INTRODUCCIÓN

El diafragma es el principal musculo implicado en la mecánica ventilatoria, es un musculo esquelético estriado cuya función es esencial para la vida, con un peso promedio de 280 gramos, con una masa muscular de 260 gramos, grosor de 35 mm y un área muscular de 750 cm². Trastornos asociados a su funcionalidad pueden conllevar a desenlaces fatales. Se encuentran causas subyacentes asociadas a alteraciones estructurales (eventración, hernias, traumas), funcionales (debilidad, parálisis), infecciosas (quistes, empiema) y tumorales (benignos, malignos). El estudio de estas causas de forma oportuna condicionaría mejores desenlaces en los pacientes ^1,2.

PRESENTACIÓN DE CASO

Paciente masculino de 65 años con antecedente de herida por arma de fuego a nivel cervical (C3-C4), con secuelas asociadas a debilidad diafragmática de larga data, es ingresado al servicio de urgencias por síntomas respiratorios con disnea progresiva. Se consideró como primera posibilidad diagnóstica a una neumonía broncoaspirativa dados los antecedentes mencionados. Se ingresa al servicio de terapia intensiva por presentar luego falla ventilatoria. Para aseguramiento de la vía aérea se realizó seguidamente fibrobroncoscopía en la cual se evidenciaron cambios asociados a endobronquitis purulenta en lóbulo inferior derecho. Los policultivos fueron negativos, por lo que completó manejo profiláctico por 5 días con tratamiento antimicrobiano de amplio espectro. Otras causas de falla ventilatoria aguda como tromboembolismo pulmonar fueron descartadas por angiotomografía de arteria pulmonar. Una vez controlado el foco infeccioso se procedió a liberar paulatinamente de la ventilación mecánica invasiva (weaning ventilatorio) lográndose un éxito transitorio. Posteriormente presentó fracaso en la extubación, por lo que, al estudiar las causas de su falla ventilatoria, se realizó seguimiento radiológico encontrándose signos sugestivos de parálisis diafragmática (figura 1) con confirmación por electromiografía de nervio frénico izquierdo.

Figura 1.  Secuencia de radiología diagnóstica en parálisis diafragmática. 

Descripción. Seguimiento radiológico desde el día 1 (a.) donde se evidencian campos pulmonares con adecuada expansión de ambos hemitórax. Posteriormente, el día 5 (b.) se retira “satisfactoriamente” la ventilación mecánica invasiva. En el día 6 (c.) el paciente presenta francos signos de dificultad respiratoria con requerimiento progresivo de suplencia de oxígeno, condicionando falla ventilatoria asociado a cambios radiográficos donde se evidencia elevación del hemidiafragma izquierdo, con requerimiento de aseguramiento de la vía aérea. Al día 7 (d.) dicha elevación del hemidiafragma izquierdo desaparece por efecto de la ventilación mecánica ejerciendo su presión positiva en dicho campo pulmonar izquierdo.

Ante los hallazgos radiográficos y clínicos, se sospecha de parálisis diafragmática, se realiza electromiografía de nervio frénico, la cual muestra ausencia en la conducción de este, confirmando la sospecha de parálisis diafragmática. El paciente se benefició de traqueostomía para mantener la ventilación positiva en ambos hemitórax, concomitante a la aplicación de rehabilitación pulmonar.

Sus modos de ventilación se realizaban en alternancia, colocando una ventilación controlada durante la noche y modos espontáneos durante el día, con la finalidad de ejercitar la mecánica ventilatoria del paciente. No se reportaron alteraciones ácido base significativas durante su estancia en la unidad, con presiones arteriales de CO₂ (PaCO₂) y presiones de 0₂ (PaO₂) en rangos de normalidad.

DISCUSIÓN

La evaluación y/o valoración funcional ecográfica del diafragma (point of care in ultrasound) permite al clínico que enfrenta una parálisis diafragmática discernir si dicha disfunción es estructural en primera instancia. Inicialmente, se evalúa la excursión diafragmática, la cual se obtiene midiendo la movilidad diafragmática (cerca de la reja costal izquierda o derecha alineada con la línea media clavicular o en la línea axilar anterior derecha o izquierda) en inspiración y espiración. En el caso del paciente bajo ventilación mecánica invasiva se evalúa mediante una ventilación espontánea, estos valores de excusión del diafragma pueden alternar, en individuos sanos van de 1,8 ± 0,3 a 2,9 ± 0,6 y 1,6 ± 0,3 a 2,6 ±5 en hombres y mujeres, respectivamente. Si se obtienen valores inferiores al rango mencionado anteriormente, se podría estar frente a una parálisis frénica. Otro punto necesario y relevante en la evaluación ecográfica del paciente con disfunción diafragmática es el delta del grosor diafragmático (Tdi). Este índice es calculado teniendo en cuenta el grosor al final de la inspiración restado del grosor al final de la espiración dividido por el grosor al final de la espiración. Los valores normales de este índice oscilan entre 1,8 - 3 mm. La obtención de valores inferiores en el grosor diafragmático podría orientarnos a una difusión secundaria a atrofia muscular ³.

