INTRODUCCIÓN

La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas más comunes y afecta anualmente a cerca 150 millones en todo el mundo. Se estima que en Estados Unidos, anualmente 10,5 millones de personas consultan por sintomatología de ITU, sumado a 2 a 3 millones de consultas al servicio de urgencia por la misma sintomatología¹.

Se plantea que cerca de 40% de las mujeres en algún momento de su vida desarrollan una ITU. Los datos muestran que mujeres en edad adulta son 30 veces más propensas que los hombres a desarrollar una ITU. Otros adultos susceptibles incluyen a los ancianos y pacientes que requieren sondaje uretral^1,2.

El agente microbiano causante de ITU se asocia primordialmente al bacilo gram negativo y anaerobio facultativoEscherichia coli con una prevalencia de 60 a 70% en esta patología³. Esta bacteria coloniza el intestino pocas horas después del nacimiento y se le considera un microorganismo de flora comensal. El diagnóstico de ITU es la integración del cuadro clínico con exámenes de laboratorio. Entre estos últimos destaca el cultivo de orina. Este se basa en la presencia de un número significativo de bacterias, generalmente > 100.000 ufc/mL⁴.

Respecto al tratamiento de la ITU, varía según las características clínicas de ésta sumado a los factores de riesgo asociados^4,5. En este contexto destaca que en la práctica diaria de hospitales comunitarios de Chile habitualmente se opta por el uso de antibióticos previo al resultado de un urocultivo y antibiograma⁶. Habitualmente se opta por antibióticos con alta eficacia sobre agentes microbiológicos con alta incidencia, muy buena distribución corporal, alta concentración en las vías urinarias y con toxicidad baja⁷.

Los objetivos del tratamiento deben ser la obtención de una respuesta rápida y efectiva, prevención de la recurrencia y evitar la aparición de resistencia a los antibióticos. Por ende, clínicamente es considerable la relevancia del antibiograma, que se define como un perfil general de los resultados de la susceptibilidad antimicrobiana de una especie microbiana frente a una batería de agentes antimicrobianos de distintas familias⁸. Es de considerar que actualmente muchos microorganismos muestran una pérdida de susceptibilidad frente a grupos de antibióticos⁹. El concepto de resistencia antimicrobiana se define como el mecanismo mediante el cual la bacteria puede disminuir la acción de los agentes antimicrobianos¹⁰.

En Chile existe evidencia de resistencia asociada a antibióticos usados como primera línea para el manejo de la ITU, entre estos destacan las quinolonas y cefalosporinas¹¹. Sin embargo, a nivel local no existen estudios realizados que aporten datos relevantes respecto a la resistencia de la flora bacteriana, su resistencia antimicrobiana asociada y la efectividad del tratamiento empírico administrado localmente.

Es por esto que nuestra investigación tiene como objetivo identificar los microorganismos causales de ITU, describir la resistencia a antimicrobianos y el tratamiento prescrito empíricamente a pacientes consultantes por infecciones urinarias con bacteriuria asociada en la unidad de emergencia del hospital comunitario de Bulnes, Chile, entre enero y junio del 2019.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, de pacientes que consultaron en la unidad emergencias del Hospital comunitario de Bulnes, Chile, entre enero y junio del 2019.

Se consideró como ITU la existencia de microorganismos patógenos en el tracto urinario con o sin presencia de sintomatología^1,2. Se definió bacteriuria como la presencia de bacterias en orina¹². Esta se clasificó en bacteriuria asintomática: infección de la vía urinaria baja con urocultivo positivo asociado a ufc >100.000/mL¹². Por el contrario, bacteriuria sintomática se definió como la presencia de uno o más de los siguientes signos y síntomas: fiebre ≥ 38 °C, tenesmo, dolor suprapúbico, polaquiuria o disuria con un urocultivo positivo asociado a ufc >100.000/mL¹³. Esta infección se clasificó en ITU alta y baja¹⁴. La infección alta de la vía urinaria se caracteriza por presencia de bacterias en parénquima renal, pelvis renal con o sin presencia de abscesos de uno o ambos riñones, sumados a sintomatología asociada¹⁵. La infección de la vía urinaria baja por el contrario se limita a la uretra y vejiga con sintomatología asociada¹⁶.

