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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades bucales son multifactoriales, pero como causante principal de la caries dental y las enfermedades gingivales se ha demostrado la acción directa de la placa bacteriana o biofilm1 por lo cual su control, remoción o eliminación, cuando es demasiado abundante, es de rigor para la prevención del desarrollo de estas enfermedades que aumentan progresivamente con la edad2.
La caries dental y la gingivitis una vez que se instalan en la población infantil se agravan progresivamente creando consecuencias negativas durante toda la vida del individuo y su entorno familiar3.
El principal mecanismo de prevención del desarrollo de caries y enfermedades gingivales es el cepillado dental4 que realizado adecuadamente ya se constituye en un medio efectivo de control y eliminación de placa bacteriana5. Entre los métodos recomendados como los ideales se citan la Técnica de Bass, la de Bass Modificada6 técnica de Stillman modificada y la técnica de Ramfjord7, pero para que cualquier técnica resulte verdaderamente efectiva, se requiere cooperación y buena voluntad de los pacientes, para mejorar no solo su salud sino su calidad de vida8.
El proceso de cambiar los hábitos y crear la cultura del cepillado sistemático se inicia con la educación y sigue con la motivación, ya que de esa manera el individuo comprende la importancia de conocer las enfermedades bucales y acepta las estrategias que lo llevan a los cambios positivos para facilitar el control de la placa bacteriana5.
Para el seguimiento correcto y comparación de la evolución, la herramienta ideal es el índice de O´Leary7,9 ya que permite medir adecuadamente el nivel de placa bacteriana y según su resultado, realizar las correcciones o sugerencias de cepillado a los participantes de los talleres8 pudiendo realizarse esto en el consultorio dental o valiéndose de la comunicación que permiten los teléfonos celulares e internet1,10.
Las Apps tienen un alto impacto en la era actual, por lo que la utilización de estos mecanismos para proveer información, motivación y realizar el seguimiento de los pacientes es sumamente valioso1,10.
Se ha demostrado que la educación a través del ejercicio de las actividades de higiene oral es la herramienta más efectiva para combatir la caries dental y las enfermedades periodontales5 al mismo tiempo, como herramienta de aprendizaje de los estudiantes de la carrera Odontología de la Universidad del Pacífico, el interactuar con la comunidad, reconocer los problemas de base, analizarlos y ejecutar una intervención, hace que los estudiantes incorporen todas las ciencias básicas aprendidas a los problemas clínicos11.
El objetivo de este estudio es diseñar una estrategia educativa de prevención de enfermedades bucales e implementar en forma piloto en el personal de limpieza de la Universidad del Pacífico en un periodo de 4 meses en el año 2021.
MATERIAL Y METODO
Diseño y población: estudio de intervención cuasiexperimental, longitudinal realizado dentro del marco del Proyecto de Responsabilidad Social Universitaria de la Facultad de Odontología de la Universidad del Pacífico en el periodo lectivo 2021. La población estuvo compuesta por 14 colaboradores entre 21 y 48 años, de ambos sexos, que se desempeñan en el área de limpieza de la Universidad.
Criterios de selección: los criterios de inclusión fueron: ser parte del personal del área de limpieza de la Universidad y tengan dientes en boca sin importar su estado o condición. Se excluyó una persona por no tener ningún diente en boca.
Selección de la estrategia de atención según la población enfocada
Los operadores fueron estudiantes del último año de la carrera de Odontología, quienes previo al inicio del proyecto, participaron de dos talleres de calibración para uniformar criterios en la lectura del Índice de O´Leary, de tal manera a que los registros de los datos obtenidos se basen en los mismos parámetros de control. La ejecución del proyecto se realizó como parte de la Práctica Profesional de Grado de los estudiantes participantes.
Se realizaron dos reuniones de calibración para estudiantes operadores. Se calibraron a 18 estudiantes para la toma de datos estandarizada. Se impartieron dos técnicas de cepillado distintas según la necesidad de cada participante que fueron la Técnica de Bass y la Técnica de Stillman modificada. Se contó con 100 unidades de Kits Colgate de higiene bucal que contenían un cepillo dental y una pasta dental.
