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INTRODUCCIÓN
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente 1) . Su prevalencia es de 2 a 5% de la población general y aumenta con la edad2,3. Es frecuente en los pacientes mayores de 65 años2. Hasta el 90% de los casos, el paciente no es consciente de su existencia 4) y la primera manifestación puede ser la complicación de la FA como el accidente cerebrovascular (ACV)5.
En Paraguay existe poco estudio publicado sobre la frecuencia de la FA en la población adulta, en un estudio realizado en un hospital regional del país encontraron 11,8%, siendo más frecuente en el sexo masculino6.
La Sociedad Europea de Cardiología clasifica la FA en reciente comienzo, paroxística, persistente, persistente de larga duración y permanente7. En la FA persistente debe considerarse la cardioversión química o eléctrica y en la FA permanente no se considera la cardioversión.
El riesgo de complicaciones no es diferente entre los episodios de FA paroxísticos y las formas persistentes de la arritmia, en presencia de factores de riesgo8y solo el tratamiento antitrombótico ha demostrado ser capaz de reducir las complicaciones y muertes relacionadas con la FA9.
El riesgo de ACV asociado a fibrilación auricular no es homogéneo, está incrementado por la presencia de factores de riesgo aditivos incluyendo ACV previo, accidente isquémico transitorio (AIT), hipertensión arterial, edad avanzada y diabetes10,11.
La identificación de los factores de riesgo de ACV ha llevado a la publicación de diversos esquemas para estratificar los riesgos de ACV. El esquema, expresado con el acrónimo CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardiaca, hipertensión, edad >75 [valor doble], diabetes mellitus, ACV [valor doble], enfermedad vascular, edad 65 -74 años, y categoría de sexo [femenino])12, amplía el esquema inicial CHADS2 (insuficiencia cardiaca, hipertensión, edad > 75, diabetes mellitus, ACV [valor doble])1, considerando factores de riesgo adicionales de ACV que pueden influir en la decisión de la anticoagulación de los pacientes con FA13.
A pesar de contar con una terapia de anticoagulación oral eficaz establecida, los pacientes con FA y alto riesgo de presentar ictus son insuficientemente tratados14. El enfoque para tromboprofilaxis en la FA requiere no solo estimar el riesgo de ACV, sino también considerar el riesgo de sangrado15. El HAS-BLED score (del inglés: hipertensión no controlada, disfunción renal/hepática, ictus, historia o predisposición de sangrado,International Normalized Radio[INR] lábil, edad > 65 años, consumo de alcohol/drogas) ha sido propuesto para evaluar el riesgo de sangrado16.
En el país hasta donde se conoce no existe estudio que evalúa el tipo de anticoagulante más usado en los pacientes con FA, la adherencia al tratamiento anticoagulante, el riesgo de sangrado en pacientes anticoagulados y los factores de riesgo para el sangrado. Conocer estas informaciones ayudaría a los médicos a optimizar el tratamiento anticoagulante y evitar las complicaciones de sagrado en los pacientes con FA.
El objetivo de este estudio fue determinar el tipo de anticoagulante oral recibido y el riesgo de sangrado en pacientes con fibrilación auricular no valvular del Hospital Militar Central.
MATERIAL Y MÉTODO
Se aplicó un diseño observacional, descriptivo, retrospectivo de corte transversal.
La población de estudio estuvo constituida por los pacientes internados en el Servicio de Clínica Médica del Hospital Militar Central desde enero del 2015 a agosto del 2017.
Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 18 años, de ambos sexo con diagnóstico de FA de etiología valvular (FAV) y no valvular (FANV). Se excluyeron pacientes con diagnóstico de FA con fichas incompletas. Se utilizó un muestreo por conveniencia.
Se midieron variables demográficas (edad, sexo), diagnóstico de FAV y FANV (realizados por la clínica, electrocardiograma y ecocardiografía), anticoagulante oral (ACO) recibida para la FA: antagonistas de la vitamina K (AVK) o con los nuevos anticoagulantes orales (NACO) y las que recibieron: doble antiagregación plaquetaria), escala de valoración de riesgo de ictus (CHA2DS2-VASc) en bajo riesgo: 0 punto, riesgo moderado: 1 punto, riesgo alto: ≥2 puntos; escala de valoración de riesgo hemorrágico (HAS-BLED) en bajo riesgo: 0-2 puntos, alto riesgo: ≥3 puntos), control de la anticoagulación con el INR (Ratio Internacional Normalizado) en rango terapéutico (INR) y en rango no terapéutico (INR) y la adherencia al tratamiento farmacológico anticoagulante (SI-NO).
Para el reclutamiento se solicitó permiso a las autoridades del Hospital Militar Central. Las variables fueron extraídas de los expedientes médicos de los pacientes. Luego fueron cargadas a una planilla electrónica de Excel®. Las variables cualitativas se expresarán en frecuencias y porcentajes, las cuantitativas en medias y desviación estándar, utilizando el programa estadístico EpiDat 3.1®.
