INTRODUCCIÓN

Las micosis de implantación comprenden a un grupo de géneros de hongos que causan infecciones por inoculación directa. Antes llamada micosis subcutáneas por afectar dermis y tejido subcutáneo, pero algunos de ellos (agentes causales de esporotricosis y micetoma) pueden extenderse a músculos, huesos y otros tejidos¹. Afecta preferentemente miembros inferiores y superiores de personas con actividades relacionadas al contacto de suelos, vegetales y sus detritos. Estas infecciones son frecuentes en países latinoamericanos y otras zonas tropicales y subtropicales del mundo¹.Tienen un impacto en la salud pública de los países por su difícil tratamiento y sus frecuentes recurrencias^2,3.

Las nocardiosis tienen síntomas clínicos muy similares a las micosis⁴. Una de sus presentaciones es un tipo de micetoma (actinomicetoma). Otra forma de presentación es la nocardiosis cutánea que se manifiesta como abscesos, pústulas, piodermas, granulomas y celulitis⁴. Aunque también las personas afectadas están relacionadas a actividades anteriormente mencionadas muchas son inmunodeprimidas⁵.

El objetivo de este trabajo es describir las características demográficas, presentación clínica y agentes etiológicos causales de las micosis de implantación (esporotricosis, cromoblastomicosis, micetomas) y las nocardiosis cutáneas diagnosticadas en la sección de Micología del Laboratorio Central en el período indicado. Además, de contrastar estos datos con publicaciones de autores nacionales y de Latinoamérica.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio retrospectivo utilizando las fichas de las muestras de pacientes que acudieron al Laboratorio Central de Salud Pública, Asunción - Paraguay, en el período 1997 - 2019. Se registraron lugar de residencia, sexo, edad, zona y tipo de lesión, género y especies aisladas.

Se respetó la confidencialidad de los datos personales de todos los pacientes estudiados, quedando en estricto anonimato.

Identificación macroscópica y microscópica: Según atlas fotográficos y algoritmos en textos de referencia^6,7,8. Examen directo de las muestras: KOH, tinciones de Giemsa, Gram y Ziehl - Neelsen modificado. Medios de cultivos: Agar Sabouraud dextrosa 2 % y agar papa dextrosa con cloranfenicol, medio Lowenstein Jensen, agar sangre y chocolate.

RESULTADOS

Esporotricosis: informamos 11 casos. Según el origen de los pacientes: 2 casos en cada uno de los Departamentos de Cordillera, Guairá, Central, Misiones y San Pedro. y 1 caso en el Departamento de Caaguazú. La relación masculino-femenina fue de 10:1, con un promedio de edad de 37,6 ± 20 años y un rango de entre 24 a 69 años.

La presentación clínica en los 11 casos fue la forma cutánea linfangítica. Según su localización, las lesiones se observaron 7 casos en brazo, 1 en pierna, tórax, dorso de mano y en mentón. Todos fueron de origen traumático La actividad agrícola fue predominante. En uno de los casos, fue por arañazos de armadillo en el brazo de un hombre de 24 años. Los diagnósticos se confirmaron por cultivos de las secreciones de piel en agar Sabouraud glucosa 2 % y agar papa. Las colonias se desarrollaron entre los 3 a 6 días a 28oC en su fase filamentosa, al principio de color beige a blanca para luego tener una tonalidad marrón oscura a los 8 a 12 días. En el examen en fresco de las colonias observamos los microconidios simpodiales que nacen de los conidióforos (“Forma de flor de margarita” típico del complejo Sporothrix schenckii) (Figura 1).

Figura 1: Esporotricosis linfangítica en tórax (A), secreción de piel con levadura ovalada (flecha) giemsa 100x (B), cultivo de Sporothrix spp. en agar Sabouraud 2 % glucosado 8 días de incubación (C), microconidias simpodiales, examen en fresco de cultivo (KOH 40x) (D). 