Estrategia educativa
La población acudió al consultorio odontológico de la Facultad de Odontología de la Universidad del Pacífico una vez al mes, durante 4 meses, 1 vez al mes durante los 2 primeros meses y 2 veces al mes en los 2 últimos meses, en sesiones de aproximadamente 30 minutos por persona. En cada visita se realizaban los siguientes pasos:
Inspección bucal y llenado del Odontograma en la primera y última sesión
Tinción dental con tintura reveladora de placa bacteriana del total de dientes presentes en boca, tanto superiores como inferiores.
Realización del Índice de O´Leary
Taller de enseñanza de técnica de cepillado de Bass y Stillman modificada según las características y necesidades de cada participante.
Reproducción de la técnica enseñada con un cepillo de práctica y modelo de plástico que representaba la boca con los respectivos dientes, para evaluar el nivel de comprensión y asimilación de la técnica demostrada (cada paciente cepilla un modelo de plástico que representa la boca y los dientes).
Entrega de kit Colgate de higiene bucal para cada participante conteniendo cepillo y pasta dental.
Ejecución en propia boca de la técnica enseñada (cada paciente cepilla su propia boca repitiendo la técnica escuchada, vista y realizada en el modelo).
Profilaxis bucal con cepillo de Robinson y Pasta profiláctica posterior a la práctica de técnica de cepillado en boca.
Motivación para acudir a tratamiento odontológico para disminuir la cantidad de caries activas presentes, registradas en el Odontograma.
En cada taller se entregó a cada participante un kit de higiene bucal que incluía un cepillo dental y una pasta dental; en cada taller se renovaba el cepillo dental y la pasta dental para cada participante.
Excepto por la sesión inicial y la sesión final, en cada visita se ejecutaron los exactos mismos procedimientos.
Técnicas de cepillado indicadas en los talleres
Los participantes recibieron instrucciones sobre cómo realizar dos técnicas en particular: Técnica de cepillado de Bass y Técnica de cepillado de Stillman modificada. La técnica de Bass fue indicada a aquellos pacientes que no presentaban recesión gingival, es decir, que el margen gingival se encontraba adyacente a la línea amelo cementaria. La técnica de Stillman modificada fue indicada a aquellos pacientes que presentaban recesión gingival, es decir, cuyo margen gingival se encontraba migrado hacia apical.
Se indicó realizar la técnica de cepillado 3 veces al día: posterior al desayuno, posterior al almuerzo y previo a dormir a la noche habiendo o no cenado. Debido a que los participantes citaban diversas excusas para realizar las técnicas de cepillado la cantidad de veces indicadas, se les indicó que los momentos más importantes para realizar los cepillados deberían ser después del desayuno y previo a dormir a la noche, sin importar que hayan cenado o no.
En el segundo mes de talleres y monitoreo, cada participante recibió el tratamiento de caries de un diente, para ayudarlo a disminuir su índice de caries y motivarlo a seguir en el tratamiento, así como impulsarlo a buscar tratamiento odontológico para el resto de las caries si las hubiera. El diente tratado fue elegido por el propio participante según sus necesidades, ya sean estéticas o dolorosas.
Estrategia educativa de apoyo
Una vez por semana, los días jueves, eran enviados a los participantes a sus teléfonos celulares, vía WhatsApp, pensamientos y reflexiones positivas sobre la vida y la conducta humana, para reforzar el vínculo entre los operadores y cada participante. También se incluían fotografías de sonrisas pre y postratamiento dental, información sobre las enfermedades bucales en forma breve pero clara, videos de las técnicas del cepillado como refuerzo de los talleres y consejos sobre uso de hilo dental y cambios en la dieta.
