ARTICULO ORIGINAL

 

Valoración de Urea, Creatinina y Electrolitos pre y post hemodiálisis en pacientes renales del Hospital Nacional de Itauguá.

 

 

Pre and post hemodialysis determination of Urea, Creatinine and Electrolytes in renal patients at the National Hospital, Itaugua.

 

*Fátima López ¹, Monserrat Blanes², María Ríos ³, Vera Lidia⁴

1. Estudiante Carrera de Bioquímica Clínica, Facultad de Ciencias Química U.N.A
2. Bioquímica Coordinadora de Pasantía Hospitalaria, Carrera de Bioquímica Clínica, Facultad de Ciencias Químicas UNA.
3. Médica Jefa del Servicio de Nefrología. Hospital Nacional. Itauguá, Paraguay.
4. Bioquímica Coordinadora de Pasantía de Bioquímica Clínica. Hospital Nacional. Itauguá, Paraguay
Artículo recibido: 13 de febrero de 2012. Aprobado: 24 de abril de 2012

 

---

RESUMEN

La Enfermedad renal crónica es la disminución irreversible y progresiva de la Tasa de filtración glomerular (TFG) del riñón, que lleva a una retención progresiva de sustancias tóxicas. Es un problema de Salud Pública, ya que existen muchos pacientes jóvenes en edad productiva, que necesitan del tratamiento de la hemodiálisis, y afecta también el estado emocional, económico y social de las personas y su entorno, impactando de manera negativa en la comunidad. Su manifestación más grave es la Insuficiencia renal crónica terminal, subsidiaria de tratamiento sustitutivo mediante diálisis o trasplante renal. La eficiencia de hemodiálisis puede ser medida a través del Porcentaje de reducción de urea (PRU) que debe ser de > 65% y el aclaramiento de urea (kt/V) que debería ser > 1,2. Objetivos: Describir las patologías de base que llevaron a la hemodiálisis a la población de estudio.Determinar los valores de urea, creatinina y electrolitos pre y post hemodiálisis. Estimar la eficiencia de la hemodiálisis en base a los valores de PRU y kt/V.Materiales y Métodos:Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de corte transverso, realizado en 100 pacientes con enfermedad renal crónica, sometidos a hemodiálisis en el Hospital Nacional de Itauguá, de junio a agosto del año 2011. Resultados: De los 100 pacientes estudiados, el 25% tenía entre 50 a 59 años, 24% entre 18 y 28 años, por lo que la edad media fue de 42 años. Hubo predominio de varones (62%). La procedencia más frecuente fue del Departamento Central (55%). Las patologías de base fueron: 19% nefropatía diabética, 18% nefroangiosclerosis y 13% poliquistosis renal. El 24% no poseía nefropatía inicial etiquetada. Se observó descenso promedio de urea del 36,4% y 42,2% de la creatinina. En cuanto a los electrolitos no hubo diferencia significativa entre los valores pre y post hemodiálisis. Se realizaron 300 determinaciones de urea, creatinina y electrolitos pre y post hemodiálisis a los pacientes en los meses de estudio. Con relación al PRU, se observó una reducción del 53%, en las determinaciones de la población total en los meses de estudio. Realizando una comparación del PRU en ambos sexos, se observó una reducción del 83% en la población femenina y una reducción del 34% en la masculina. En cuanto a los resultados de kt/V, se obtuvo un valor promedio de 1,4 en el periodo de estudio. Comparando ambos sexos se observó mayor kt/V en mujeres 1,5 versus 1,2 en los varones, no habiéndose estudiado las causas de dicha diferencia. Conclusiones: La causa reconocida más frecuente de enfermedad renal crónica fue la nefropatía diabética. Utilizando las variables PRU y kt/V, la hemodiálisis presenta una mayor eficiencia en las mujeres que en varones. Se sugiere realizar un estudio para analizar esta diferencia existente entre los mismos, e implementar políticas de prevención de la enfermedad renal crónica.