Para el cálculo de tamaño de muestra se utilizó el programa estadístico EpiDat 3.1®. Para una población de 220 pacientes con diagnóstico de FA en el periodo de estudio, frecuencia esperada de 12%6, para una precisión 1%, IC 95%, el tamaño mínimo a incluir será de 209 sujetos.
Aspectos éticos: se respetó la confidencialidad de los datos personales. Los autores declaran que no reciben financiación externa ni tienen conflictos de interés comercial.
RESULTADOS
De un total de 2246 pacientes internados en el Servicio del Clínica Médica del Hospital Militar Central en el periodo de estudio presentaron FA 220 pacientes (9,8%), de los cuales 133 (60%) fueron FANV. La edad media de los pacientes con FANV fue de 71±4,6 años, 77(57,8%) fueron hombres.
De los pacientes con FANV recibieron anticoagulación 105 (79%) pacientes, de los cuales 84 (80%) pacientes recibieron AVK y 21 (20%) pacientes recibieron NACO. Los pacientes que no recibieron anticoagulación oral 28 (21%) recibieron doble antiagregación plaquetaria. De los 84 pacientes tratados con AVK recibieron en su totalidad el Acenocumarol y se pudo registrar una tasa de adhesión en 55 (65,4%) pacientes hasta los 3 meses posteriores al inicio del tratamiento. De los 55 pacientes adheridos al tratamiento con AVK se registró que 44 (80%) pacientes presentaron un INR entre 2-3 hasta los 3 meses posteriores al inicio del tratamiento.
Los pacientes que recibieron doble antiagregación plaquetaria obtuvieron un promedio de 4,2 puntos en la escala de CHA2DS2-VASc y un promedio de 2,5 puntos en la escala de HAS-BLED.
En los pacientes que recibieron anticoagulación, el promedio de puntos en la escala de CHA2DS2-VASc fue de 3,5 puntos, de los cuales los factores de riesgos más comunes fueron la HTA 77 (73,3%), la edad entre 65-74 años 77 (73,3%) y la insuficiencia cardiaca 42 (40%) (Tabla 1).
Tabla 1: Distribución de pacientes con fibrilación auricular no valvular según factores de riesgos utilizados en la escala de CHA2DS2-VASc (n 133)
| Factores de riesgos | n=133 (%) | Anticoagulados n=105 (%) | No anticoagulados n=28 (%) | p |
|---|---|---|---|---|
| Insuficiencia cardiaca | 49 (36,8) | 42(40) | 7(25) | <0,001 |
| HTA | 98 (73,6) | 77(73,3) | 21(75) | <0,001 |
| Edad > 75 años | 56 (42,1) | 28(26,6) | 28(100) | 0,850 |
| Diabetes Mellitus | 21(15,7) | 14(13,3) | 7(25) | 0,064 |
| ACV/AIT | 21(15,7) | 7(6,7) | 14 | 0,064 |
| Edad entre 65-74 años | 77 (57,8) | 77(73,3) | 0 | <0,001 |
ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio.
En cuanto a la puntuación obtenida en la escala de CHA2DS2-VASc en pacientes con FANV el máximo puntaje alcanzado fue de 6 puntos en 14(10,5%) pacientes y el puntaje más frecuente fue 3 obtenido en 77(58%) (Tabla 2).
Tabla 2: Puntuación en la escalda CHA2DS2-VASc en pacientes con fibrilación no valvular internados en el Servicio de Clínica Médica del Hospital Militar Central (133) CHA2DS2-VASc: escala de valoración de riesgo de ictus.
| Puntuación de CHA2DS2-VASc | n(%) | Anticoagulados n (%) | No anticoagulados n (%) | p |
|---|---|---|---|---|
| 6 | 14(10,5) | 7 (6,7) | 7(25) | 0,705 |
| 4 | 35 (26,3) | 21(20) | 14 (50) | 0,151 |
| 3 | 77 (58) | 70 (66,6) | 7 (25) | <0,001 |
| 2 | 7 (5,2) | 7 (6,7) | 0 | 0,001 |
| Total | 133 | 105 | 28 |
CHA2DS2-VASc: escala de valoración de riesgo de ictus.
En los pacientes que recibieron anticoagulación, en la escala HAS-BLED, el promedio de puntos obtenidos fue de 1,9 y los factores de riesgo más comunes fueron la HTA en 70 (66,6%) pacientes, edad mayor a 65 años en 70 (66,6%) pacientes (Tabla 3).
Tabla 3: Distribución de pacientes con fibrilación auricular no valvular según factores de riesgos utilizados en la escala HAS-BLED (n 133)
| Factores de riesgos | n=133(%) | Anticoagulados n=105 (%) | No anticoagulados n=28 (%) | p |
|---|---|---|---|---|
| HTA | 98(73,6) | 70(66,6) | 28(100) | <0,001 |
| Edad > 65 años | 98(73,6) | 70(66,6) | 28(100) | <0,001 |
| ACV previo | 21(15,7) | 7(6,7) | 14(50) | 0,064 |
HAS-BLED: escala de valoración de riesgo hemorrágico.
