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INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Kawasaki (EK) es una enfermedad febril aguda, auto-limitada, de etiología desconocida, que se caracteriza por una vasculitis sistémica que afecta a vasos de pequeño y mediano calibre1. Datos ecocardiográficos indican que hasta el 25% de los pacientes con EK no tratada desarrollan anomalías en las arterias coronarias (CAA) 2.
Es la principal causa de patología cardíaca adquirida en niños en países desarrollados, con una incidencia anual en Japón de 204-265 casos por cada 100.000 niños bajo 5 años de edad1,3, prevalencia 3 a 15 veces mayores que las observadas en países occidentales 4. En ausencia de pruebas patognomónicas, el diagnóstico sigue descansando en la identificación de hallazgos clínicos y la exclusión de otras entidades similares de causas conocidas. La administración de inmunoglobulina intravenosa (IVIG) junto con aspirina es eficaz para reducir la ocurrencia de CAA la cual disminuye desde el 25%-30% al 2%-5%1,5,6.
La etiología de la EK es desconocida postulándose varias teorías7,8. La respuesta inmune abarca tanto la inmunidad innata como adaptativa, con sobreproducción de citoquinas y activación de células endoteliales8,9. Hasta 15-20% de los pacientes con EK no responden al tratamiento con IVIG, y estos individuos tienen una mayor tasa de desarrollo de CAA10-12.
En el Paraguay el primer caso fue diagnosticado en el año 1981. A pesar de observarse anualmente casos de EK en diferentes instituciones los casos con afectación cardiovascular no están definidos acabadamente aunque se mencionan la edad menor de 1 año, el tiempo de evolución antes del diagnóstico y la falta de respuesta al tratamiento con inmunoglobulinas entre otros como factores relacionados13. Aquí se procede a una revisión de casos hospitalizados en el Instituto de Medicina Tropical. Se analizaron las características clínicas y la ecocardiografía de los pacientes, haciendo énfasis en los factores de riesgo de desarrollo de anomalías cardiovasculares.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño del estudio. Estudio descriptivo retrospectivo, con componente analítico, que incluyó pacientes <16 años hospitalizados entre 1996-2018 en el Instituto de Medicina Tropical.
Diagnóstico. Fueron incluidos todos los casos de EK vistos en el periodo de estudio. El diagnóstico de EK y la definición de afectación de coronarias se realizó en base a las guías de la American Heart Association 20171. En este sentido, el diagnóstico de EK clásico se basó en la presencia de 5 días de fiebre (el primer día calendario de fiebre es el día 1) y la presencia de ≥4 de las 5 características clínicas principales: 1. Eritema y agrietamiento de labios, lengua aframbuesada, y/o eritema de mucosa oral y faríngea; 2. Inyección conjuntival bulbar bilateral sin exudado; 3. Erupción maculopapular, eritrodermia difusa o eritema multiforme; 4. Eritema y edema de las manos y los pies en fase aguda y/o descamación periungual en fase subaguda; y 5. Linfadenopatía cervical (1,5 cm de diámetro), generalmente unilateral1.
Se consideró como EK incompleta a la presencia fiebre de 5 días de duración o más y presencia de ≥2 de los criterios clínicos previamente referidos, junto con proteína C reactiva (PCR) ≥ 30 mg/L y/o velocidad de sedimentación globular (VSG) ≥40 mm/h y, al menos, tres de las siguientes alteraciones analíticas: albúmina ≤ 3g/dl, anemia para la edad, elevación de transaminasas, plaquetas tras el 7º día ≥ 450.000/mm3, leucocitos totales ≥ 15.000/mm3 y piuria ≥ 10 leucocitos/campo de gran aumento.
Se excluyeron aquellos pacientes en quienes no se realizó ecocardiograma en período agudo y/o de convalecencia, pacientes con afección cardiológica previa, y pacientes sin seguimiento médico luego de la fase aguda de EK.
Ecocardiografía. Los pacientes fueron sometidos a Ecocardiografía Doppler Color al ingreso y luego en la convalescencia (4-6 semanas del inicio de la enfermedad). Se consideró como afectación coronaria a la presencia de dilataciones (Z-score +2 a +2,5) y/o aneurismas (Z-score ≥2,5). Se consideró como afectación cardiaca concomitante a la presencia de derrame pericárdico, valvulopatías o miocardiopatías.
