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INTRODUCCIÓN
La onicomicosis es la infección de la lámina ungueal y tejidos adyacentes cuyos agentes causales son hongos, pudiendo ser dermatofitos, no dermatofitos o levaduras 1.
Es una afección comúnmente hallada en la población mundial, con reportes de hasta 20 % de incidencia, aunque estas cifras normalmente se hallan subvaloradas 2.
Esta micosis superficial continúa con un aumento en su incidencia, debido a la concomitancia de patologías que deprimen el sistema inmunológico como el VIH, el uso de corticoesteroides, el uso de calzados oclusivos por tiempo prolongado, la utilización de baños y piscinas públicas, y las prácticas cosméticas ligadas a las uñas 1-4.
Las onicomicosis representan el 30 % de todas las micosis superficiales. La incidencia y prevalencia varía según los países que publican estas cifras; siendo un 2 a 3 % en la población estadounidense y hasta de 13 % en los varones finlandeses4,5. Las conclusiones analíticas de estos trabajos descriptivos consideran que estos valores se hallan muy por debajo de los valores reales 4-6.
La incidencia se relaciona con la edad, en pacientes mayores a 60 años llega a un 30 % y en pacientes menores de 16 años 0,2 a 2,6 %5-6. En cuanto al género es más frecuente en el femenino4-6.
Las uñas de los pies son más afectadas, de 4 a 19 veces más en comparación a la de las manos4-8.
Respecto a los agentes causales, la mayoría de las onicomicosis son producidas por dermatofitos, llegando al 90 % en los pies y 50 % en las manos, más en la actualidad se hace referencia a infecciones causadas por otros hongos, pudiendo comprometer a cualquier componente del aparato ungueal3. El T. rubrum y T. mentagrophytes representan hasta un 98 % de las especies aisladas. Los mohos no dermatofitos en menor medida causan de 2,3 a 11 % de las onicomicosis6-9.
Las onicomicosis por dermatofitos, predominan en los pies y su forma clínica más frecuente es la subungueal lateral5-9.
Las onicomicosis por levaduras, afectan usualmente a las uñas de la mano produciendo signos de flogosis que en su espectro incluyen a los cuadros supurativos en la zona de la matriz de la uña y el repliegue subungueal. El hongo que primariamente procede de la piel o las mucosas, requiere de ciertas condiciones para su penetración, como la presencia de pequeñas lesiones de la piel y el contacto prolongado con el agua favoreciendo así su persistencia e infección7-9).
Esta investigación pretende describir las características clínicas de los pacientes con onicomicosis que acuden al servicio de Dermatología del Hospital Nacional y el Centro de Especialidades Dermatológicas en el periodo comprendido entre julio del 2016 a agosto del 2019, así como determinar los agentes causales implicados, con la idea de que los resultados y hallazgos ayuden a la orientación terapéutica, considerando que estos estudios no siempre se encuentren disponibles en la práctica diaria, además ésta sea complementada con nuevas investigaciones en un tema muy frecuente.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una investigación observacional retrospectiva de corte transverso donde se analizaron fichas epidemiológicas de pacientes que acudieron al servicio de Dermatología del Hospital Nacional de Itauguá y el Centro de Especialidades Dermatológicas en el periodo comprendido entre julio del 2016 a agosto del 2019.
Para la recolección de la información se elaboró una base de datos en Microsoft Excel. En su análisis se utilizó el programa Epi info.
El estudio micológico consistió en la toma de muestras mediante el raspado de las lesiones en uñas, observación microscópica con negro de clorazol, cultivos en medio Sabouraud dextrosa a 25 °C hasta 20 días, examen macro y micromorfológico de las colonias.