La puntuación obtenida en la escala de HAS-BLED de los pacientes con FANV, el puntaje más alto fue de 3 puntos para 21 (15,8%) pacientes, y el puntaje más frecuente fue de 2 puntos, obtenido por 84(63,2%) pacientes (Tabla 4).
Tabla 4: Puntuación en la escala HAS-BLED en pacientes con fibrilación no valvular internados en el Servicio de Clínica Médica del Hospital Militar Central (n 133).
| Puntuación de HAS-BLED | n(%) | Anticoagulados n(%) | No anticoagulados n(%) | p |
|---|---|---|---|---|
| 3 | 21(15,8) | 7(6,7) | 14(50) | 0,064 |
| 2 | 84(63,2) | 70(66,6) | 14(50) | <0,001 |
| 1 | 28(21) | 28(26,7) | 0 | <0,001 |
| Total | 133 | 105 | 28 |
HAS-BLED: escala de valoración de riesgo hemorrágico.
DISCUSIÓN
En este estudio se encontró que la mayoría de los pacientes con FANV fueron anticoagulados, el tipo de anticoagulante más utilizado fue el AVK y los factores de riesgo de sangrado más comunes fueron la HTA y la edad >65 años. La mayoría de los pacientes presentaron un riesgo intermedio de sangrado. Estudios realizados en otros países encontraron resultados similares a este trabajo17,18.
Gonzalez Galeano M (6) encontró una frecuencia mayor de FA en pacientes de características similares a este estudio en pacientes del Hospital Regional de Coronel Oviedo, en cambio Wojszel ZB, et al.19 una frecuencia superior en una población de mayor edad. Estudios revelan la mayor frecuencia de la FA con el aumento de la edad de las personas2,3.
La FANV se encontró en más de la mitad de los pacientes estudiados con FA, en España en un estudio realizado en una población, dos tercio de los pacientes con FA fueron FANV20. La mayor frecuencia de la FANV podría deberse a la presencia de factores de riesgo y enfermedad cardiovascular concomitante en los pacientes como la HTA y la cardiopatía isquémica21.
Más de dos tercios de los pacientes con FANV fueron anticoagulados y en su mayoría el tipo de anticoagulante utilizado fue AVK, el resto de los pacientes recibieron doble agregación plaquetaria. El AVK utilizado en su totalidad fue el acenocumarol. El motivo del mayor uso de AVK fue el costo, los NACO son más costosos que los AVK, dificultando el acceso prolongado a estos nuevos fármacos. Existe efectividad de los AVK con acenocumarol en pacientes con FANV, sin embargo, la incidencia de complicaciones hemorrágicas es mayor18. En Cuba en pacientes con fibrilación auricular no reumática encontraron insuficiente la anticoagulación oral22. Aguilera Alcaraz MB, et al.17 encontraron también que la mayoría de los pacientes con FA fueron anticoagulados, y el tipo de anticoagulante más utilizado en los pacientes fue el AVK, en cambio en el trabajo de la Figuera M, et al. 23) en España, los NACO fueron los más utilizados como tratamiento anticoagulante, y en más de la mitad fue el rivaroxaban.
La taza de adherencia al tratamiento anticoagulante oral y el control de la anticoagulación fueron adecuada en los pacientes. En otros estudios la calidad de la anticogulación fue deficiente20, con controles sub óptimas 17) pero con la adherencia elevada23.
En cuanto a la doble antiagregación, cuya utilización en nuestro medio va decreciendo debido al mejor manejo de los ACO con las escalas de estratificación del riesgo y las posibilidades de acceso a los controles de INR como hemos visto en los resultados obtenidos, es importante destacar que su elección se debió a factores socio-culturales de los pacientes con indicación de ACO y no por presentar un alto riesgo de sangrado, a pesar del conocimiento sobre su efectividad, la cual es muy inferior en la prevención del ACV isquémico en comparación con el tratamiento anticoagulante24.
Los factores de riesgo de tromboembolia en los pacientes con FANV fueron la edad >75 años y la HTA. En Brasil encontraron como factores asociados de tromboembolia en pacientes de un hospital general la edad >75 años, sexo masculino, consumo de tabaco, HTA, diabetes, presencia de ateromas en aorta y carótidas, INR subóptima y mala adherencia al tratamiento25.
En este estudio se encontró que los factores de riesgo de sangrado más comunes fueron la HTA y la edad >65 años y que la mayoría de los pacientes tuvieron riesgo intermedio para el sangrado. En otros estudios los factores de riesgo de sangrado fueron el IMC bajo, la diabetes, la insuficiencia cardiaca izquierda y la edad >75 años26,27.
Este estudio se realizó en pacientes de un solo hospital y constituye una limitación por que dificulta la generalización de los resultados.
Los resultados obtenidos de este estudio son de utilidad para demostrar que en los pacientes con FANV se puede prevenir la tromboembolia con el uso los AVK y el riesgo de sangrado es bajo si se tiene en cuenta las características de cada paciente.
