INTRODUCCIÓN

Los pacientes con Artritis Reumatoidea (AR) desarrollan daño neurológico por afectación de la columna cervical en hasta el 34 % de los casos^1,2,3, esto es debido a la proliferación del tejido sinovial⁴ (pannus) que erosiona a las estructuras discoligamentarias y óseas alrededor de las facetas articulares, sobre todo a nivel C1-C2, causando: subluxación atlantoaxial (65 %), migración vertical de la odontoides (20 % o subluxación subaxial (15 %). Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la rigidez y el dolor suboccipital. Varias mediciones y líneas trazadas en las imágenes radiológicas convencionales son utilizadas para el diagnóstico de la subluxación y de la migración vertical de la odontoides así como para el planeamiento quirúrgico. Las más utilizadas son el índice de Ranawat, el intervalo atlanto dental anterior (AADI), el intervalo atlanto dental posterior (PADI) y la línea de Wackenheim (Figura 1a, 1b y 1c). La subluxación atlantoaxial es la causa más frecuente de inestabilidad cervical en la AR pudiendo ser reductibles o no, dependiendo de ello la técnica quirúrgica a ser utilizada.

Presentamos el caso de un paciente con AR que presentaba cuadriparesia espástica por mielopatía cervical debido a subluxación atlantoaxial, con retroceso y leve migración de la apófisis odontóides hacia el foramen magno, que requirió de doble abordaje quirúrgico para su descompresión y estabilización. Primeramente realizamos una OEE y posteriormente fusión e instrumentación por un abordaje posterior. La OEE es una técnica mínimamente invasiva, descrita por primera vez por Kassam et al⁵ en el 2005 y que se ha transformado en una excelente opción para los pacientes con AR⁶. No existen reportes de la utilización de esta innovación quirúrgica es nuestro país.

Figura 1: a. Índice de Ranawat. Mide la distancia entre el centro del pedículo de C2 (línea vertical) y el eje transverso del atlas (línea horizontal). Se consideran alterados los valores menores a 15 mm en el varón y 13 mm en la mujer. b. AADI (línea verde). Superior a 5mm indica inestabilidad, en AR es tolerable hasta 7mm. PADI (línea roja). Inferior a 14 mm indica riesgo neurológico. c. Línea de Wackenheim. Línea que sigue la dirección del clivus. Si la apófisis odontoides se encuentra por detrás de esta línea indica mal pronóstico. 

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 66 años con diagnóstico de artritis reumatoide, sin tratamiento. Ingresa por dolor cervical y disminución de la fuerza muscular en las 4 extremidades, más acentuada en los miembros inferiores, de 2 meses de evolución pero exacerbado en los últimos 7 días.

Al examen físico presentaba cuadriparesia espástica con fuerza muscular 2/5 en MMII y 3/5 en MMSS. Reflejos osteotendinosos +++ en las 4 extremidades. Babinski y Hoffmann presentes. Dedo en ojal del pulgar derecho y del meñique izquierdo. Hallux valgus y dedos en martilló en ambos pies. El paciente se encontraba encamado, totalmente dependiente de sus familiares para la realización de sus actividades (mRS 5). Se inició metotrexato y se instaló collarín cervical como primera medida.

Radiografía simple y tomografía computarizada (TAC) de columna cervical con aumentó del AADI, 2cm (Figura 1b) y disminución del PADI, 7.05mm (Figura 1b). Índice de Ranawat por debajo de 15 mm (Figura 1a). Apófisis odontóides por detrás de la línea de Wackenheim (Figura 1c). Las imágenes por resonancia magnética (IRM) mostraron hipointensidad en T2 preodontoides correspondiente a pannus, con retroceso y leve migración vertical de la odontóides causando compresión medular y mielopatía a ese nivel. Además presentaba subluxación subaxial y mielopatía asociada (Figura 2a, 2b y 2c).

Figura 2: IRM ponderada en T2, corte sagital. a. Hipointensidad preodontoides correspondiente a pannus, b. AADI 2cm, c. PADI 7.05 mm y mielopatía asociada.  

Con el diagnóstico de mielopatía cervical por subluxación atlantoaxial con retroceso y ascenso de la odontóides secundaria a AR, se instaló tracción cervical con halo de Gardner para intentar reducir la lesión, lo cual no fue posible. Al tratarse de una lesión irreductible se planteó descompresión anterior a través de una OEE con posterior fusión y estabilización por un abordaje posterior.

Con la OEE se logró la descompresión completa de la unión C0-C1-C2 (Figura 3 y 4), egresando el paciente de cirugía con tracción cervical. En un segundo tiempo se realizó la fusión y estabilización C1-C2 con técnica de Gallie e instrumentación tipo Halifax (Figura 5), se retiró la tracción cervical y se instaló ortesis tipo SOMI.

Figura 3: Imagen endoscópica a. Exposición de la apófisis odontoides, b. Cavitación de la odontoides a fin de extraer la misma como una fina cáscara, c. Liberación completa del canal espinal luego de extraer la odontoides. 

