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INTRODUCCIÓN
La patología herniaria en los últimos años ha sido foco de atención en los ámbitos académicos y científico-tecnológicos, tanto por su impacto en frecuencia como en incapacidad laboral, social y complicaciones relacionadas con esta entidad. Esto ha llevado al desarrollo de nuevas técnicas de diagnóstico y abordaje quirúrgico tanto abierto como laparoscópico, así como la creación de un gran número de materiales protésicos de contención y aditamentos o accesorios para la fijación de los mismos1. La era moderna de la cirugía de la hernia inguinal se inicia con el desarrollo de las técnicas que refuerzan las paredes del conducto inguinal, con resultados muy variables a excepción de lo mostrado con la técnica de Shouldice, en algunos centros2. Posteriormente surge el concepto "libre de tensión" con el uso de malla sintética, con mejores resultados que han sustentado su uso hasta el día de hoy2.
La primera referencia sobre la reparación de una hernia bajo control laparoscópico es la de Ger en 1982; se trató de un cierre del defecto herniario sin reducción del saco con un agrafe de Mitchell con el fin de aproximar los bordes del anillo herniario. En 1992 Arregui y colaboradores comunican el procedimiento de reparación transabdominal preperitoneal (TAPP)2-3.
El debate sobre cuál es la mejor técnica aún persiste, muchos estudios aleatorizados han comparado las técnicas de Shouldice, Lichtenstein y reparación laparoscópica sin demostrar superioridad de una técnica sobre otra4.
La hemioplastia laparoscópica, según algunos autores, presenta beneficios por sobre las técnicas abiertas; tales como menor dolor post operatorio, menor estadía hospitalaria, reinserción laboral temprana y mejor calidad de vida4.
La experiencia actual demuestra que las técnicas laparoscópicas más eficaces en la reparación de la hernia de la región inguinal, son las que observan la colocación de una malla de refuerzo en situación preperitoneal. La aposición de la malla se debe llevar a cabo de tal forma que ocluya todos los posibles orificios herniarios de la región inguinal: el espacio que conforma la pared posterior del canal inguinal (el triángulo de Hesselbach) por donde protruyen las hernias directas, el orificio crural y el orificio inguinal profundo por donde discurren las hernias indirectas3,6.
Técnica quirúrgica
Paciente en posición supina con los brazos pegados al cuerpo. Vejiga vaciada en el preoperatorio inmediato. Monitor a los pies del paciente. Cirujano al lado opuesto de la hernia a intervenir ó en la cabecera del paciente. Realizamos infiltración con epinefrina y bupivacaína en los sitios de punción, el ingreso a la cavidad por la técnica abierta de Hasson, a nivel umbilical con trocar de 10 mm, dos trocares auxiliares de 10 mm y 5 mm, que se ubican en ambos flancos por fuera de la vaina de los rectos, el de 10 mm del lado homolateral a la hernia, y la de 5 mm del lado contralateral, variando ligeramente de acuerdo a la constitución del paciente Utilización de óptica de 30 grados. Trendelemburg de 30 grados aproximadamente. Visualización de ambas regiones inguinales.
Reducción del contenido herniario: en general si el contenido es epiplón mediante una pequeña tracción con grasper hacia la cavidad asociando compresión externa desde el escroto por el ayudante es suficiente para reducirlo. A veces se requiere sección de adherencias al fondo del saco mediante Hook. Cuando el contenido es intestino delgado la pinza que intenta reducir el contenido hacia la cavidad tomará del mesenterio asociada a la compresión extrínseca del contenido.
Reconocimiento de los reparos anatómicos: por transparencia del peritoneo se identifican los vasos epigástricos, uraco, ligamento lateral de la vejiga, arco transverso, deferente, vasos espermáticos, área de la arteria y vena iliaca (área de ¨doom¨). Constatar la vejiga evacuada6).
Una vez identificados los elementos de referencia del área inguinal que nos han de servir como puntos de referencia durante todo el acto quirúrgico, y comprobado el defecto herniario, se incide el peritoneo horizontalmente desde la espina iliaca anterosuperior hasta el ligamento umbilical medial. El peritoneo es abierto con tijera o con el gancho, o con bisturí armónico en la disección se debe incorporar al saco herniario1-6.
Si se identifica una hernia directa, el saco herniario se reduce con facilidad, por otro lado, si es indirecta, éste se debe separar de los elementos del cordón espermático, siempre con disección roma. Posterior a ello se debe identificar el ligamento de Cooper; en algunas oportunidades este ligamento puede estar atravesado por un complejo de vasos conocidos como corona mortis. Estos vasos se pueden coagular de ser necesario.
