INTRODUCCIÓN

Paraguay es un país con alto desarrollo de producción relacionada con la agricultura extensiva. La producción de soja por ejemplo, se traduce en el 97% de toda la actividad agrícola de Paraguay y de los dividendos relacionados a la exportación de este tipo de productos básicos más conocidos en el mercado como “commodities”^1,2.

Esta condición convierte a su población en potencialmente vulnerable a las situaciones derivadas del uso inadecuado, la falta de prevención y los riesgos para la salud individual, comunitaria y ambiental, que provoca la falta de buenas prácticas en la manipulación de los plaguicidas.

Dentro de la agricultura extensiva, los plaguicidas son una de las mayores fuentes de contaminación por productos sintéticos generada como resultado de esta actividad. Existe un número importante de plaguicidas que se encuentran prohibidos o restringidos en muchos países, debido a que son tóxicos para los seres humanos y afectan los recursos naturales. En varios países latinoamericanos y sobre todo en los que pertenecen al grupo denominado “en desarrollo”, aún se siguen utilizando indiscriminadamente, debido a lagunas en la legislación y un control bastante laxo por parte de las entidades sanitarias o instituciones gubernamentales que cuidan del bien público y la vida como valor intrínsecamente relacionado con el desarrollo social sostenible, lo cual incrementa el riesgo de exposición a los mismos aun conociéndose su acción genotóxica^3,4.

Las enfermedades consolidadas dentro del mapa nacional, clasificadas en el grupo “Neurológicas” incluyen las enfermedades neurodegenerativas tales como: demencia, Alzheimer, Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica y esclerosis múltiple; las mismas, según la bibliografía, pueden estar relacionadas con la exposición a plaguicidas, por lo que se las considera formando parte del grupo de “Enfermedades Trazadoras”⁵. Un meta análisis hecho de 46 estudios concluye que existe una asociación positiva en la exposición a herbicidas e insecticidas pero no a fungicidas, vuelve interesante la exploración en estudios posteriores de las posibles relaciones entre las Enfermedades Trazadoras y el uso de cada uno de estos productos^6,7.

Algunos otros ejemplos encontrados sobre asociación de plaguicidas con diferentes tipos de cáncer en estudios epidemiológicos son los siguientes: Carbaril (II): cáncer de cerebro⁸; Glifosato (III): aumento de riesgo de linfoma no Hodgkin , 2,4-DB (II) linfoma no Hodgkin)⁹. En la revisión de Infante-Rivard en el 2007 se verificó que en 9 de 10 estudios estaba presente la asociación de cáncer cerebral con la exposición materna y/opaterna a plaguicidas (insecticidas, herbicidas y fungicidas). Tres de estos estudios tuvieron significancia estadística. El estudio más grande de casos y controles (321 casos) limitó la definición de caso a los astrocitomas con exposición materna a insecticidas durante la preconcepción o periodo prenatal^10,11.

Existen en la actualidad importantes asociaciones entre exposición a plaguicidas y efectos reproductivos y del desarrollo como: genotoxicidad, malformaciones congénitas, reducción de la fertilidad, abortos, retardo del crecimiento fetal y bajo peso al nacer, entre otras. Lo anterior ha sido encontrado en diferentes escenarios, con familias de aplicadores^12-17.

La evidencia de los efectos a la salud por plaguicidas es extensa, se han registrado casos de intoxicaciones agudas, enfermedades crónicas como lesiones neurológicas, hepáticas, renales, alteraciones en la inmunidad y alergias, lesiones piel, disrupción endocrina, enfermedades crónicas no transmisibles (cardiovasculares y diabetes), cuadros psiquiátricos, trastornos del estado de ánimo, abortos, malformaciones congénitas y neoplasias. Este conjunto de enfermedades, son denominadas “Enfermedades Trazadoras”, y hacen referencia a aquellas que se asocian a la exposición o uso de plaguicidas según los estudios epidemiológicos que pueden generar asociaciones causales (casos y controles y cohortes) según la bibliografía mundial. Los casos reportados de intoxicación por este tipo de químicos datan desde hace más de 10 años^14-19.

