INTRODUCCION
La neuromonitorización es un método innovador que se utiliza durante la tiroidectomía para ayudar a la localización del nervio laríngeo recurrente y a comprobar la función del mismo.
Este trabajo nos parece de mucha relevancia ya que nos ayuda a conocer un nuevo método, implementado desde este año en nuestro país, y conocer los primeros casos realizados.
La tiroidectomía es la cirugía cervical más frecuente. Se estima que en Estados Unidos se practican 35.000 tiroidectomías anuales, mientras que en Alemania se hacen 90.000. El dato en Latinoamérica es desconocido1.
El continuo avance de la medicina ha llevado a un mayor conocimiento de las diferentes patologías y ha permitido el desarrollo de técnicas quirúrgicas mas refinadas. En el caso de la cirugía de la glándula tiroides, dado que prácticamente ha desaparecido la mortalidad (1%) siendo nula en algunas series, actualmente la morbilidad es la mayor preocupación del cirujano2.
La incidencia de complicaciones en cirugía tiroidea es baja pero con consecuencias potencialmente graves. Algunos factores se consideran de riesgo mayor como son el cáncer tiroideo, el hipertiroidismo, la enfermedad de Graves-Bassedow, el bocio subesternal o la radioterapia cervical previa. Otros factores asociados son la comorbilidad, la experiencia del cirujano y las técnicas de hemostasia empleadas3.
Existen diversas complicaciones postoperatorias que pueden ser de poca importancia como el edema de la piel, mientras otras como la hemorragia, la obstrucción respiratoria, la parálisis de los nervios recurrentes, la insuficiencia paratiroidea y problemas derivados de la incisión pueden poner en riesgo la calidad de vida del paciente y elevar la mortalidad4.
Las estadísticas de los grandes centros con médicos dedicados a la cirugía de cuello, reportan una frecuencia de lesión definitiva del nervio laríngeo recurrente de menos de 1%, de hipoparatiroidismo definitivo, de 1 a 2 %, y de hematoma cervical, de 0,5 %. La frecuencia de lesión bilateral de dicho nervio que obliga a una traqueostomía, es inferior a 0,2 %. No obstante, estos números son mayores cuando se toman las estadísticas de centros no especializados, y la frecuencia de lesión del nervio laríngeo recurrente puede ser de 5 a 15 % y, de hipoparatiroidismo, de 30 %5.
Buscamos con este trabajo describir la tiroidectomía con neuromonitorización del nervio laríngeo recurrente, evaluar la utilidad del método así como reconocer sus ventajas y desventajas. Nos enfocamos también en los primeros pasos de esta técnica en el Paraguay y los primeros casos realizados.
OBJETIVOS
Específicos
Describir los tiempos de la neuromonitorización.
Describir los equipos utilizados para la neuromonitorización.
Enunciar ventajas y desventajas del método.
Evidenciar el rango etario de los pacientes en estudio.
Determinar las patologías más frecuentes en los pacientes en estudio.
Evidenciar el sexo prevalente de los pacientes estudiados.
Determinar la técnica quirúrgica utilizada en los casos estudiados.
MATERIALES Y METODOS
Población enfocada
Pacientes operados de tiroidectomía con neuromonitorización del laríngeo recurrente en el periodo de junio a octubre del 2018 en 3 centros hospitalarios
Población accesible
Pacientes sometidos a tiroidectomía con neuromonitorizacion del nervio laringeo recurrente durante el periodo de junio a octubre del 2018 en 3 centros hospitalarios
Criterios de inclusión
Pacientes tiroidectomizados con neuromonitorización del nervio laríngeo recurrente.
Criterios de exclusión
Fichas de historias clínicas de pacientes tiroidectomizados sin neuromonitorización.
Fichas ilegibles o con datos insuficientes
fichas de pacientes menores de 18 años
fichas fuera del periodo de estudio.
Materiales
Se realizó búsqueda de artículos con las palabras “tiroidectomía”, “neuromonitorizacion”, “nervio laríngeo recurrente” en Pubmed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed); en Cochrane Library (https://www.cochrane.org/); Scopus (https://www.scopus.com/home.uri); en google scholar (https://scholar.google.com/); cicco (http://www.cicco.org.py/) y Epistemonikos (www.epistemonikos.org).