Tratamiento. Los pacientes fueron tratados con inmunoglobulina administrada por vía intravenosa a 2 gr/kp al momento del diagnóstico mas ácido acetilsalicílico (AAS) 80-100 mg/kg/día hasta 48-72 h luego del cese de la fiebre. Se administró una segunda dosis de IGIV a 2 g/kg a pacientes con EK refractaria.
Variables analizadas. Se analizaron variables epidemiológicas, clínicas, laboratoriales y de tratamiento entre los grupos con afectación de coronarias o sin ella. Los datos fueron recolectados de las historias clínicas, en ficha única elaborada a tal fin, validada y aprobada por el Comité de Ética del Instituto de Medicina Tropical. Para análisis de factores de riesgo, se dividió la muestra en dos grupos: pacientes con y sin CC, teniéndose en cuenta edad, días de fiebre al momento del tratamiento, frecuencia cardíaca (FC), PCR, VSG, hematocrito, hemoglobina, recuento absoluto de leucocitos y neutrófilos.
Análisis estadístico. Se utilizó la prueba T de Student para el contraste de variables cuantitativas paramétricas. En caso de distribución no paramétrica se utilizó la U de Mann-Whitmey. Para el contraste de proporciones se utilizó la prueba de X2. Se calculó el odds ratio (OR) con intervalo de confianza del 95%. Se consideró significativo una p<0.05.
Aspectos éticos. El protocolo fue revisado y aprobado por el comité de investigación del Instituto de Medicina Tropical. No se obtuvo ningún consentimiento informado de los padres o tutores legales, porque se trata de un estudio retrospectivo basado en datos, no utilizándose datos de identificación del paciente.
RESULTADOS
En el período de estudio 75 pacientes con EK fueron hospitalizados en la institución. De este grupo, 6 pacientes fueron excluidos por no hallarse la ecocardiografía. De esta manera, 69 pacientes con EK fueron incluidos en el estudio. Diecisiete pacientes (24.6%) fueron menores de 1 año, 39 (56.5%) de 1 a 5 años y 13 pacientes (18.8%) mayores de 5 años. Hubo un discreto predominio del sexo masculino (índice M/F 1.3) (tabla 1).
El promedio de días de enfermedad fue 7.4±4 días. Presentaron EK completa 39 pacientes (56.5%), en tanto que 30 pacientes (43.5%) presentaron EK incompleta. La mayoría de los pacientes presentaron exantema, conjuntuvitis no purulenta, mucositis, lengua aframbuesada, adenopatía palpable, y edema de manos y pies (tabla 1).
Entre los datos laboratoriales, se detectó anemia severa (Hb <8 gr/dl) en 6 pacientes (8.7%), en tanto que el recuento de leucocitos sanguíneos >15000/mm3 se observó en 29 pacientes (42%). Trombocitosis (plaquetas >450000/mm3) se detectó en 19 casos (27.5%) y piuria (>5 leucocitos por campo) en 12 pacientes (17.4%).
El ecocardiograma fue anormal en 48 casos (69.5%). Se detectó hiperrefringencia de las arterias coronarias en 33 pacientes (47.8%) y dilatación de las arterias coronarias se observó en 19 casos (27.5%), informándose la presencia de aneurismas de pequeño y mediano tamaño en 7 pacientes (10%) (tabla 1).
Recibieron tratamiento con inmunoglobulina endovenosa al diagnóstico los 69 pacientes. Todos pacientes recibieron inmunoglobulina endovenosa en dosis de 2 g/kg de peso en una sola dosis. Dieciséis pacientes (23%) requirieron una segunda dosis de inmunoglobulina endovenosa, Se administró ácido acetilsalicílico en dosis de 80-100 mg/kg/día, lo cual se redujo al ceder la fiebre a 3.5 mg/kp. Cinco pacientes (7.2%) recibieron adicionalmente esteroides.