Se ha demostrado gracias a numerosos trabajos de investigación, que las causas de morbilidad (consulta e internación), así como las probables causas de mortalidad (defunciones) provocadas por plaguicidas, son principalmente debidas a la falencia en el uso de equipos de protección (por deficiencia o desconocimiento en el uso) durante la exposición laboral; y al manejo inadecuado de estas sustancias. A esto contribuye el bajo nivel de escolaridad de los trabajadores agrícolas, que les dificulta comprender el riesgo para la salud que implica la exposición directa o indirecta a plaguicidas. Es importante resaltar el potencial de riesgo, debido a que, muchas de las enfermedades crónicas surgen de la exposición prolongada que ocurren por la falta de protección adecuada y llevan años para su aparición, pero además son multifactoriales, de ahí la dificultad de demostrar la asociación causal; no ocurre lo mismo en los casos de IAP (Intoxicación Aguda por Plaguicidas) cuya definición de caso sí permite una definición más precisa^15,21-23.

Al nivel educativo de los cuidadores / aplicadores y su capacidad para interpretar los riesgos potenciales de toxicidad de los productos existentes en los mercados y adquiridos con diferentes propósitos, debe sumarse la calidad de información en los etiquetados, inexistentes cuando la comercialización se realiza en forma fraccionada, o disponibles en otros idiomas (o el analfabetismo funcional de la mayoría de los pequeños productores)^23,24.

El nivel de riesgo que genera la exposición laboral, depende de: a) grado de toxicidad de la sustancia utilizada como plaguicida, b) medidas preventivas existentes dentro de las políticas públicas (mediante los organismos de control para mitigar los impactos de dicha exposición) y c) tiempo de exposición a la misma²⁵.

El mecanismo fisiopatológico de afectación de estas sustancias químicas sobre la salud humana obedece a dos tipos de situaciones bien definidas: a) Reacciones con procesos de tipo bioquímicos y receptores y b) Almacenamiento de plaguicidas en forma persistente en lípidos celulares²⁶.

El propósito de la vigilancia en salud pública es realizar una rápida identificación de sucesos inusuales, epidemias o enfermedades emergentes, para responder a tiempo con los esfuerzos necesarios a la presencia de las posibles causas o factores relacionados, y realizar investigaciones para asociar esos factores con el patrón de comportamiento de las patologías. En este caso, se consideran patologías trazadoras una variedad de grupos de cáncer, malformaciones y abortos, en el ámbito poblacional afectado por el uso de plaguicidas. Otro papel importante de la vigilancia es aportar evidencias de la distribución de las enfermedades y sus factores de riesgo. Existen experiencias de determinación de biomarcadores para evaluar la exposición laboral a plaguicidas, de personas trabajadoras del rubro agrícola. El análisis sistemático de las tendencias de los problemas de salud facilita la toma de decisiones para desarrollar estrategias de prevención y control adecuados^27,28.

Investigaciones a nivel mundial han demostrado asociación en relación a malformaciones congénitas y abortos por exposición a pesticidas, sin embargo, el escaso número de los mismos requiere de estudios futuros para confirmar y caracterizar dicha asociación, determinando no sólo el tipo de componente químico peligroso, sino que las prácticas de riesgo a ser evitadas, que son de fundamental importancia en el campo de la prevención a esta exposición^29,30.

Estudios de meta análisis, han ido demostrando relación o asociación entre la aparición de ciertas enfermedades crónicas y la exposición a plaguicidas según referencia de los miembros de la Sociedad Española de Oncología¹⁷, y Schiani y colaboradores; mencionan al linfoma no Hodgkin y algunas infecciones como las provocadas por virus HIV-1, HTLV-I, Epstein-Barr y hepatitis C. Aunque hay evidencia de riesgo aumentado en el personal expuesto a plaguicidas, al ser de causa multifactorial, requiere de metodologías estrictas y rigurosas, con seguimientos a largo plazo^31,32.

Conviene recordar además la existencia de vulnerabilidad individual, es decir a igual grado de exposición representa diferentes grados de afectación, así como las múltiples causas ambientales relacionadas con estas patologías; es por ello que se requieren estudios poblacionales serios, del tipo de cohortes y casos y controles, con aplicación de métodos estadísticos como la regresión logística sobre los distintos factores de riesgos intervinientes para arribar a conclusiones irrefutables^33,34.