El manejo de la parálisis diafragmática, inicialmente, está enfocado en tratar los factores asociados como enfermedades respiratorias y cardíacas crónicas subsecuentes que exacerban los síntomas. Otras terapias quirúrgicas como plicatura diafragmática y resección del nervio frénico mediante microcirugía han sido direccionadas a pacientes con condiciones especiales como la no respuesta a medidas no quirúrgicas durante un periodo de observación de hasta 12 meses y si se ha demostrado un nervio frénico estructuralmente sano con viabilidad de estudios de electromiografía ⁴.

Otras opciones no quirúrgicas o conservadoras se han descrito como el entrenamiento de los músculos respiratorios inspiratorios. Estas medidas no podrían aportar una mejoría de la función diafragmática del lado afectado, pero sí podrían aportar una mejoría funcional a través del entrenamiento compensatorio de los músculos respiratorios inspiratorios restantes. Un estudio realizado por Göhl O et al⁵ mostró que 7 sesiones de entrenamiento de duración de 2 minutos con resistencia progresiva de las vías respiratorias, una vez al día, 5 a 6 días a la semana, inicialmente durante 8 semanas, podría generar efectos benéficos para el paciente con parálisis diafragmática, Pasado este periodo, si hay buena respuesta clínica, estos ejercicios se pueden reducir a 3 días por semana.

Existen alternativas no quirúrgicas como la terapia de oxígeno a largo plazo, reservada para pacientes con presencia de insuficiencia respiratoria hipoxémica (es decir, PaO₂ en reposo o durante el ejercicio menor de 55 mmHg), con el objetivo de tratamiento de PaO₂ superior a 60 mmHg, que debe usarse al menos 16 de 24 horas por día. El uso de La ventilación mecánica no invasiva también tiene resultados alentadores, sin embargo, su indicación se suscita en virtud de una alteración de la función del diafragma, su indicación se determina según los síntomas y la gasometría tanto de día como de noche. Los parámetros de indicación dependen de la enfermedad subyacente ^6-8.

Algunas terapias novedosas y vanguardistas que aún continúan en fase de investigación clínica como el uso de antagonistas del receptor de adenosina A1 a partir de nanopartículas derivadas de la teofilina, aplicado en modelos biológicos con hemisección de la médula espinal en el segundo segmento cervical, mostró que la administración del nanoconjugado acoplado a teofilina a los núcleos implicados en la respiración genera un retorno de la actividad respiratoria evidenciada por electromiografía del diafragma y un leve retorno de la actividad del nervio frénico ⁹.

Frente al uso de ventilación mecánica invasiva, emplear ventilación con boquilla ha mostrado ofrecer una tolerancia adecuada al ejercicio y uso de ventilación con dispositivos de presión positiva. En 2017, un estudio realizado por Koopman M et al¹⁰, demostró que el uso de este tipo de ventilación con boquilla podría mejorar la comodidad del paciente y el cumplimiento de la ventilación asistida.

La elevación del diafragma de forma unilateral puede ser de etiología múltiple y se necesaria de un abordaje diagnóstico exhaustico para lograr identificar la causa detonante. Esta suele asociarse a una parálisis del mismo secundario a daño del nervio frénico. Los síntomas están encaminados a la presencia de disnea ³. Las imágenes diagnósticas son un gran pilar en estos casos, desde radiografías, espirometría y tomografía de cuello y tórax. Debe sospecharse en caso de fallo al desmonte “weaning” de la ventilación mecánica en pacientes con antecedentes de trauma, una disfunción o lesión del nervio frénico ³. El tratamiento incurre en plicatura de diafragma, uso de marcapasos, reconstrucción de nervio frénico, rehabilitación pulmonar, entre otros ^11-13.

Se recomienda a los médicos que atienden pacientes con disnea que consideren a la parálisis diafragmática como una etiología probable pues tiene un enfoque diagnóstico y terapéutico específico.