Cromoblastomicosis: diagnosticamos 21 casos. Con los datos disponibles de origen de los pacientes se encontró 7 en San Pedro, 3 en Caaguazú, 2 en Itapuá, 1 en Concepción, Guairá, Caazapá, Paraguarí y Canindeyú respectivamente. No se tuvo datos de origen de 4 pacientes. La relación masculino-femenina fue de 18:3, con un promedio de edad de 60,7 ± 16,8 años y un rango entre 30 a 85 años. De las presentaciones clínicas 19 tenían la forma verrucosa y dos la forma psoriasiforme. Según su localización, las lesiones se observaron únicas en 18 pacientes: 9 en pies, 5 en piernas, 2 en brazos y 2 en manos. Presentaron lesiones en dos zonas 3 pacientes: uno en pie y pierna, otro en mano y pie y el último en pierna y nariz. Todos los casos fueron lesiones por traumatismo. El tiempo de evolución promedio fue de 10 años, con un rango de 1 a 50 años, entre los hombres la actividad más frecuente fue la agricultura, las tres mujeres eran amas de casa. Dos de los pacientes con lesiones verrugosas en mano y otra en pie desarrollaron carcinoma escamoso. En el examen en fresco del raspado de piel y biopsias se observaron estructuras micóticas pigmentadas o cuerpos fumagoides (Figura 2). Dieciséis de los casos fueron diagnosticados por examen en fresco del raspado de la lesión y en cinco casos por observación de láminas de hematoxilina-eosina de biopsias enviadas al laboratorio de Micología para confirmación. De las 16 muestras que se realizó el cultivo, 11 crecieron en agar Sabouraud glucosa 2 % y agar papa glucosado entre 3 a 4 semanas de incubación a 28 oC de incubación En 10 se observaron colonias de color oliva o marrón oscuro identificados como Fonsecae pedrosoi complex (47,6 % del total de casos) y un cultivo de color marrón grisáceo identificado como Phialophora verrucosa, 5 cultivos no crecieron.

Figura 2: Cromoblastomicosis placas verrugosas y descamativas con puntos negros en pie (A), examen directo de lesiones verrucosas con celulas muriformes (fumagoides) (KOH, 40x) (B), colonias en agar Sabouraud 2 % glucosado de Fonsecae pedrosoi (C), microscopía del cultivo40x (D).  

Micetoma: encontramos cuatro casos:

Caso 1: Paciente femenino de 25 años, de Caaguazú,9 años de evolución. Impedimento de locomoción. Pie derecho con deformidad, edema generalizado, múltiples pápulas de 0,5 a 2 cm de diámetro, no dolorosas, fistulas que secretan granos blancos. Por la cronicidad en la radiografía se observó osteólisis. A partir de estos granos por microscopía se observaron hifas hialinas tabicadas. En cultivo en agar papa glucosado desarrollan colonias filamentosas blancas al comienzo que luego fueron grises a los 6 días de incubación identificándose como Sedosporium apiospermun, (Figura 3).

Caso 2: Paciente masculinode Asunción, 52 años, trasplantado renal, corticoides de uso crónico. En dorso de pie izquierdo con 2 meses de evolución se observa una zona sobreelevada con fístulas que drenan granos blancos. En Sabouraud glucosa 2 % a 28° C se aíslan Acremonium kiliense.

Caso 3: Paciente masculino de 47 años de San Lorenzo, Departamento Central. Con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico desde hace 5 años. Antecedentes de traumatismo en el pie. En el dorso del pie derecho se observó una lesión hiperpigmentada de 5 cm de diámetro, dolorosa a la palpación. Se observan cuatro fístulas del cual se extraen granos blancos. Estos fueron cultivados en agar Sabouraud glucosa 2 % en el cual crecieron unas colonias vellosas grisáceas con reverso rojizas a los 4 días. Se identificó como Fusarium solani.

Caso 4: Paciente masculino de 38 años agricultor del Departamento de San Pedro con antecedente de traumatismo en la pierna hace 8 meses. En la parte posterior de la pierna tercio superior se observan más de una docena de fístulas con secreción purulenta y granos blancos. En el cultivo en agar sangre y Lowenstein Jensen se observaron colonias blancas secas que se identificó como Nocardia brasiliensis.

Figura 3:  Eumicetoma en pie por Sedosporium apiospermun (A), grano de eumicetoma de pie (Lugol, x 40) (B), cultivo en agar Sabouraud 2 % glucosado (C), microscopia de cultivo, aneloconidio que nace directamente del conidióforo x 40 (D) 

Nocardiosis cutánea: en los registros encontramos 7 pacientes, todos del Departamento Central con nocardiosis cutánea. Según la forma clínica se presentaron: Dos casos con úlceras de ganglio en cuello de la forma cutáneo ganglionar. Ambos pacientes HIV+. En uno de ellos se aisló el complejo Nocardia transvalensis (Figura 4) y el otro Nocardia sp.