Para las funciones de detección y vigilancia, es crucial contar con sistemas que integren fuentes de información de rápida disponibilidad y garanticen la fiabilidad de los datos; y que los análisis de los mismos resulten en elementos útiles para la toma de decisiones sobre base de evidencia de terreno, relacionada con el campo de la salud. Ante el conocimiento de estos supuestos epidemiológicos y de sistemas de información se ideó un conjunto de herramientas que permitan llevar adelante con eficiencia estos procesos, requeridos a lo largo del tiempo en los servicios de salud, para su registro y seguimiento³⁵. Estos sistemas deben estar interconectados y la información que aporten ser accesible y recuperable, por tanto, los métodos de validación deben garantizar la confiabilidad y consistencia de los datos que aporten a los efectos de establecer relaciones y fundamentar procesos de Promoción, Prevención y Recuperación de la Salud. En Paraguay existen como precedentes a nivel del MSP y BS, experiencias de telediagnóstico e implementación terapéutica a distancia a través de conexiones remotas, así como otros sistemas de georreferenciamiento, mediante el uso de tecnología accesible^36,37.

MATERIALES Y MÉTODO

El Sistema Georreferenciado de Evaluación de Casos de afecciones a la Salud (SIGEC) es un sistema informático de código abierto (sin costos para el usuario) factible de ser enlazado con el sistema de georreferenciamiento de “Google Maps” (servidor de aplicaciones de mapas de código abierto en la web), capaz de generar un conjunto de puntos y polígonos en las capas de la mencionada aplicación, permitiendo el acceso y bajada de la imagen generada para su posterior sistematización y análisis (en una sala de situación por ejemplo). Fue desarrollado en formato de software libre y abierto, con posibilidad de implementarse en servidores Linux, Windows y en la nube, con lo cual mantiene una característica importante de interoperabilidad.

Se importan los datos de la Dirección de Estadísticas en Salud (DIGIES), los cuales tienen que cumplir ciertas características como ser fáciles de formatear y estar en aplicación de hoja de cálculo Excel (que es el que permite las características de los códigos abiertos). Una vez alimentada la base de datos con las planillas, los mapas son generados de forma automática. Estos datos pueden obtenerse a través de los portales web o mediante formularios de solicitud de información, que ampara a los ciudadanos para tener acceso a los datos de dominio público, mediante la Ley N° 5282/14, “DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA”.

Los datos que pueden ser procesados y observados por SIGEC como puntos en el mapa, corresponden a casos de evaluaciones de afecciones a la salud, provenientes de distintas fuentes: a) datos de la encuesta a microproductores/pequeños productores, b) empresas productoras agrícolas, c) informe de incidentes detectados en los casos encuestados, d) notificaciones obligatorias, según formulario del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSP y BS) para Intoxicaciones Agudas Graves (IAG), e) establecimientos de salud.

Así mismo es factible registrar en el mapa los llamados polígonos, que corresponden a áreas de cultivos de los microproductores / pequeños productores y áreas de cultivos de empresas encuestadas. Estos polígonos pueden relacionarse con el monitoreo comunitario que las Unidades de Salud Familiar (USF) deben realizar en las comunidades, sobre todo en los casos de aquellas cuya población se encuentren en mayor medida expuestas a la manipulación de plaguicidas.

RESULTADOS

Estos registros permiten realizar el análisis de los datos resultantes de la combinación de los más de 600 campos con que cuenta el instrumento de recolección, y así conocer la concentración de puntos con las características en estudio, permitiendo el análisis de cada uno de ellos, gracias a la visualización total de la ficha entera del registro.

Posee además un módulo de incorporación de datos de periodos anteriores, que son proveídos por el MSP y BS, los cuales son analizados por medio de mapas temáticos evolutivos de la información correspondiente a enfermedades de morbilidad (consultas y egresos hospitalarios) y de mortalidad.

