ministro de Trabajo de Reino Unido solicito al economista inglés William Henry Beveridge revisar los esquemas de seguridad social del país y dar sus recomendaciones. El reporte de “Social Insurance and Allied Services” fue publicado en diciembre de 1942 y allí se propone que el sistema fuera financiado por el presupuesto estatal y que incluyera toda la población³³.

En los modelos de Bismarck y Beveridge posteriormente los países se basaron para cimentar los “sistemas de seguridad social” y de “seguro de accidentes y enfermedades profesionales”.

Mientras muchos países de América Latina impulsaban la creación de los Seguros Sociales (Argentina en 1905, Chile en 1925, Perú en 1936, Brasil en 1933) en Paraguay empieza en 1943 con la creación del Instituto de Previsión Social con el propósito de proteger la salud de los trabajadores asalariados de nuestro país. En 1950 se modifica su carta orgánica, y partir de este momento se van agregando decretos, resoluciones, nuevas leyes (Ley 98/1992) que van modificando los diferentes sectores cubiertos, las prestaciones y también los sistemas de pensiones.

Riesgos ocupacionales en los lugares de trabajo

Cada tarea, cada puesto de trabajo es diferente, expuesto a una variada gama de riesgos ocupacionales (físicos, químicos, biológicos, de seguridad, ergonómicos). Ya en las descripciones y relatos de Hipócrates, Agrícola, Paracelso, Ramazzini hasta los estudios actuales encontraban ciertos puestos de trabajo, riesgos y condiciones de vulnerabilidad y de desigualdades a mayores casos de enfermedades y de accidentes de trabajo, cuanto mayor es la vulnerabilidad, las condiciones del puesto, el estado físico con mayor probabilidad de enfermar. Sin una adecuada gestión de la salud ocupacional, en forma holística que incluya desde la promoción, prevención, acceso a servicios, control de los riesgos laborales, participación de los trabajadores, no será posible alcanzar los objetivos de la Salud Ocupacional.

Las empresas e instituciones, los organismos del Estado obligatoriamente de acuerdo a la legislación deben de mejorar y mantener la seguridad y la salud de sus trabajadores utilizando la prevención de riesgos laborales como herramienta, impidiendo que de esta manera que se originen tanto accidentes laborales como enfermedades profesionales que puedan afectar a la calidad de vida y la salud de los trabajadores y trabajadoras.

En materia de prevención de riesgos laborales, la hoja de ruta inicial es la evaluación de riesgos, que consta de la identificación de el/los Peligros, definido “como cualquier fuente, situación o acto con un potencial de daño en términos de lesiones personales o la mala salud, o una combinación de estos”³⁴. Este término se usa para “describir algo presente en el lugar de trabajo que tiene el potencial de causar una lesión a los trabajadores, ya sea un accidente de trabajo o una enfermedad profesional”. Una vez identificado el peligro, se evalúa el riesgo, definido como “la combinación de la probabilidad de que ocurra un evento o una exposición peligrosa y la severidad de la lesión o enfermedad que puede ser causada por el evento o exposición”³⁵.

La “Evaluación de riesgos es el proceso para identificar los peligros derivados de las condiciones de trabajo”. Es una evaluación sistemática de todos los aspectos de las condiciones y medio ambiente de trabajo para “identificar lo que pueda causar lesiones o daños”, “eliminar los peligros que puedan ser suprimidos”, “evaluar los riesgos que no se puedan eliminar inmediatamente”, “planificar la adopción de medidas correctoras”³⁶. En la Tabla 2 se observan la clasificación de riesgos laborales³⁷.

Tabla 2. Riesgos Ocupacionales 

Fuente: Elaboración propia

Salud ocupacional y cobertura en riesgos profesionales en el sector privado en Paraguay

En Paraguay solamente aquellos trabajadores asalariados dependientes de un empleador tiene cobertura en Riesgos Profesionales, abarcando a los trabajadores cotizantes de la seguridad social, aunque esto no implica que tengas acceso a Servicios de Salud Ocupacional en las empresas, ya que esto dependerá del número de trabajadores de acuerdo el Reglamento General Técnico, pero si todo lugar de trabajo debería de contar con un Programa de Salud Ocupacional donde estén especificadas las actividades de prevención de riesgos y de vigilancia en salud del trabajador.