La forma de nocardiosis cutánea secundaria o diseminada hallamos en tres casos: un hombre de 65 años en el muslo se aisló Nocardia brasiliensis. El foco inicial fue pulmonar en donde también fue aislada la bacteria. Además, dos pacientes masculinos con afecciones pulmonares crónicas: uno de 36 años en el muslo y otro en la ingle de un paciente de 75 años con enfermedad de Alzheimer aislándose en ambos el complejo Nocardia farcinica.

Para la forma de nocardiosis cutánea primaria o de inoculación se observó en dos casos. Una mujer de 31 años que refiere una infección poscirugía del abdomen y un hombre de 47 años que sufrió un traumatismo con restos vegetales en el dorso de la mano. Los aislamientos en ambos casos fueron Nocardia brasiliensis.

Para los cultivos fueron utilizados agar sangre, chocolate y Lowenstein Jensen y la identificación a nivel de especies fue utilizada el algoritmo de Kiska et al⁸.

Figura 4: Nocardiosis cutánea en cuello (A), N. transvalensis en agar chocolate (B), coloración de gram (C) y Ziehl- Neelsen modificado (D) de secreción de cuello x 100. 

DISCUSIÓN

Entre las micosis de importancia médica primaria la esporotricosis fue la primera en ser reportada en el Paraguay, en 1928 Morales informa una presentación diseminada de esta micosis⁹. Es considerada la micosis por implantación más común en Latinoamérica, con zonas endémicas en el centro de México, Colombia, Venezuela, centro - sur de Perú y el sureste de Brasil¹. Es causado por el complejo de especies Sporothrix schenkii que son hongos dimórficos que se encuentran en restos de vegetales y suelo. Producen comúnmente una infección crónica caracterizada por lesiones nodulares en tejido cutáneo, subcutáneo y linfático adyacentes¹⁰. En Paraguay, Canese et al. en el período 1928 - 1969 informó 37 casos con predominio en hombres (78 %)¹¹. Bolla et al. en 5 años reportaron 45 casos con predominio en hombres (68 %)¹². Ambos autores nacionales y el presente estudio, coinciden en que la actividad agrícola fue muy frecuente entre los pacientes y que las lesiones en miembros inferiores en la forma linfangítica cutánea fueron las más prevalentes seguidas de la forma fija. Bolla et al. informaron que el 26 % de los casos tuvieron una evolución clínica de 10 años y los departamentos prevalentes fueron, Central (18 casos) y San Pedro (5 casos) ⁽¹². En este estudio, San Pedro, Cordillera y Guairá fueron los más prevalentes.

La transmisión por arañazos y mordedura de animales como gatos y armadillos se informó en varios casos de esporotricosis¹³. En Uruguay el 80,5 % de los casos está relacionado a la caza de armadillos¹⁴. En este estudio encontramos un paciente con esporotricosis del Departamento Central masculino de 24 años cazador de armadillos se infectó con el hongo con el arañazo de este en el brazo, el cual evolucionó favorablemente con itraconazol por 2 meses. En Brasil, comenzando desde el estado de Rio de Janeiro para luego extenderse a toda la zona sur y sureste de Brasil se han reportado casos en aumento por contacto con gatos convirtiéndose en una zona endémica de zoonosis para este hongo, desde 1998 hasta 2019 se han reportado más de 6000 casos humanos¹⁵. En nuestro país, Garcia et al. informaron un caso familiar, padre e hijo, por contacto con gato que desarrollaron la forma linfangítica y fija respectivamente¹⁶. Los casos de esporotricosis son comunes en niños y en adultos jóvenes¹⁷.

En nuestro país Aldama et al. observaron 3 casos en niños con lesiones en cara por contacto con un gato¹⁸. En este este estudio no se registró casos de pacientes pediátricos.

La cromoblastomicosis es caracterizada por la formación de nódulos, placas aisladas o agrupadas de superficie irregular, verrugosas o escamosas¹⁹. Los agentes causales frecuentemente pertenecen a la familia Dematiaceae (saprófitas del suelo, vegetales y humus) ⁽²⁰.

La evolución clínica de la cromoblastomicosis es lenta y progresiva, llevando a la impotencia funcional de la zona afectada y la infección puede ser refractaria a tratamientos específicos^20,21.