Figura 4: a y b. TAC columna cervical, corte sagital pre y post operatorio. Liberación completa del canal espinal. c y d: Corte axial a nivel de la unión C0-C1 pre y post operatorio. Nótese la pequeña resección del arco anterior de C1 por la que se accedió a la apófisis odontoides. 

Figura 5: Imágenes quirúrgicas. a. Fusión y estabilización atlanto axial con técnica de Gallie, b. Imagen quirúrgica una vez culminada la instrumentación con barras y ganchos interlaminares tipo Hallifax. 

El paciente presentó excelente evolución posoperatoria y fue dado de alta con ortesis tipo SOMI por 3 meses y metotrexato por vía oral. Actualmente, a los 18 meses de seguimiento, el paciente camina con ayuda de una muleta y lleva una vida casi totalmente independiente (mRS 2). Queda pendiente repetir IRM para darle seguimiento a la subluxación subaxial.

DISCUSIÓN

La evolución de la AR es unidireccional⁷, la subluxación atlantoaxial genera importante morbimortalidad, con 10 % de muerte súbita reportada^8,9. Existe compromiso neurológico entre el 7 y el 34 % de los casos^1,2,3, pero a menudo es difícil detectarlo ya que esta enmascarado por la debilidad inherente de la AR. Si bien existen nuevas drogas para detener o disminuir la progresión de la enfermedad, no existe tratamiento médico para restaurar la estabilidad, corregir deformidades o descomprimir el canal espinal, por lo que el tratamiento quirúrgico se impone.

Los síntomas cardinales de la afectación cervical en la AR son la rigidez y el dolor suboccipital que se exacerba con la rotación o flexión de la cabeza. Pueden aparecer además, síntomas de afectación vertebrobasilar como: tinnitus, vértigo o disfagia. De mucha utilidad para la estadificación clínica es la clasificación de Ranawat¹⁰, el casó que presentamos corresponde a la peor puntuación neurológica, es decir, IIIB.

Las radiografías simples y la TAC de la columna cervical ofrecen mucha información de la calidad ósea, de los cambios segmentarios y de la alineación. Varias líneas que se orientan en puntos de referencias óseos de la columna cervical permiten cuantificar el grado de subluxación y de migración vertical (impresión basilar). Para la toma de decisiones resultan de mucha utilidad las siguientes mediciones: AADI, PADI, índice de Ranawat, ángulo cervicomedular^11,12,13,14, línea Wackenheim (Figura 1) y, la línea más importante para la decisión del abordaje quirúrgico a ser realizado, la línea rinopalatina (Figura 6 ).

Figura 6: Línea rinopalatina. La línea va del rinion al borde posterior del paladar duro. 

Las IRM ofrecen visualización directa de los tejidos blandos con relación al tejido nervioso. La compresión bulbomedular por el pannus sólo puede ser visualizada con esta técnica, por lo que deben realizarse a todos los pacientes.

Las indicaciones más frecuentes de cirugía son el dolor cervical severo, la inestabilidad y los síntomas de mielopatía.

Los objetivos generales del tratamiento quirúrgico son: eliminar la inestabilidad, restaurar la alineación anatómica, descomprimir las estructuras neurológicas y prevenir la descompensación de los segmentos adyacentes¹⁵. Si existen síntomas de mielopatía, la descompresión y estabilización está indicada a fin de prevenir daños mayores^16,17. Son de mucha utilidad los indicadores de cirugía basados en las imágenes^17,18,19 (espacio para la médula espinal en flexión menor a 6 mm, PADI en flexión menor a 14 mm y distancia desde la base del cuerpo de C2 al foramen magno menor a 31,5 mm).

En nuestro caso el paciente presentaba mielopatía por inestabilidad atlantoaxial irreductible (debido al extenso pannus preodontoideo) y compresión bulbomedular por retroceso y migración vertical de la odontoides, con PADI de 7.05 mm, por lo que se decidió realizar descompresión anterior a través de una OEE y posteriormente fusión y estabilización atlantoaxial por un abordaje posterior.

En cuanto a las técnicas quirúrgicas realizadas en este paciente, vale la pena mencionar la importancia de la conjunción de las técnicas clásicas con las mínimamente invasivas. La odontoidectomía y resección del pannus odontoideo por vía endonasal endoscópica es posible toda vez que las estructuras a ser resecadas se encuentren por arriba de la línea rinopalatina^20,21,22(Figura 6). Con relación a las técnicas de fusión y estabilización en la subluxación atlantoaxial, si bien existen nuevas técnicas con tornillos articulares que ofrecen menor incidencia de pseudoartrosis^23,24, estas son de alto costo, lo que hace improbable su implementación rutinaria en un servició público.

Como conclusión podemos decir que el compromiso neurológico en la subluxación atlanto axial en la AR es frecuente y generalmente afecta a pacientes añosos con múltiples comorbilidades, por lo que la odontoidectomía endonasal endoscópica, al ser menos invasiva, se posiciona como una excelente opción de tratamiento.