Este sistema informático está totalmente documentado y los programas fuente están disponibles en formato de acceso público para incorporar mejoras y ampliaciones al mismo, posteriores a su implementación, lo que denota su sostenibilidad técnica y financiera. El software toma el dato del número de casos más elevado, considerándolo como el 100%, dividiendo el total de casos en 1/3 cada uno. El tercio superior (de color rojo), el tercio medio (en amarillo) y el inferior (en verde).Los datos son provenientes del Sub Sistema de Servicios de Salud, Egresos Hospitalarios (EH) del MSP y BS (lo cual representa el 75% del total de internaciones a nivel país).Los datos de Egresos Hospitalarios (EH) del año 2015 son aún provisorios, porque aún no se ha cerrado la base de datos.

La Región de San Pedro, durante el 2015 tiene un 13% de “Causas Mal Definidas” que hacen referencia a Diagnósticos Inespecíficos o Imprecisos, que dificultan su codificación en el sistema de Información en Salud, lo cual junto con los código “garbage” o poco útiles constituye un trazador utilizado para evaluar la exactitud de los datos. Se considera aceptable una ponderación del 10% o menor³⁸. Esto tiene importancia desde el punto de vista estadístico, lo que indica un sub registro de las patologías específicas.

GEO REFERENCIAMIENTO DE CASOS MEDIANTE SIGEC

DEPARTAMENTO DE SAN PEDRO

DISCUSIÓN

Al relacionar datos del egreso hospitalario de enfermedades trazadoras (EH) 2011 - 2015, en mapas por Departamentos, Regiones del Piloto y por Distritos, se observó una concentración de las mismas en 3 a 4 regiones relacionadas con uso de plaguicidas, repitiéndose dicha situación en casi todas las patologías con concentraciones más altas o intermedias, con posible asociación casual o causal.

Es así que en San Pedro (Figura 1, Figura 2 y Figura 3), de las 7 enfermedades trazadoras revisadas, 3 de ellas (malformaciones congénitas, tumor maligno de encéfalo y páncreas), se encuentran dentro del rango de los registros más altos (coloreado en rojo en los mapas). Cuatro de ellas (abortos, tumor de testículo, linfoma de Hodking y No Hodking , se encuentra entre los que refieren una carga intermedia (coloreado de amarillo). De las 7 enfermedades trazadoras, todas se destacan en los mapas.

Los otros dos distritos que siguen de cerca a San Pedro son Nueva Germania y Guayaibi; Nueva Germania se encuentra coloreada en rojo, para tres enfermedades trazadoras (abortos, linfoma de Hodking y no Hodking) y en color amarillo (tumores malignos de encéfalo y tumores de testículo). Esto es similar a lo que ocurre en el distrito de Guayaibi, que se encuentra coloreado en rojo (aborto) y en amarillo (malformaciones congénitas, tumor de páncreas, testículo y linfona no Hodking).

En la región de Caaguazú (Figura 4 y Figura 5) se puede apreciar una ligera variación con respecto a San Pedro, ya que se observa una concentración de las enfermedades trazadoras en dos distritos: Coronel Oviedo y Caaguazú. En Coronel Oviedo se encuentran coloreadas en rojo las 7 enfermedades trazadoras y en Caaguazú, se encuentran en rojo: aborto, mal formaciones congénitas, linfoma de Hodking y no Hodking y en amarillo (tumor maligno de encéfalo y tumor de testículo) 6 de las 7 enfermedades vigiladas.

Una situación similar se da en los mapas nacionales donde se repite el mismo patrón de concentración de las Enfermedades Trazadoras mencionadas en las revisiones bibliográficas tales como las ECNT (Enfermedades Crónicas No Transmisibles) (Figura 6), las Enfermedades Neurológicas (Figura 7), Enfermedades Renales y Hepáticas (Figura 8) y las mismas IAP ( Intoxicaciones Agudas por Plaguicidas (Figura 9), lo que conduce a considerar sobre la existencia de factores ambientales, culturales o genéticos; o todos juntos, que contribuyen a la aparición de estas patologías.

Aquí cabe mencionar que los resultados que arroja la encuesta de Monitoreo Comunitario de Intoxicaciones por Plaguicidas, en el marco del Proyecto “Construyendo Estándares Socio-ambientales y de Salud Pública con el sector primario para incremento de la competitividad” - PINV15-1103³⁹, aplicadas en los mismos territorios analizados, coinciden con las prácticas de riesgo en la manipulación y la falta de cuidado y prevención requeridos en el uso de plaguicidas, tanto para los microproductores y aplicadores, como sus familiares.