Recolección de datos
Cada participante fue atendido durante los seis talleres por los mismos operadores. Para la recolección de datos se utilizó una ficha clínica para el registro CPOD (dientes cariados, dientes perdidos y dientes obturados) y registro mensual de Índice de O´Leary. Además, se registró la ubicación del margen gingival para utilizar de parámetro en la elección de la técnica de cepillado correcta para cada participante. Se registró presencia o ausencia de gingivitis. La tabla de Índice de O´Leary permitía el registro del porcentaje de placa bacteriana.
Análisis de datos
Los datos fueron cargados en una planilla Excel y analizados en el programa EPIINFO 7 (CDC, Atlanta). Las variables cuantitativas fueron presentadas como mediana y la comparación del índice de placa basal y final de realizó por la prueba de Mann Whitney a un nivel de significancia de 0,05.
RESULTADOS
De la población de 14 funcionarios elegibles, uno fue excluido debido a ausencia total de dientes. Las características generales basales de los participantes del estudio se presentan en la Tabla 1, 9 eran del sexo femenino, la mediana de edad fue 35 años. La mediana del número de caries activas fue de 3 y del porcentaje de placa bacteriana 90%. Gingivitis estuvo presente en 9 participantes.
Se realizaron seis talleres de enseñanza de técnica de cepillado personalizada y seis controles con toma de Índice de O´Leary. Se realizaron dos controles con índice COPD, y presencia o ausencia de gingivitis, uno al inicio para conocer el estado de la población y otro al final para comparar. Se formaron 5 grupos de apoyo para interactuar con los participantes durante las semanas que duró el proyecto. La interacción constaba de mensajes vía teléfonos celulares utilizando la App “WhatsApp” que incluían recordatorios para realizar el cepillado en las horas indicadas para ello, flyers de pensamientos positivos y valoración de la importancia de mantener la boca sana, fotografías de sonrisas agradables y cambios en la sonrisa de las personas, ocurridos como resultado del buen cepillado, así como videos mostrando las técnicas de cepillado practicadas en los talleres y que debían reproducir en sus hogares. También se compartía información breve pero concisa sobre enfermedades bucales producidas o agravadas por la incorrecta higiene bucal.
Tabla 1. Características generales basales de los participantes del estudio. n= 13
| Código del paciente | Sexo | Edad | N° de caries activas | N° de dientes obturados | N° de dientes perdidos | N° de dientes presentes | Índice de O´Leary | Gingivitis |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | F | 33 | 2 | 4 | 3 | 29 | 82% | A |
| 2 | F | 31 | 1 | 4 | 4 | 28 | 80% | A |
| 3 | F | 38 | 2 | 1 | 10 | 22 | 90% | A |
| 4 | F | 46 | 4 | 2 | 17 | 15 | 100% | P |
| 5 | F | 38 | 9 | 1 | 4 | 28 | 90% | P |
| 6 | M | 27 | 3 | 1 | 7 | 25 | 80% | P |
| 7 | F | 31 | 3 | 4 | 11 | 21 | 90% | P |
| 8 | F | 35 | 3 | 1 | 9 | 23 | 100% | P |
| 9 | F | 42 | 3 | 1 | 5 | 27 | 100% | P |
| 10 | M | 21 | 3 | 1 | 2 | 30 | 100%* | A |
| 11 | M | 29 | 5 | 8 | 0 | 32 | 90% | P |
| 12 | F | 48 | 2 | 2 | 20 | 12 | 80% | P |
| 13 | M | 38 | 2 | 1 | 16 | 16 | 80% | P |
| Mediana | F:9/M:4 | 35 | 3 | 1 | 7 | 25 | 90% | 9 |
*Participó desde octubre. A: ausente; P: presente; F: femenino; M: masculino
Evaluación de la implementación de las estrategias
En la Tabla 2 se presenta el seguimiento mensual. De los 6 talleres realizados; 2 participantes solo asistieron a la reunión inicial, por lo que fue excluido del análisis de seguimiento.