De acuerdo con la EPH 1.457.944 (21,05%) habitantes del Paraguay tiene acceso al Instituto de Previsión Social, es decir cuentan con cobertura en Salud por medio de la Seguridad Social (Tabla 3). El 70,8% (4.903.678) no tienen acceso a la Seguridad Social y utilizan los Servicios del Ministerio de Salud Pública, sin tener cobertura en riesgos ocupacionales.

Tabla 3. Acceso a Salud en Paraguay. EPH 2015 

*Incluye: Seguro individual, laboral, familiar, militar y policial

Fuente: Elaboración propia. Datos de la EPH 2015

El 21.05% de asegurados del IPS incluyen todos los tipos de regímenes además de los beneficiarios (familiares), la cobertura en riesgos profesionales es solo para los cotizantes del régimen general, es decir para los trabajadores y trabajadoras que aportan al IPS, no a sus familias, la media de trabajadores asalariados dependientes de un empleador aportantes al IPS en el régimen general fue de 516.121 trabajadores fluctuando en el año 2015 entre 505.525 y 528.799 (38). (Tabla 4). Como puede verse esta cifra corresponde al 15,6% de la Población ocupada (PO: 3.306.124) y al 14,7% de la Población Económicamente activa (PEA: 3.492.514). Analizando por Categoría Ocupacional de 1.248.732 empleado/obrero privado, solo 516.121 (41,3%) tienen cobertura de IPS y por tanto cobertura en riesgos profesionales (Figura 3).

Tabla 4. Población protegida por el IPS. Año 2015 

Fuente: IPS. Anuario Estadístico Institucional. Año 2015.

*Régimen Especial: Ascendente, continuidad en el beneficio, amas de casa, cotizante público, domestico independiente, fiscalía, Jubilado, Magisterio Oficial, Pensión a derecho habientes, Seguro doméstico, trabajador independiente, Magisterio jubilado, Excombatiente y herederos.

Figura 3. Población cubierta por el IPS comparando con las diferentes categorías poblacionales. 

La cobertura de Seguridad es una de las más bajas de la región de América latina y el Caribe, menos del 20% de la fuerza laboral paraguaya contribuye a la Seguridad Social (39) (Figura 4).

Figura 4. Cotizantes o afiliados como porcentaje del total de trabajadores (edades 15 y 64 años), alrededor de 2010. 

La cobertura en riesgos profesionales no implica necesariamente que los trabajadores tengan acceso a Servicios de Salud Ocupacional, aunque se encuentran cubiertos los riesgos profesionales y esto implica una garantía de los derechos laborales y sociales. Es importante recalcar que para el acceso a este beneficio el trabajador/a no necesita de tiempos de carencias.

En cuanto a los tiempos de reposo del trabajador/trabajadora, si es por riesgo profesional, las semanas de reposo pueden ir hasta 52 semanas (364 días), a diferencia de si la enfermedad que obliga al reposo no fuera ocupacional (enfermedad común) el periodo va hasta 26 semanas. En ambos casos si el trabajador/trabajadora debiera tener más días de reposo, debe ir a Junta Médica.

Un estudio sobre accidentabilidad laboral de los asegurados del IPS con datos de años 2010 a 2012, muestra datos más de 2.250 accidentes laborales registrados, siendo mayoritario en la categoría ocupacional los empleados (55,9%), repartidor (7,5%) y jornalero (4,9%). La causa más frecuente fue contacto con equipos y objetos 1151 (51,2%), seguido de Caídas en 516 (23%) y accidente de transporte en 404 (18%). El sector económico más afectado es el terciario sector Comercios (29%). Hay un importante subregistro de la accidentabilidad y mucho menos desarrollado la de Enfermedades Profesionales⁴⁰. Siguiendo los delineamientos del Trabajo decente, la población trabajadora cubierta por el IPS tiene un sistema de protección social con cobertura en riesgos profesionales.