El primer caso de cromoblastomicosis en Paraguay fue comunicado en 1935 por Boggino en un paciente masculino de 65 años de con afección de la pierna²². En nuestro país fueron reportados veintiún casos por Waties et al. durante el período 1991 - 2015²³, trece casos en el período 1991 - 2002 por Aldama et al²⁴ y diecisiete casos por Rodríguez et al en el período (1992-2002)²⁵. El total de aislamientos que pudieron identificar los tres autores fue de veinticuatro: Fonsecae pedrosoi (n = 21), Phialophora verrucosa (n = 2) y Cladosporium sp. (n = 1). Fonsecaea pedrosoi es el agente aislado con mayor frecuencia a nivel mundial, sobre todo en zonas tropicales de América¹. Muy similar a nuestro estudio, estos tres autores nacionales informan: que el 90 % de los casos de cromoblastomicosis eran hombres con actividades rurales, observaron en promedio una prevalencia del 80% de las lesiones en miembros inferiores, 85% para las formas verrucosas y con un rango de 20 a 80 años de edad. Estos datos también fueron muy similares a revisiones en Brasil con un gran número de casos como son los reportados por Silva et al²⁶. En este estudio se encontró una ligera prevalencia de casos en el Departamento de San Pedro pero para los autores Aldama y Waties fue para Caazapá^23,24.

Los micetomas son infecciones granulomatosas crónicas causada por hongos (eumicetomas) y bacterias (actimicetomas). Se caracterizan por una tríada: tumefacción localizada, trayecto fistuloso y granos. Este último (color, tamaño, forma) permite una clasificación de los agentesdel micetoma¹. En Paraguay los dos primeros casos fueron reportados por Boggino en 1940. Uno de los aislamientos fue Scedosporium apiospermun¹¹. Canese informó 3 casos (1962 - 1965) sin mayores datos¹¹. Rodríguez en el período 1992 - 2002 en la Cátedra de Dermatología del Hospital de Clínicas encontró seis casos, 3 en hombres. Las zonas afectadas: cinco en pie y una en cara. La edad promedio fue de 50,8 ± 17,5 años (23 - 67 años). No se mencionan especies aisladas²⁵. Posteriormente, Wiegert et al. en la misma Cátedra de Dermatología pero en el periodo 2004 - 2018 reportaron 16 casos: 15 hombres y una mujer, 80 % fueron del área rural. Edad promedio 41 ± 10,5 años. El 31 % fueron cultivados: tres Nocardia sp., un aislamiento de Fusarium sp. y Diaphorte sp. respectivamente²⁷, estos dos últimos fueron identificados por José Pereira del Centro de Dermatología del Ministerio de Salud. Nuestra serie de pacientes y de los otros autores nacionales es poca comparada con Brasil y México que junto a Venezuela y Colombia se reportan gran número de casos y muestran zonas endémicas en sus países^1,10,28.

En los últimos años la nocardiosis ha aumentado en relación directa con los pacientes inmunosuprimidos, en quienes el cuadro clínico es inespecífico. En caso de infecciones en piel, estas no mejoran con antibióticos comúnmente usados para piodermitis y hay compromiso pulmonar o neurológico⁵.

En relación a las nocardiosis cutánea, en 1962 Canese informó del primer caso en el país en una lesión en saco lagrimal¹¹. También Sanabria et al., en nuestro país, se reportó el primer caso de queratitis por Nocardia brasiliensis causado por traumatismo²⁹. La coloración de gram de un aspirado de piel es muy sensible para el diagnóstico, que se confirma por cultivo en los medios comunes. Al igual que nuestros datos la N. brasiliensis es la especie más frecuente aislada según varios autores, manifestándose como úlcera, celulitis o abscesos subcutáneos³⁰.

CONCLUSIONES

Las micosis de implantación son frecuentes en Latinoamérica por el ecosistema y el gran número de personas de las áreas rurales en riesgo. Estas micosis constituyen un problema de salud pública porque las consultas son tardías por la lenta evolución de la infección e indoloras muchas veces, esto permite que las complicaciones aumenten y los tratamientos sean poco efectivos. La Organización Mundial de la Salud en el 2016 aprobó nuevas resoluciones sobre las enfermedades desatendidas entre ellas los micetomas, asumiendo el compromiso de trabajar en la difusión de la información de esta enfermedad a través de entes no gubernamentales³¹. Esto da interesantes precedentes para que los Ministerios de Salud Pública de los países trabajen en conjunto con estos entes, para planificar las medidas de capacitación en el tema de micosis de implantación al personal sanitario, diagnóstico clínico - laboratorial, disponibilidad y sostenibilidad de antifúngicos para el tratamiento y difusión de información sobre la infección a la población.