Tabla 2. Seguimiento del porcentaje de placa bacteriana medida por el Índice de O´Leary de cada participante. n= 13
| Código del paciente | Basal/ agosto | Taller 2 | Taller 3 | Taller 4 | Taller 5 | Final/ noviembre |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 82% | 37% | 53% | 22% | 15% | 10% |
| 2 | 80% | 39% | 2% | 13% | 8% | 8% |
| 3 | 90% | 52% | 53% | 32% | 28% | 10% |
| 4 | 100% | - | 23% | 12% | - | 20% |
| 5 | 90% | 50% | - | 13% | 12% | 8% |
| 6 | 80% | - | 18% | - | 11% | - |
| 7 | 90% | - | 13% | - | 30% | - |
| 8 | 100% | 26% | 23% | 14% | - | - |
| 9 | 100% | - | - | - | 31% | - |
| 10 | 100%* | 13% | 7% | |||
| 11 | 90% | 59% | - | - | - | - |
| 12** | 80% | - | - | - | - | - |
| 13** | 80% | - | - | - | - | - |
*Se incorporó al estudio en el taller 4. Valor ideal 20% o menor del Índice de O´Leary.
Nueve (68,3%) de los 13 participantes acudieron al menos a tres talleres (Figura 1).
El porcentaje promedio del Índice de O´Leary al inicio fue de 90% el cual disminuyó significativamente (p<0,05) a una mediana de 9% al término de la intervención (Figura 2).
El porcentaje de caries activas disminuyó solo debido al tratamiento realizado durante el proyecto.
DISCUSIÓN
En el presente estudio se diseñó una estrategia educativa de prevención de enfermedades bucales que fue implementada en forma piloto en el personal de limpieza de la Universidad del Pacífico como parte del proyecto de responsabilidad social universitaria. Se calibraron a 18 estudiantes para la toma estandarizada de datos; se formaron 5 grupos de apoyo para interactuar con los participantes durante las semanas que duró el proyecto.
De la población de 14 participantes elegibles en este proyecto, uno de ellos fue excluido debido a ausencia total de dientes, dos solo asistieron al taller inicial por lo que fue excluido del análisis. Los 11 restantes mejoraron los resultados del Índice de O´Leary al promedio deseado de 20% o menos a través de la ejecución sistemática de las técnicas de Bass y Stillman modificada al menos 2 veces al día. La placa bacteriana es el factor etiológico principal de las dos enfermedades bucodentales de mayor prevalencia, la caries y la enfermedad periodontal1. El papel de la placa microbiana o placa dental, se torna fundamental e indispensable para que las mencionadas enfermedades se inicien y progresen, por lo que se debe considerar que su control eficaz puede mantener el equilibrio de la microbiota oral y evitar o minimizar los daños sobre las estructuras dentales y/o periodontales12. Además, resulta importante destacar que, pese a la cantidad de medidas preventivas para el control de la placa dental existentes, que pueden llevarse a cabo a través de medios mecánicos, muchas personas aún presentan dificultades para realizarlo correctamente, inherentes a un factor biológico o de falta de motivación13.
El porcentaje de caries activas disminuyó debido al tratamiento realizado durante el proyecto, pero se estima que debido a que este tipo de tratamiento requiere una inversión económica, los participantes siguen posponiendo el tratamiento.
La salud bucal inicial de los participantes fue muy deficiente, coincidente con la situación nacional que reporta una prevalencia de caries en dientes permanentes de 60,42%, publicada en el ENSABUD - PY, 2017. MSPBS-PY. Todos tenían caries activas y gingivitis. La caries dental es una de las enfermedades crónicas multifactoriales más prevalentes a nivel global, afecta lenta y progresivamente a la población mundial14,15. Es uno de los principales problemas de salud pública y de mayor peso en la historia de morbilidad bucal, junto con la enfermedad periodontal16,17. El signo clínico característico de la caries en sus etapas más avanzadas es la destrucción del diente18. La mediana del número de dientes perdidos fue de 7, los dos participantes que abandonaron el estudio habían perdido 16 y 20 dientes, respectivamente.