RESULTADOS
Se analizaron 464 pacientes con onicomicosis. El cultivo fue positivo en el 83 % (385/464) de los casos, mientras que los demás tuvieron sólo un examen directo positivo para hongos. Figura 1
Figura 1: Examen directo con negro de clorazol de lesión en uña de pie. Se observan hifas hialinas tabicadas. (400X)
La edad de los casos de onicomicosis va de 2 a 86 años, El promedio de edad fue de 52,8 años, con una mayor proporción en el rango de 31 a 65 años representando el 70,1 % (270/385) (Tabla 1)
Tabla1: Onicomicosis. Distribución por rango etario. Servicio de Dermatología, Hospital Nacional y en el Centro de Especialidades Dermatológicas - Periodo julio 2016 - agosto 2019.
| RANGO DE EDADES | NÚMERO DE ONICOMICOSIS |
|---|---|
| ≤15 | 19 |
| ≥76 | 12 |
| 16-30 | 45 |
| 31-45 | 99 |
| 46-55 | 86 |
| 56-65 | 85 |
| 66-75 | 39 |
| Total | 385 |
En cuanto al sexo, el 72 % (276/385) fue femenino y el 28 % (109/385) masculino.
La procedencia de los pacientes fue urbana en 76 % (292/385) y rural en un 24 % (93/385).
La ocupación de los pacientes se relaciona a los quehaceres domésticos con un 41 % (158/385), estudiantes de 4,9 % (19/385), jubilados 5,4 % (21/385), la práctica de algún oficio 32,4 % (125/385), profesionales en un 16,1 % (62/385)
La presencia de comorbilidades se constató en el 23 % (87/385) y un 77 % (298/385) no presentaron enfermedad concomitante. Entre las comorbilidades la diabetes se presentó en un 70 % (62/87), el uso de corticoides 16 % (14/87), el síndrome de inmunodeficiencia humana adquirida 1 % (1/87), alergias 1 % (1/87) y otras comorbilidades en un 12 % (10/87).
La enfermedad afectó a uñas de los pies en el 67,2 %, (259/385) a las de las manos en el 36,6 % (141/385) y en ambas localizaciones en el 11,6 % (45/385).
Los agentes etiológicos aislados en uñas de mano fueron. Tabla 2.
Tabla 2: Agentes etiológicos de onicomicosis en uñas de mano. Servicio de Dermatología, Hospital Nacional y en el Centro de Especialidades Dermatológicas - Periodo julio 2016 - agosto 2019.
| Hongos | N | % |
|---|---|---|
| Candida sp. | 53 | 38 |
| Candida parapsilosis | 45 | 32 |
| Candida albicans | 6 | 4 |
| Candida tropicalis | 5 | 3,5 |
| Trichophyton rubrum | 16 | 11 |
| Trichophyton mentagrophytes | 2 | 1,4 |
| Trichophyton tonsurans | 1 | 0,7 |
| Trichosporon sp. | 4 | 3 |
| Fusarium sp. | 2 | 1,4 |
| Trichosporon asahii | 1 | 0,7 |
| Aspergillus terreus | 1 | 0,7 |
| Mixtas | 5 | 3,5 |
| Total | 141 | 100 |
Tabla 3: Agentes etiológicos de onicomicosis en uñas de pies. Servicio de Dermatología, Hospital Nacional y en el Centro de Especialidades Dermatológicas - Periodo julio 2016 - agosto 2019.
| Hongos | N | % |
|---|---|---|
| Trichophyton rubrum | 144 | 56 |
| Trichophyton mentagrophytes | 15 | 6 |
| Trichophyton tonsurans | 5 | 2 |
| Trichophyton interdigitale | 1 | 0,4 |
| Candida sp. | 27 | 10 |
| Candida tropicalis | 16 | 6 |
| Candida parapsilosis | 10 | 4 |
| Candida albicans | 1 | 0,4 |
| Candida guillermondi | 1 | 0,4 |
| Fusarium sp. | 16 | 6 |
| Fusarium solani | 5 | 2 |
| Trichosporon sp. | 5 | 2 |
| Aspergillus terreus | 2 | 1 |
| Scopulariopsis brevicanlis | 1 | 0,4 |
| Mixta | 10 | 4 |
| Total | 259 | 100 |
De acuerdo con las Tablas 2 y 3, en uña de pies se aislaron dermatofitos en el 63,7 % (165/259), levaduras en el 21,2 % (54/259), hongos no dermatofitos en el 11,5 % (30/259), y onicomicosis mixtas en un 3,8 % (10/259)
En uña de manos se aislaron levaduras en el 77,3 % (109/141), hongos dermatofitos en el 13,4 % (19/141), hongos no dermatofitos en el 5,6 %(8/141), y onicomicosis mixtas 3,5 % (5/141). (Figura 2)
DISCUSIÓN
El análisis constató una mayor prevalencia en pacientes de sexo femenino con el 72 %. Esta distribución por sexo es similar a otros estudios. La causa de la mayor prevalencia en las mujeres, como las halladas en este y otros estudios queda aún por aclarar 10), no reconociéndose factores hormonales. Probablemente en las dermatofíticas pueda relacionarse a factores genéticos, puesto que las mujeres con onicomicosis tienden a tener hijos con la misma afectación 11. En cambio, las causadas por Candida pueden ser explicadas por las lesiones traumáticas del aparato ungueal, contacto permanente a la humedad, las actividades domésticas con la manipulación de las uñas 18. Además, se debe probablemente a las características culturales, ya que la mujer es más dispuesta a la consulta, mientras que la población masculina es más reacia mientras el cuadro no presente una complicación 15.