Salud ocupacional y cobertura en riesgos profesionales en el sector de funcionarios públicos en Paraguay

El sector de funcionarios públicos en Paraguay de acuerdo con la distribución de la población comprende a 362.681 (10,97%) trabajadores, funcionarios o “Servidores Públicos”. Siendo 9,02% (174.987) varones y 13,75% (187.843) mujeres. En la zona urbana se distribuyen el 13,9% y en la zona rural el 6,42%.

El régimen de cobertura de riesgos profesionales en este sector no existe, a pesar de estar escrita en la Constitución Nacional, en el Código del Trabajo, y en el artículo 103 de la ley 1626 (Ley de la Función Pública) del año 2000⁴¹. “Artículo 103.- La ley establecerá el régimen del seguro social de los funcionarios públicos con los beneficios y prestaciones que contemplarán, entre otros, los riesgos de maternidad, accidentes, enfermedades laborales y no laborales, invalidez, vejez y muerte; el de jubilaciones y el de pensiones”. Por tanto, si un “Servidor Público” sufre un accidente de trabajo o una enfermedad profesional no existe un servicio que provea de las prestaciones para riesgos profesionales (Accidentes de Trabajo, Enfermedades Profesionales, Prestaciones económicas, Prestaciones en especie, Reparación del daño, Pensión/Jubilación por Incapacidad laboral), sin protección frente a estos eventos.

La Ley 1626 contempla los reposos por enfermedad hasta 90 días sin distinción de tipo ni causa, en este punto son necesarias dos ajustes: Desarrollar el Sistema de Riesgos Profesionales para los “Servidores Públicos” y desarrollar el Sistema de Gestión de Incapacidad Temporal y/o Permanente para este sector de la población.

Desde hace 10 años empezó a desarrollarse, a sensibilizar y concienciar a los funcionarios públicos sobre la importancia de la Salud Ocupacional, desde la promoción y prevención, los trabajos se desarrollan en conjunto por parte del MTESS, el MSPBS, la Secretaría de la Función Pública, y varios Ministerios y entes autárquicos. En algunos de ellos se ha fortalecido la Salud Ocupacional a través de la formación de las Comisiones Internas de Prevención de Accidentes, y las formaciones de unidades de Salud Ocupacional. Sigue aun faltando la integración de estas unidades en las estructuras jerárquicas de las instituciones, a más del compromiso de los directores y Gerentes. De acuerdo con la Dirección de Salud y Seguridad Ocupacional del MTESS solo 10 organismos públicos cuentan con CIPA.

El sector público dependiente del Poder Ejecutivo está compuesto por 12 Ministerios, 17 secretarias, 5 dependencias de Ministerios, 27 entes autónomos y autárquicos, 2 Bancos, 10 entidades públicas de Seguridad Social, 9 entidades financieras, 4 Sociedades Anónimas con participación accionaria del Estado.

Siguiendo los delineamientos del Trabajo decente, el servidor público solo cuenta parcialmente con un Sistema de Protección Social, en este caso solo con el Sistema de Jubilación y Pensiones de la Caja Fiscal gestionada por el Ministerio de Hacienda, los demás organismos autárquicos y descentralizados se encuentran en otras cajas.

La Caja Fiscal cubre la jubilación a empleados públicos (militares, policías, docentes universitarios, administración central, magisterio nacional y a magistrados del poder judicial). Asimismo, es la encargada de la “Dirección General de Pensiones No-contributivas”, la que gestiona tanto los programas de pensiones que contribuyen a los veteranos de la guerra del Chaco y sus familias, a través de las "pensiones de gracia".

Las restantes “Cajas previsionales” trabajan independientemente y los empleados de las respectivas entidades, tales como los empleados ferroviarios, municipales, bancarios, de la empresa ITAIPU y ANDE, empleados del Parlamento, están afiliados de manera obligatoria. En el caso de las cajas de ITAIPU y ANDE, los trabajadores también contribuyen al IPS, por tanto los beneficios recibidos en las Cajas se complementan a los del IPS.