En el tamizaje inicial se consideraron el total de los casos registrados en la unidad de emergencia en el periodo de estudio. Los datos fueron obtenidos desde la base de datos informática del hospital utilizando el código CIE-10: N39.0 asociado al diagnóstico ITU. De esta forma del registro médico de urgencia se obtuvieron datos clínicos (fiebre >37,5 ºC, disuria, tenesmo, polaquiuria, evolución médica, resultado de los exámenes (PCR, hemograma, orina completa, urocultivo) utilizando un instrumento construido por los autores.

Como criterios de inclusión se consideró aquellos pacientes sintomáticos que presentaban alguno de los siguientes signos: fiebre >37,5 ºC, disuria, tenesmo, polaquiuria, dolor suprapúbico, con urocultivo positivo, la orina se obtuvo mediante sonda Foley o segunda micción, y la cuantificación bacteriana fue >10⁵ufc/mL. Además, aquellos tomados con cateterismo vesical donde la cuantificación bacteriana fue >10⁴ufc/mL. Para las mujeres con sintomatología un menor número de ufc se asocia a bacteriuria, por lo que se consideraron al menos 10² ufc/mL^13,17. Como criterio de exclusión se consideraron recuentos de ufc/mL menores a lo requerido según cada método de recolección, urocultivo negativo (cuando no hubo desarrollo de bacterias) y muestras pediátricas: definidas en nuestro estudio para menores de 18 años.

Las características basales de los pacientes, organizadas en variables categóricas fueron resumidas usando porcentajes. A su vez, las variables continuas fueron expresadas en medias. El software utilizado fue Microsoft Excel Professional 2019 Plus ^©. No se calculó tamaño de muestra pues se incluyeron por conveniencia todos los pacientes que reunían los criterios de inclusión.

El estudio fue aprobado por Comité Ético Científico del mismo Centro. La información extraída se manejó de forma confidencial, reemplazando el nombre por un código identificador para mantener el anonimato de los pacientes, fue almacenada y eliminada posterior a su análisis. Dado que es un estudio retrospectivo donde los datos fueron obtenidos de una base de dato no se firmó consentimiento informado.

RESULTADOS

De los pacientes considerados para el estudio, 386 obedecían al diagnóstico de ITU, de los cuales 115 cumplieron los criterios de inclusión.

En la muestra final, 84% correspondía al sexo femenino, los síntomas más frecuentes correspondieron a disuria (70%) y dolor suprapúbico (30%), y solo 7% requirió hospitalización. En relación a la edad, el rango etario con mayor presencia de ITU fue de más de 70 años (23,5%) (tabla 1).

En los 115 pacientes se logró aislar un total de 11 cepas bacterianas. Entre estas, el microorganismo aislado con mayor frecuencia corresponde a E. coli (77%) de la muestra (gráfico 1).

Gráfico 1 Cepas encontradas en urocultivos, resultados expresados en porcentajes (n 115) 

En relación a la resistencia bacteriana frente a antibióticos, E. coli mostró multisensibilidad en 34% de los urocultivos, mientras que 66% restante presentó resistencia a uno o más antibióticos, principalmente frente a ampicilina (45%) y ciprofloxacino (12%) (gráfico 2).

Gráfico 2 Resistencia bacteriana en cepas E. coli según tipo de antibiótico, expresada en porcentaje donde cada cepa de E. coli presenta resistencia a uno o más tipos de antibióticos (n 88) 

Al inicio del tratamiento tan sólo en 13,9% de la muestra se inició tratamiento antibiótico con el resultado del urocultivo. Por el contrario, en su mayoría la muestra inicia tratamiento sin resultado de urocultivo correspondiendo a 72,1% de los pacientes. A su vez, en el subgrupo de pacientes sin resultado de urocultivo y sin cambios posteriores al resultado, se observó alta incidencia de resistencia antimicrobiana. Tan sólo en 10,4% de la muestra se realizaron cambios con el resultado del urocultivo. Un porcentaje de la muestra no fue tratada con antibiótico, ya sea con o sin resistencia microbiana (tabla 2).

Los antibióticos indicados de manera empírica como tratamiento para la ITU fueron principalmente cefadroxilo y ciprofloxacino, en 29% cada uno (gráfico 3).

Gráfico 3 Indicación de antibióticos de manera empírica pre urocultivo expresados en porcentaje (n 83) 

DISCUSIÓN

En nuestro estudio la muestra de pacientes con ITU correspondían principalmente a mujeres (84%), en las que el principal signo asociado fue la disuria (70%) y la distribución en rangos etarios fue relativamente homogénea. El microorganismo mayoritariamente aislado fue E. coli (77%) porcentaje cercano a lo descrito en otros estudios¹⁸. En relación a los urocultivos de E. coli, 66% mostró resistencia bacteriana a antibióticos, entre estos la ampicilina fue el antibiótico que se asoció a mayor resistencia (45%). Entre los antibióticos con mayor uso de manera empírica están el cefadroxilo, el ciprofloxacino y la nitrofurantoína.