Hay una notable concordancia en cuanto a la edad de los pacientes que padecen de onicomicosis, El 70,1 % de los casos hallados en nuestro estudio, se encuentran entre 31 y los 65 años, similares a la gran mayoría de las publicaciones contrastadas con cifras que oscilan entre 70,8 % a 89,1 % en el rango etario comprendido ente los 31y 70 años 13-16. Es sabida que la edad es un factor de riesgo que aumenta proporcionalmente con el paso de los años14).
La procedencia de la población fue predominantemente urbana siendo un 76 % con respecto a la población rural, Imbert et al12 presentaron 60,5 % de pacientes que proceden del área urbana, similitud relativa. Cabe hacer hincapié en este comportamiento ya que es un hospital de acceso público, pero se encuentra en una zona considerable urbana para su acceso. Otro punto relativo es el nivel cultural y educativo de la población procedente de esas áreas, que hacen que se presente este comportamiento epidemiológico10.
En cuanto a la ocupación, existe una mayoría de pacientes que se dedican a los quehaceres domésticos siendo un 41 % de la muestra poblacional. Este dato, destaca la importancia del factor externo como la humedad y el contacto prolongado con el agua, descritos como factores que favorecen su incidencia. Otros estudios, que describen esta variable, refieren a las tareas de la casa como actividad principal de los pacientes 12-17.
Las comorbilidades, presentes en el 23 % de la población de estudio, siendo la principal la diabetes mellitus representando un 70 % del total de las mismas.
Se publican asociaciones de estas patologías, donde el 97,4 % de pacientes diabéticos presentan onicomicosis. Otras comorbilidades comprobada en esta serie, es el uso de corticoides y la infección por HIV17.
En cuanto a la localización de la onicomicosis, nuestra población demostró mayor incidencia de esta afección en las uñas de los pies con un 67,2 %, uñas de las manos 36,6 % y ambos 11,6 %. Estas cifras son similares con otros estudios de contraste. La literatura19-20) reporta, la afección en los pies de 25 a 30%.Banik et.al21, reportaron 56,3 % para las onicomicosis en pies, 29,4 % en las uñas de las manos y 14,2 % para ambos15-17.
En cuanto a la especie, el T. rubrum es el agente causal mayormente aislado en uña del pie con un 56%, y en uña de mano Candida sp. 38 %; con resultados similares a los reportados por Aguilar et al y Arenas 2. Se recalca la dificultad para el contraste, ya que, los agentes implicados, son condicionados a variables geográficas, climáticas, culturales y estilos de vida de cada población.
CONCLUSIÓN
La onicomicosis se observó preferentemente en mujeres, franja etaria entre los 31 y 65 años, de procedencia urbana y actividad quehaceres domésticos.
El 23 % presentó una o más comorbilidades asociadas a la aparición de onicomicosis, siendo la diabetes en el 70 % de éstas.
La localización fue en uñas pies en el 58,2 %, a las de las manos en el 31,6 % y en ambas localizaciones en el 10,1 %.
Los géneros aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton y Candida, y las especies fueron T. rubrum y Candida parapsilosis. En las onicomicosis de uñas de los pies se aíslaron dermatofitos en un 63,7 %, mientras que en uñas de las manos se aislaron Candida spp. en el 77,3 %.