Al analizar las características demográficas en relación a la presencia de anormalidades coronarias, se pudo observar que no hubo diferencias en el grupo etario entre aquellos que presentaron anormalidad coronaria frente a los que no lo presentaron. Similar comportamiento se vio con respecto a las características clínicas de los pacientes (tabla 2). En cambio, la presencia de leucocitos >15000/mm3 (p=0.01; OR 3.69, 95% IC 1.32-10.27) y la trombocitosis >600000/mm3 (p<0.05; OR 3.20, 95%IC 1.07-9.57) se asociaron a la presencia de anormalidad de las arterias coronarias. Mas pacientes con anormalidades coronarias presentaron reactantes de fase aguda (VSG >60 mm) (p<0..01; OR 4, 95% IC 1.48-11-91). Hubo una tendencia a que los pacientes que exhibieron anormalidad en las coronarias tuvieran una Hb <8 gr/dl (p=0.18). El requerimiento de dosis adicional de inmunoglobulina endovenosa fue más frecuente en el grupo de pacientes con anormalidades coronarias (p<0.01; OR 3.6, 95% IC 1.4-9.2).
Tabla 1 Características demográficas, clínicas y ecocardiografia de los pacientes.
| Características | N° de pacientes N=69 | Porcentaje |
|---|---|---|
| Grupo etario | ||
| <1 año | 17 | 24,6% |
| 1 A 5 años | 39 | 56,5% |
| > 5 años | 13 | 18,8% |
| Sexo Masculino/Femenino | 1.3 | 56.5%/43.4% |
| Días de enfermedad | 7.4±4 | |
| Exantema | 60 | 87% |
| Inyección conjuntival | 54 | 78.2% |
| Mucositis | 41 | 59.4% |
| Lengua aframbuesada | 27 | 39% |
| Eritema faríngeo | 22 | 31.8% |
| Adenopatía | 32 | 46.3% |
| Edema de manos y pies | 42 | 60.8% |
| Presentación Típica | 39 | 56,5% |
| Kawasaki Incompleto | 30 | 43,5% |
| Ecocardiografía | ||
| Hiperrefringencia de arterias Coronarias | 33 | 47.8% |
| Dilatación de arterias Coronarias | 19 | 27.5% |
| Aneurisma de arterias Coronarias | 7 | 10% |
| Derrame pericárdico | 25 | 36.2% |
Tabla 2 Factores de riesgo asociados a alteración coronaria (dilatación).
| Dilatación n=26 (%) | Sin dilatación n= 43 (%) | p | OR (95% IC) | |
|---|---|---|---|---|
| Datos demográficos | ||||
| < 12 meses | 8 (30.7) | 9 (20.9) | 0.39 | 1.69 (0.53-5.09) |
| 12 m-5 años | 15 (57.6) | 24 (55.8) | 1 | 1.07 (0.40-2.88) |
| >5 años | 3 (11.5) | 10 (23.2) | 0.34 | 0.43 (0.10-1.17) |
| Sexo masculino | 13 (50) | 26 (53) | 0.45 | 0.65 (0.25-1.74) |
| Datos clínicos | ||||
| Exantema | 22 (84.6) | 38 (88.4) | 0.72 | 0.72 (0.15-2.98) |
| Inyección conjuntival | 22 (84.6) | 32 (74.4) | 0.38 | 1.89 (0.53-6.70) |
| Mucositis queilitis | 17 (65.4) | 24 (55.8) | 0.46 | 1.49 (0.54-4.09) |
| Lengua aframbuesada | 10 (38.4) | 17 (39.5) | 1 | 0.95 (0.35-2.59) |
| Eritema faríngeo | 7 (27) | 15 (34.8) | 0.59 | 0.68 (0.23-2.00) |
| Adenopatía | 10 (38.4) | 22 (51.2) | 0.33 | 0.59 (0.22-1.60) |
| Edema de manos y pies | 15 (57.7) | 27 (62.8) | 0.79 | 0.80 (0.29-2.18) |
| Kawasaki completo (≥4 criterios) | 14 (53.8) | 25 (58.1) | 0.80 | 0.84 (0.31-2.23) |
| Laboratorio | ||||
| Hb <8 gr/dl | 4 (15.4) | 2 (4.6) | 0.18 | 3.72 (0.63-21.98) |
| GB > 15000 | 16 (61.5) | 13 (30.2) | 0.01 | 3.69 (1.32-10.27) |
| Plaquetas >600000/mm3 | 11 (42.3) | 8 (18.6) | 0.05 | 3.20 (1.07-9.57) |
| VSG >60 mmHg | 18 (69.2) | 15 (34.8) | <0.01 | 4.20 (1.48-11-91) |
| GPT > 50 | 3 (11.5) | 11 (25.6) | 0.22 | 0.37 (0.09-1.51) |
| >5 Leucocitos en orina | 3 (11.5) | 9 (20.9) | 0.35 | 0.49 (0.12-2.01) |
| Tratamiento | ||||
| Requerimiento de 2da dosis Inmunoglobulina | 11 (42.3) | 5 (11.6) | <0.01 | 5.57 (1.64-18.77) |
| Requerimiento de corticoides | 4 (15.4) | 1 (2.3) | 0.06 | 7.63 (0.80-72.54) |
DISCUSIÓN
La presente serie de EK reúne la experiencia del Instituto de Medicina Tropical en los últimos 22 años (1996-2018). La enfermedad de Kawasaki tiene un curso clínico muy característico que afecta especialmente a los niños menores de 5 años; es rara en adolescentes y adultos.