Los estudios epidemiológicos sobre el estado de salud bucal en general, y de caries dental en particular, realizados en adultos son poco comunes tanto en Paraguay como alrededor del mundo. Desde hace varias décadas la OMS desarrolló una definición de salud como el “estado de completo bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedad.” En años más recientes ha existido un considerable progreso en el desarrollo de medidas funcionales de salud y se acepta generalmente que la salud bucodental forma parte de la salud integral, por lo que según la definición antes descrita no existe salud si se padece caries dental19. Las patologías bucales siguen ejerciendo una tremenda carga social, económica y financiera en los sistemas de salud a escala global20.
El seguimiento semanal de los participantes a través de mensajes de reafirmación positiva y recordatorios de cepillado, vía mensajes de WhatsApp, crearon un vínculo entre éstos y los estudiantes que ejecutaban el proyecto, por lo que el compromiso de los participantes hacia los objetivos propuestos parecía tener mayor relevancia. Como lo demuestra el estudio de Desai et al., el apoyo que actualmente puede aprovecharse del uso de la tecnología para el seguimiento y la motivación de los participantes, es de suma importancia, ya que permite compartir información específica sobre cómo evoluciona la enfermedad, como mejoraría la calidad de vida con los cambios de hábitos, cuáles son los tratamientos restauradores que se podrían realizar y muchos beneficios más, pueden ser demostrados en fotografías o videos cortos y entretenidos.
Las técnicas de higiene bucal parecieran ser las actividades más cotidianas y comunes que realiza el ser humano, pero al mismo tiempo la evidencia que nos demuestra la OMS y la salud pública de la situación buco dental de la población mundial es preocupante12.
El Ministerio de Salud de cada país debería proponer más políticas de prevención y promoción de la salud bucal a ser instauradas ya desde la edad preescolar, con el apoyo de instituciones públicas y privadas y favoreciendo el acceso a los cuidados de salud bucal en todas las instituciones de salud.
Así mismo, las empresas públicas y privadas podrían crear políticas de acción para fomentar el cuidado de salud bucal de sus empleados, asociándose con instituciones como Facultades de Odontología, que acompañen a los empleados haciendo un seguimiento de la salud bucal, promoviendo las buenas costumbres de higiene, así como enseñando y demostrando como realizar las técnicas de cepillado en una manera accesible, sencilla y sistemática, lo que disminuiría la pérdida de dientes, el dolor dental, favorecería a la economía familiar y beneficiaría a los gastos públicos del estado.
Dentro de los límites de este estudio y según los resultados obtenidos se concluye que el control de placa realizado por los pacientes bajo supervisión y siguiendo instrucciones sencillas resulta altamente efectivo para controlar las enfermedades bucodentales4-8. De igual manera, aprovechar los beneficios que aporta actualmente la tecnología e internet para realizar el seguimiento de los participantes, apoyar las instrucciones de higiene y estimular el espíritu de participación ha demostrado dar buenos resultados1.
La percepción de los participantes de la importancia de la salud bucal, relacionado con la salud general y la calidad de vida estaban totalmente disociadas al inicio del estudio. Fue importante dar información demostrando las consecuencias a nivel físico y emocional del mal control de placa bacteriana, de la perdida de dientes y tener caries activas y gingivitis.
Desde el punto de vista académico, tal como lo demuestran múltiples estudios, los problemas basados en la comunidad hacen que los estudiantes se conviertan en eje central del proceso enseñanza aprendizaje, modelando su propio camino y apropiándose de los proyectos y desafíos en los que participan para su propio crecimiento intelectual y académico21-23.
Mientras más problemas basados en proyectos o basados en la comunidad puedan ser ejecutados, mayor será el compromiso de los estudiantes con sus comunidades, aportando su grano de arena a esa responsabilidad social, ya que pueden vivenciar las necesidades reales de su entorno y actuar como los agentes de salud en los que se están convirtiendo15.