Una vez solucionado el problema del saco e identificados todos los elementos, procedemos a introducir una malla de polipropileno de un tamaño entre 12 x15 a 15 x15 cm, para cubrir el defecto y todas las zonas potenciales de herniación futura aplicándola en el área inguinal y fijándola con agrafes o con puntos de hilo irreabsorbible. La malla se extiende desde la línea media hasta la espina iliaca anterosuperior por encima del arco del músculo transverso. La malla se fija al Cooper y al arco aponeurótico de músculo transverso con grapas. Aunque también puede realizarse la fijación con la utilización de puntos simples con hilo irreabsorbible, puntos percutáneos o selladores de fibrina ó cianocrilato. Cierre del peritoneo con sutura bajando la presión del neumoperitoneo a 8 mm Hg. En nuestra experiencia realizamos el cierre del peritoneo con surget de poliglactina 3.0
Utilizamos como profilaxis antibiótica la cefazolina 1 gr ev media hora antes de la cirugía.
MATERIAL Y MÉTODO
Diseño del estudio: observacional, descriptivo, retrospectivo de corte transversal.
Los datos fueron obtenidos de la base de datos del departamento de estadísticas y de las historias clínicas recolectadas del archivo, de pacientes tratados con hernioplastia laparoscópica TAPP en el Hospital Nacional entre los meses de junio del 2014 a agosto del 2016.
Selección de pacientes
Criterios de inclusión: pacientes mayores de 16 años, con diagnóstico clínico o ecográfico de hernia inguinal, unilateral o bilateral.
Criterios de exclusión: pacientes con hernias inguinoescrotales irreductibles, o con grandes cicatrices en abdomen inferior, pacientes con contraindicación de cirugía laparoscópica. EPOC o aquellos pacientes con ASA 3 ó 4.
Las variables estudiadas fueron edad, sexo, tipo de hernia (unilateral, bilateral, primaria, recidivada), tipo de cirugía, procedimientos asociados, tiempo quirúrgico, complicaciones.
RESULTADOS
En el período de estudio fueron realizadas consecutivamente 47 hernioplastias laparoscópicas utilizando la técnica transabdominal pre-peritoneal (TAPP) en 47 pacientes con diagnóstico de hernia inguinal. En 37 pacientes (78,7 %) las hernias fueron indirectas, 10 hernias directas (21,2 %), 19 del lado izquierdo (40,4 %) y 18 del lado derecho (38,2 %), mientras que 10 fueron bilateral, y una hernia crural. En un paciente se trató de una hernia inguinal recidivada de un procedimiento por vía anterior. El promedio de edad fue de 47,8 +-19,5 años. (edades comprendidas entre 55 y 18).Todos los pacientes fueron del sexo masculino. Hernioplastia sin colecistectomía: 41.En cuanto a los procedimientos asociados se realizaron 6 Hernioplastia con colecistectomía videolaparoscópicas. La malla utilizada fue de polipropileno en todos los casos. Con respecto al tiempo quirúrgico tuvimos un tiempo quirúrgico en promedio en hernioplastia unilateral de 120 minutos. Tiempo quirúrgico en promedio en Hernioplastia bilateral: 141 minutos. Tiempo quirúrgico en hernioplastia más colecistectomía: 146 minutos. En el grupo estudiado se presentó 1 complicación intraoperatoria, lesión del conducto deferente, no hubo necesidad de conversión a cirugía clásica. La mediana de tiempo de hospitalización fue de 2 día 1-2. No hubo diferencias en el tiempo de hospitalización postoperatoria entre los pacientes operados por hernia unilateral y bilateral y en los que se realizaban colecistectomía asociadas.
Se registraron complicaciones postoperatorias en 6 pacientes (12,7%). (1 hematoma periumbilical, 1 oclusión intestinal por bridas, 2 edema escrotal, 2 con dolor post operatorio persistente) estas fueron clasificadas como clavien tipo I en 5 pacientes (hematoma periumbilical, dolor inguinal persistente, edema escrotal, seroma en un paciente que no requirió punción) y tipo III B en 1 paciente que presentó una oclusión intestinal mecánica alta por bridas y adherencias a la zona de la malla expuesta a cavidad meses después de la cirugía. No se presentaron complicaciones en aquellos pacientes en quienes se había asociado la colecistectomía.
Se realizó seguimiento en el consultorio. Durante el control se diagnosticaron 2 recidivas, que fueron tratadas por abordaje anterior (Tabla 1 y 2 ).