Hay pocos datos de estudios acerca de la salud de los funcionarios públicos relacionada con la actividad laboral, el estudio prevalencia de accidentes de trabajo y factores de riesgo asociados en los sectores formales e informales de recolección de residuos los datos muestran 37% de prevalencia de accidentes laborales para los trabajadores formales y casi 30% para los informales⁴².

Salud ocupacional y cobertura en riesgos profesionales en el sector independiente en Paraguay

Desde hace años existe una discusión del “trabajo informal” respecto al papel que tiene en las economías en desarrollo. Éste se centra en si el emplearse como independiente responde a una elección o a una opción que permite la subsistencia de los trabajadores. Primeramente, se entiende que la oferta laboral de trabajo independiente refleja la capacidad o talento gerencial de los individuos, mientras que, en el segundo, ésta reflejaría una opción de empleo temporal que provee un “nivel de ingreso relativamente bajo” que permite la subsistencia de estos “trabajadores mientras encuentran otro empleo de mejores condiciones”⁴³. En el informe de la “Conferencia Internacional del Trabajo”, la OIT,⁴⁴ considera que los trabajadores independientes son todos y todas que trabajan por cuenta propia (sin personal asalariado) o como patrones o empleadores (“propietarios de empresas no constituidas en sociedad y en las cuales trabajan ellos mismos”). Por tanto, este sector de trabajadores comprende categorías heterogéneas con diferencias esenciales e intrínsecas⁴⁵.

Comparando con las naciones de la OECD (Organización de Cooperación para el Desarrollo Económico) el “trabajo por cuenta propia” era el 16% del empleo total en el año 2006; porcentaje que ha venido decayendo en los últimos 15 años, en 1991 el “trabajo por cuenta propia” representaba el 20% del empleo total. En cambio, acorde a estadísticas de la fuerza laboral hechas por la OIT, en América Latina la proporción de “trabajadores independientes” no ha fluctuado demasiado, manteniéndose entre 27 a 28% de 1995 a 2006⁴⁶.

La Organización Internacional del Trabajo en el informe para Kenia, escrito en los inicios de los años setenta, introdujo el término “informal” y el concepto de “sector informal” al para referirse a las “actividades de subsistencia realizadas por aquellos trabajadores ocupados en los segmentos marginales o periféricos de la economía”. Los argumentos analizados en este informe estimularon la elaboración de otros estudios que ayudaron a conocer y a caracterizar al “sector informal” en diferentes tejidos sociales, nacionales y culturales⁴⁷.

La globalización, el paso del tiempo, los nuevos tipos y relaciones de trabajo han llevado a una mayor flexibilidad del empleo, la concepción de "sector informal" se ha vuelto obsoleta, dando lugar al concepto de "economía informal". Esto se debe a que se ha visto que la economía informal ha aumentado su dimensión y complejidad incorporando una gran diversidad de trabajadores y empresas que operan en la informalidad, es decir, no son reconocidos por la Ley, por lo que reciben poco o nada sin protección legal y social, lo que los deja en una situación de gran vulnerabilidad.

El sector independiente en Paraguay se compone de 1.106.463 (30,5%) trabajadores por cuenta propia, siendo varones el 30,88% (599.068) y mujeres 30,10% (411.206). Distribuidos en la zona urbana en 23,74% y en la zona rural 41,13%. Destaca la casi el doble de trabadores en el sector rural. En concordancia a las consideraciones previas, este sector es muy heterogéneo, teniendo trabajadores con diferentes denominaciones, perfil, formación e ingresos.

El Trabajo por cuenta propia, también denominado autoempleo, es aquel en el que el propio trabajador dirige y organiza su actividad. A los efectos de su medición, la categoría ocupacional trabajador por cuenta propia se refiere a la persona que explota, por su propia cuenta, una profesión u oficio sin tener patrón ni tampoco trabajador remunerado a su cargo⁴⁸.