Lo que se requiere de un sistema de información, es su capacidad de detectar e identificar los problemas de salud, los grupos de edad de la población más afectada, el lugar donde se encuentra el mayor número de enfermos y los factores de riesgo asociados. En un sistema de vigilancia epidemiológica, se espera que sea capaz de generar información confiable y oportuna para medir el impacto de las políticas públicas y definir los grupos de riesgo y en función a ello, orientar la toma de decisiones.

Con esa perspectiva y esos atributos se diseña el SIGEC, desarrollado sobre una aplicación de código abierto, que permite la carga de datos por parte del personal de salud encargado de las notificaciones relacionadas con los eventos que pueden ser atribuidos al uso de plaguicidas y otros factores relacionados con el riesgo ambiental y de salud. La interoperabilidad de la aplicación y el acceso gratuito, puede convertir a esta herramienta informática en un instrumento para el uso comunitario de control y monitoreo de estos eventos de salud.

En las Figura 10, Figura 11 y Figura 12, se pueden apreciar algunos datos de la Encuesta de Monitoreo georreferenciado que grafica las variables que se le solicita; por ejemplo, en San Pedro, las personas que utilizan glifosato y han sufrido derrame sobre su cuerpo (Figura 10), o personas que usan plaguicidas y al terminar de fumigar entierran, queman, o desechan en el lugar o derraman (Figura11) o en la Figura 12, personas que utilizan sólo guantes como equipo de protección.

Cabe destacar la facilidad de la aplicación de SIGEC, el cual fue testado con funcionarios de las Unidades de Salud de la Familia de los territorios del estudio, para que los mismos puedan utilizarlo debido a su semejanza con otros sistemas del MPS y BS, pero con la salvedad de que éste puede ser utilizado en el formato de código abierto, facilitando su aplicación y uso.

CONCLUSIONES

Al relacionar los datos del egreso hospitalario (EH) de las enfermedades trazadoras (EH) 2011- 2015, tanto en los mapas nacionales desagregados por departamentos, como en los dos departamentos seleccionados (San Pedro y Caaguazú ) y; desagregando por distritos, se observa la concentración de las mismas en 3 a 4 departamentos o distritos relacionados con el uso de plaguicidas. Esta situación se repite en casi todas las enfermedades trazadoras seleccionadas de los EH registrados en dichos departamentos y en los distritos graficados en los mapas temáticos del SIGEC (referido como el más altoen color rojo o el intermedio, en color amarillo). Esto permite visualizar una posible asociación, que puede ser casual o causal. La vigilancia con estas herramientas permitirá ir acumulando las evidencias necesarias para la determinación de causalidad o no de los diferentes factores intervinientes.

Las herramientas propuestas son amigables, accesibles y similares a las utilizadas en el sistema de salud actual por las USF (Unidades de Salud de la Familia) y podrán ser cargadas con facilidad por estadígrafos regionales.

La ficha de notificación obligatoria del SIGEC contiene prácticamente todas las variables utilizadas en la actualidad por el sistema de “Vigilancia de las Enfermedades de Notificación Obligatoria y Calidad del Dato”(VENOCD) lo que facilitaría su adopción por el sistema.

La ficha de incidente cumple con la función del “rumor epidemiológico” de disparar la alerta de la vigilancia en una comunidad e iniciar el proceso de recolección de datos.

La poligonización permitirá valorar el grado de exposición de las personas en riesgo, facilitando los trabajos de investigación.

El georreferenciamiento de las variables del Monitoreo Comunitario cargados en el SIGEC facilitara la valoración y el seguimiento de las mismas, y el grado de aplicación de las políticas públicas a través de los gráficos de puntos.

El análisis sistemático de las tendencias de los problemas de salud facilita la toma de decisiones para desarrollar estrategias de prevención y control adecuados. El compromiso principal de los tomadores de decisión debe ser generar políticas de protección basados en la evidencia que disminuyan los riesgos en todo el proceso del uso de plaguicidas, desde su importación, venta, distribución, aplicación, barreras de protección, hasta la disposición final de los residuos y envases y el monitoreo de estas políticas y la valoración de su impacto se verá facilitado por el uso e implementación de estas herramientas.