Según lo observado en nuestro estudio la ITU afecta mayoritariamente a mujeres (88%) vs. hombres (12%) lo que podría estar relacionado con diferencias anatómicas del tracto urinario bajo, la edad de la muestra y el tipo de microorganismo^19,20. La mayor resistencia bacteriana de E. coli frente a antibióticos fue a la ampicilina (45%) seguido por el ciprofloxacino (12%). En este sentido se ha descrito que los antibióticos betalactámicos son uno de los grupos que presentarían mayor problemática de resistencia en este microorganismo²¹. Por su parte, las fluoroquinolonas, si bien mantienen mayor sensibilidad, la sobreexposición debido al uso indiscriminado, ha generado poblaciones con mayor resistencia a este grupo de antibióticos²².

Los resultados muestran que una gran parte de los antibióticos prescritos fueron indicados sin resultado de urocultivo, lo que concuerda con la evidencia existente²³. En nuestro estudio, a 83 pacientes se le inició tratamiento de manera empírica, y específicamente en 71 de éstos no se realizaron cambios posteriores al resultado del examen. De este último grupo a 35 pacientes se les dejó tratamiento inadecuado dado que se observó resistencia a los antimicrobianos indicados, sin cambios posteriores al resultado y con algún tipo de resistencia antibiótica, hecho que además de ser potencialmente peligroso para el paciente, influye directamente en la generación de resistencia a antibióticos. El uso de antibióticos de manera empírica, y la falta de monitoreo de estos ha sido descritos previamente en investigaciones usando modelos de regresión logística⁷.

En la muestra los antibióticos prescritos con mayor frecuencia fueron cefadroxilo y ciprofloxacino, seguidos por nitrofurantoína y por último ceftriaxona. De estos antibióticos dos son cefalosporinas, grupo perteneciente a los β-lactámicos, hecho que podría implicar riesgo de acelerar la generación de resistencia microbiana frente a este grupo de fármacos, como ha sido descrito en la literatura²¹. Además, la administración de ciprofloxacino de manera empírica es elevada, considerando que es el segundo antibiótico con mayor resistencia en la muestra estudiada.

Al existir un amplio margen de cultivos que evidencian resistencia bacteriana, los que son manejados con antibióticos de manera empírica sin posterior cambio de este tratamiento, existe un importante riesgo para la salud del paciente ligado a la progresión bacteriana, sistematización de la infección, como también un factor de riesgo relacionado a la generación de resistencia antibacteriana. Es de esperar que los clínicos se concienticen con el riesgo de estas prácticas.

Respecto a las debilidades del estudio consideramos que el tamaño muestral es pequeño lo que implica un sesgo potencial, además de ser una cohorte retrospectiva que implicaría otro elemento de sesgo. Los datos clínicos son escasos y de un solo centro lo que impide obtener conclusiones y hacer generalizaciones.

Siempre considerando que este estudio es descriptivo y basándonos en los resultados se recomienda protocolizar la prescripción del tratamiento en infecciones urinarias, considerando la epidemiología y resistencia local a los antibióticos. Como posible antibiótico a elección se podría considerar la nitrofurantoína por su farmacología y escasa resistencia observada. Además, es importante implementar programas de vigilancia de resistencia antibiótica. Para profundizar este estudio se sugeriría realizar futuros estudios de manera multicéntrica y prospectiva.

CONCLUSIÓN

En esta investigación se evidenció que, en el hospital comunitario de la región de Ñuble, Chile, la ITU presentó una alta incidencia en mujeres, con un cuadro clínico caracterizado principalmente por disuria, no siendo excluyente para otra sintomatología. El principal agente microbiano aislado corresponde a E. coli, seguido por Enterococcus faecalis. E. coli mostró un alto porcentaje de resistencia a 1 o más antibióticos, siendo la ampicilina y el ciprofloxacino los antibióticos con mayor incidencia en este sentido.

Esta investigación muestra que el personal médico asume lineamientos de tratamiento de manera empírica sin cambios posteriores. Sin embargo, no se logró evidenciar si esto corresponde a un error de continuidad en el manejo clínico. En un grupo menor de pacientes no se asigna tratamiento con urocultivo positivo.