El artículo 76 de la Carta Orgánica del IPS define al trabajador independiente como: “d) Trabajador independiente: Es la persona que desempeña habitualmente actividades lucrativas por cuenta propia, y que no tiene personal asalariado a su cargo”, y en el artículo 2 “se establece el Seguro General Voluntario para el Trabajador Independiente y para los afectados a Regímenes Especiales, que serán reglamentados por el Consejo de Administración del Instituto” (sin reglamentación). Esta categoría ocupacional incluye a los vendedores ambulantes, pequeños productores en fincas, puestos de ventas, entre otros. Además, incluye a profesionales, científicos e intelectuales, técnicos y profesionales de nivel medio, y otros de similar calificación. Desde el año 2013 este sector laboral cuenta con la Ley N° 4.933 del 06 de junio del 2.013 “Que regula la incorporación voluntaria de trabajadores independientes, empleadores, amas de casa y trabajadores del servicio doméstico al fondo común de jubilaciones y pensiones del Instituto de Previsión Social⁴⁹”, ya que esta Ley es voluntaria y solo para el sistema de jubilaciones y pensiones, no para cobertura en riesgos profesionales y en salud.

En este sentido, en los países latinoamericanos ha habido tradicionalmente una brecha en los sistemas de protección social con respecto a los derechos y obligaciones relacionados con el trabajo por cuenta propia y el trabajo asalariado⁵⁰. La protección social, en general, y la seguridad social basada en los regímenes de seguridad social, en particular, han tenido un sesgo en su organización y financiación hacia los asalariados. La preeminencia de los esquemas bismarckianos ha llevado a los asalariados a tener mejor y mejor protección que los trabajadores independientes. A pesar, de que las brechas cobertura entre asalariados y no asalariados son importantes, debiera ser una tendencia el de cerrarlas⁵¹.

Según datos del IPS, hasta diciembre de 2015 se encontraban afiliados al IPS 433 trabajadores independientes para el sistema de jubilación. Cruzando los datos por tipo de ocupación con la categoría ocupacional, se observa que los trabajadores por cuenta propia (25,9%), corresponden en un 32,2% a agricultores y pesqueros, 26,3% a trabajadores de servicios y vendedores ambulantes, y 21% a operarios, artesanos y operarios y 13,2% a trabajadores no calificados. Tabla 5

Cuando se compara la Categoría Ocupacional con el estado de salud puede observarse en la Tabla 6, la distribución, que los trabajadores por cuenta propia encabezan los porcentajes de enfermos (12,6%) seguido de empleado privado (10,35%) y doméstico (9,69%); los datos de accidentes encabezan el sector privado (0,35%), seguido de los trabajadores por cuenta propia (0,25%).

La situación del trabajador por cuenta propia es las más precaria y vulnerable cuanto menos calificada sea su trabajo, al no estar regulados, las condiciones de trabajo son mucho peores expuestos a mayores riesgos ocupacionales y sin la vigilancia de los entes rectores.

Tabla 5. Correspondencia entre Tipo de ocupación y Categoría Ocupacional. EPH 2015 

Fuente: Elaboración propia

Tabla 6. Categoría Ocupacional y Salud 

Fuente: Elaboración propia con datos de la EPH 2015.

Los datos relacionados a salud y accidentes se pueden encontrar en la EANA 2015, aunque referida específicamente al trabajo infantil y adolescente en el sector agropecuario ha ocasionado que el 15,6% de los niños, niñas y adolescentes presenten algún problema de salud durante los últimos doce meses anteriores a la encuesta. Lo anterior implica que, durante la realización de tareas en el sector agrícola, forestal, pecuario, de pesca o piscicultura más de 60.000 niños, niñas y adolescentes han padecido alguna enfermedad o accidente, incrementando la demanda de servicios de salud en el área rural solo por el hecho de estar trabajando. El 43,8% del grupo de 5 a 17 años que realizó tareas como pulverizar y fumigar presentó problemas de salud, seguido de otro 35,4% que hizo tareas de arado del terreno, y 1 de cada 3 niños, niñas y adolescentes por quemar malezas o malas hierbas. Uno de cada 10 niños, niñas y adolescentes en situación de trabajo infantil en el sector agropecuario aplicó, manipuló, mezcló o estuvo en contacto con productos químicos al menos una vez durante los últimos 12 meses (10,6%), ello implica el involucramiento de casi 41.000 niños, niñas y adolescentes en actividades peligrosas¹⁰.