Historias clinicas de pacientes tiroidectomizados con utilización de neuromonitorizacion del nervio laríngeo recurrente de 3 hospitales.
Programa microsoft Word y Microsoft Excel.
RESULTADOS
Se encontró un total de 6 pacientes sometidos a tiroidectomía con neuromonitorización del nervio laríngeo recurrente. Una casuística pequeña pero se debe tener en cuenta que es una técnica nueva en el país.
Las edades comprendidas fueron entre 22 y 73. En la totalidad de los casos los pacientes fueron de sexo femenino. Los diagnósticos de los pacientes sometidos a tiroidectomia fueron cáncer papilar en un 50%(3), Bocio multinodular 16,6% (1), tiroiditis 16,6% (1), adenoma folicular 16,6% (1).
En un 83,3% (5) de los casos se realizó tiroidectomía total y en un 16,6% (1) se realizó lobectomía derecha más istmectomia.
En la totalidad de los casos se identificó el nervio laríngeo recurrente.
En la totalidad de los casos se detecta el nervio laríngeo recurrente por neuromonitorización. En ningún caso se presentó complicaciones pos quirúrgicas certificado por laringoscopia posoperatoria.
1 | CA PAPILAR | TT |
2 | CA PAPILAR | TT |
3 | ADENOMA FOLICULAR | LOBECTOMIA + ISTMECTOMIA |
4 | TIROIDITIS | TT |
5 | BMN | TT |
6 | CA PAPILAR | TT |
TT: Tiroidectomia total.
DISCUSIÓN
La neuromonitorización en un método que no puede reemplazar al Gold Standard que es la identificación y visualización del nervio laríngeo recurrente en las tiroidectomías. Es uncomplemento a la técnica.
Se describen múltiples ventajas con este método entre los que figura ayuda en la identificación del nervio sobre todo en casos difíciles. Así como desventajas como el costo de su implementación.
No hay una fuerte recomendación en su implementación como para usos rutinarios, a pesar que muchos lo realizan en todas las cirugías cervicales. Existen los detractores de la técnica quienes sobre todo hablan de que no disminuye la incidencia de lesión del nervio.
En nuestro país la experiencia es muy corta, pero según nuestros resultados, a pesar de la escasa casuística nos indica que no produce daño su implemento pero que podría facilitar o ayudar en la identificación del nervio para su identificación visual. Hasta ahora el costo es uno de los obstáculos más importantes.
Actualmente como la incidencia de lesión del nervio y las complicaciones posoperatorias son bajas. Para comprobar y hacer que los estudios sean significativos se necesitan muestras muy grandes lo que implica alto costo para los estudios.
El número de artículos e investigaciones sobre este tema está en ascenso y podríamos tener nuevas conclusiones y recomendaciones en un futuro cercano.
CONCLUSIONES
En la actualidad en el Paraguay aún existe escasa cantidad de casos de tiroidectomías con neuromonitorización del laríngeo recurrente, ya que es un método recién incorporado en nuestro medio, pero que hasta el momento presentó buenos resultados.
La técnica de neuromonitorización inicia en el pre quirúrgico. Con la laringoscopia, preparación del equipo de neuromonitorización, la técnica anestésica y la posición adecuada del paciente y la neuromonitorización propiamente dicha.
El equipo utilizado en nuestra experiencia es el MEDTRONIC NIM 3.0 que consta de un monitor, conectores, electrodos, tubo endotraqueal y pieza de mano.
Las más importantes ventajas según el análisis es la ayuda en la identificación del nervio en casos de cirugías difíciles así como el control de la función nerviosa al concluir la cirugía.
Como desventaja principal tenemos el costo elevado del equipo utilizado.
Se evidencia que el rango etario de los pacientes estudiados es de 23 a 76 años.
La patología más frecuente tratada con este método en nuestro estudio es cáncer papilar en un 50%(3), Bocio multinodular 16,6% (1), tiroiditis 16,6% (1), adenoma folicular 16,6%(1).
El sexo prevalente fue el femenino. 100% de los casos.
Se realizó tiroidectomía total en 5 casos sobre 6. Y en un caso lobectomía más istmectomia.