Tabla 1. Resultados
| Características de los pacientes | |
|---|---|
| Hombres | 46 |
| Mujeres | 0 |
| Promedio de edad | 47,8 ± 19,5 años |
| Procedimientos quirúrgicos | |
| hernioplastias unilaterales | |
| hernioplastias bilaterales | |
| Procedimientos concomitantes | |
| Colecistectomías VL | 6 |
| Herniorrafia umbilical | 3 |
| Características de las hernias | |
| Unilateral | 37 |
| Bilateral | 10 |
| Indirectas | 37 (78,7 %) |
| Directas | 10 (38,2 %) |
| Izquierdas | 19 |
| Derechas | 18 |
| Gilbert tipo I | 30 |
| Gilbert tipo II | 17 |
| tiempo quirúrgico | |
| unilaterales | 120 minutos |
| bilaterales | 141 minutos |
DISCUSIÓN
Desde hace ya varios años la hernioplastia laparoscópica TAPP, fue sujeto a diversos estudios comparativos, con diversos tipos de hernioplastias abiertas con malla y sin malla. En muchos estudios se describen los beneficios de las técnicas laparoscópicas cómo menor dolor, mayor rapidez en la reinserción laboral, menor dolor crónico, la posibilidad de realizar procedimientos laparoscópicos simultáneos, menor incidencia de infección de la herida, hematomas y seromas, sin embargo también se describe el mayor costo del procedimiento, la necesidad de un equipo quirúrgico entrenado, la elevada meseta de aprendizaje, la selección de los pacientes7-8.
El meta-análisis de Cochrane del año 2003, revisó 41 ensayos clínicos que comparaban la hernioplastía abierta versus la laparoscópica con un total de 7.161 pacientes. Se encontró un mayor tiempo operatorio en el grupo laparoscópico, y un mayor porcentaje de complicaciones. Sin embargo, la reinserción laboral fue más temprana, hubo menos dolor crónico y no se encontraron diferencias significativas en cuanto al número de recidivas9. En la actualidad no se encontraron diferencias en la morbilidad total ni en la incidencia de lesiones intestinales, lesiones urinarias, lesiones vasculares mayores, retención urinaria y problemas testiculares.
En la presente serie, también tuvimos como hallazgos un mayor número de hernias inguinales indirectas, en concordancia con la bibliografía seleccionada, tuvimos 2 casos de recidivas en 47hernioplastias laparoscópicas, lo que equivale al 4,34 %, cifra un poco superior con los estándares internacionales para la hernioplastía abierta con técnica de Lichtenstein, que en los mejores centros tiene una recidiva que varía desde el 0,5 al 2%10.
Estudios y metaanálisis confirman que en el 25% de los pacientes sometidos a reparación TAPP, se diagnosticó en el intraoperatorio la presencia de una hernia contra-lateral, la cual se pudo corregir en el mismo procedimiento, quedando ésta como otra ventaja de este abordaje, así como también la ventaja de poder explorar los órganos intraabdominales que no tiene ninguna de las otras técnicas(¹¹). Wauschkuhn y colaboradores, compararon 2.880 pacientes con hernia inguinal bilateral reparadas con técnica TAPP en un tiempo, con 7.240 pacientes con hernia unilateral reparada con la misma técnica, sin encontrar diferencias en términos de dolor crónico, reinserción laboral ni recidiva11.
En nuestra serie tuvimos 11 pacientes con hernia inguinal bilateral, en un paciente se constató la presencia de hernia contralateral no diagnosticada en el preoperatorio
Con relación al tiempo operatorio, en este trabajo muestra un mayor tiempo operatorio cuando se compara con otras series, y que podrían deberse a la experiencia inicial del equipo, la selección de los pacientes, utilización en algunos casos de puntos intracorpóreos o percutáneos para la fijación de las mallas, procedimientos en sí que aumentan el tiempo en comparación cuando las mismas se realizan con tackers11-12.
La técnica laparoscópica es útil también cuando la hernia coexiste con otras patologías como la litiasis vesicular, la hernioplastia y la colecistectomía pueden realizarse de forma segura, siempre y cuando no sean casos de urgencia, con patología biliar aguda o riesgo de contaminación de la malla13.
Con respecto a la realización de procedimientos asociados a la Tapp cómo la colecistectomía videolaparoscópica, o hernioplastia umbilical, no se constató aumento en la comorbilidad. Según varios estudios, el procedimiento simultáneo no produce aumento de la convalecencia ni de la estadía hospitalaria14-15-16.
En nuestra experiencia inicial la técnica TAPP es un procedimiento seguro, efectivo, con buenos resultados similares a los que se describen en la literatura, que permite la realización de otros procedimientos quirúrgicos simultáneos, sin aumentar la morbilidad y en donde se requiere de un equipo quirúrgico entrenado en técnicas laparoscópicas avanzadas, conocimiento de anatomía inguinal y correcta selección de pacientes.