En el presente estudio se pudo estimar por primera vez la incidencia de EK en una población hospitalaria nacional, observándose en promedio una incidencia de 3 casos por cada 2000 ingresos hospitalarios. Esta cifra es muy similar a la observada en la Argentina (5 por 10000 casos hospitalarios)14) pero significativamente menor a la incidencia de EK en el país originario de su descripción (Japón) donde se reporta una incidencia de 24-26 casos por 10000 egresos hospitalarios3.
El 81% de los casos fueron en edad menor de 5 años, lo cual es coincidente con otras series bibliográficas1,14,15. La frecuencia de manifestaciones clínicas fue similar a la descrita en la literatura1. El 56.5% de los casos presentaron EK completa, en tanto que los casos de EK incompleta fueron del 43.5%. Esta proporción de casos incompletos es diferente con estudios de EEUU16, Canadá (23%)17, Austria (25%)18, Turquía (33%)19) y Japón (20%)20, que pudieran estar en relación con las características étnicas de cada población. En cambio, es comparable con los limites altos de otros estudios21.
Un alto porcentaje de pacientes presentó alteraciones ecocardiográficas (69.5%), pero dilatación de coronarias se observó en el 27.5% de los casos lo cual coincide con lo reportado en otras series de EK22.
Un aspecto llamativo fue la frecuencia de anomalías cardiológicas las cuales no fueron anticipadas por ninguna característica clínica. Sin embargo, la trombocitosis >600000/mm3, el recuento leucocitario >15000/mm3 y VSG>60 mm, fueron factores de riesgo asociados al desarrollo de anomalías cardiológicas en pacientes con EK y pueden considerarse como estrechamente relacionados a la génesis de las mismas. Los pacientes con anormalidades coronarias recibieron una segunda dosis de inmunoglobulina intravenosa más frecuentente lo que refleja la falta de respuesta clínica a la primera dosis. Debido a que la resistencia a IGIV generalmente se identifica de 24 a 48 horas después de completar el curso inicial de IGIV, las terapias de rescate generalmente se inician de 2 a 3 días después del diagnóstico de KD. Retrasar la administración de terapias de rescate pueden permitir el desarrollo de anomalías coronarias. Los pacientes que necesitan terapia de rescate tienen un mayor riesgo de anomalías coronarias, incluso si han recibido una terapia adicional eficaz23.
El estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar representa la experiencia de un solo centro hospitalario de país, el cual sirve como referencia de casos complejos o no resueltos en la comunidad. Por lo tanto, sus resultados pueden no extraporlarse a otros centros hospitalarios del país. En segundo lugar, el tiempo de trascurso del estudio puede suponer variación en el modo de atención de los pacientes. Pero el grupo médico principal no ha tenido cambios en el periodo del estudio.
La enfermedad de Kawasaki es una enfermedad con un bajo índice de diagnóstico en Paraguay. Cuando se presenta existe una mayor frecuencia de lesiones coronarias respecto a la reportada a escala mundial, probablemente debidas a retrasos en el diagnóstico. Dado que la administración oportuna de inmunoglobulina endovenosa impactaría en el desarrollo de anomalías de las arterias coronarias, son fundamentales todas las medidas que contribuyan su mejor conocimiento.