Palabras Claves: Enfermedad renal crónica; hemodiálisis; porcentaje de reducción de urea; aclaramiento de urea; Paraguay

---

ABSTRACT

Introduction: Chronic renal disease is the irreversible and progressive reduction of glomerular filtration rate (GFR) of the kidney, leading to a progressive retention of toxic substances. It is a public health problem. Its most serious manifestation is chronic renal failure, subsidiary of replacement therapy through dialysis or kidney transplant. The efficiency of hemodialysis can be measured by urea reduction ratio (URR) which must be > 65% and urea clearance (Kt / V) that should be > 1.2. Objectives: To describe the underlying conditions that lead the study population to hemodialysis. Determine the pre and post hemodialysis values of urea, creatinine and electrolytes. To estimate the efficiency of hemodialysis based on the values of URR and Kt / V. Materials and Methods: Observational, descriptive, retrospective cross-sectional with analytical components, conducted in 100 patients with chronic renal disease, undergoing hemodialysis at the National Hospital, Itauguá from June to August 2011. Results: Of the 100 patients studied, the mean age was 41 ± 14 years. There was a male gender predominance (62%). Patients were mainly originally from the Central Department (55%). The underlying diseases were: diabetic nephropathy 19%, nephroangiosclerosis 18% and renal polycystosis 13%. 24% had no labeled initial nephropathy. An average 36.4% urea and 42.2% creatinine decrease was observed. As for electrolytes, there was no significant pre or post hemodialysis difference.300 pre and post hemodialysis urea, creatinine and electrolytes determinations were performed during the months of study. Regarding URR, a 53% reduction was observed in the determinations of the total population in the months of study. Making a comparison of the URR in both genders, there was a 83% reduction in women and a 34% reduction in men. As for the results of kt / V, an average value of 1.4 was obtained in the study period. Comparing both genders a higher kt / V was observed in women 1.5 versus 1.2 in men, not having studied the causes of such difference. Conclusions: The most common cause of chronic renal disease was diabetic nephropathy. Using the URR and Kt / V variables, hemodialysis has a higher efficiency in women than in men.

Keywords: Chronic renal disease; hemodialysis; urea reduction ratio; urea clearance.

---

 

 

INTRODUCCIÓN

La Insuficiencia renal crónica es una enfermedad que implica la pérdida gradual de la función de los riñones; es progresiva y puede llegar a ser terminal cuando la capacidad renal se reduce a 10%.Actualmente, el término Insuficiencia renal crónica ha quedado fuera de uso, siendo reemplazado por Enfermedad renal crónica (ERC).

Actualmente, la prevalencia de la insuficiencia renal crónica no terminal se encuentra todavía mal evaluada. La de la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), tratada por diálisis, se puede estimar en 400 casos por millón de habitantes y su incidencia en 100 casos por millón de habitantes en el mundo.

Estimaciones de la Sociedad Paraguaya de Nefrología dan cuenta de que en el país existen aproximadamente 800 pacientes crónicos que se someten a las sesiones de diálisis. Existirían unos 133 pacientes dializados por cada millón de habitantes en el país.

Fisiológicamente, la insuficiencia renal se describe como una disminución en la filtración de la sangre o Tasa de Filtración Glomerular (TFG). Clínicamente, esto se manifiesta en una creatinina y urea elevadas en suero.

La ERC está asociada con factores infecciosos o fisiológicos tales como glomerulonefritis, enfermedades tubulares, infecciones renales, obstrucción por cálculos, anomalías congénitas, diabetes mellitus, hipertensión arterial, y lupus eritematoso sistémico y puede a su vez, ocasionar enfermedades cardiovasculares, neuropatías, osteoporosis y anemia, entre otros.

Los pacientes con ERC deben someterse a tratamientos no curativos, altamente invasivos, demandantes y (eliminar) que involucran altos costos para el paciente y su familia, a nivel físico, psicológico, social y económico. Entre los tratamientos de sustitución renal están el trasplante de riñón y la diálisis (peritoneal y hemodiálisis), los cuales deben acompañarse de una dieta estricta, medicamentos y restricción de líquidos.

La hemodiálisis constituye una modalidad terapéutica de sustitución de la función renal que hoy es aplicada en casi todos los países del mundo y puede garantizar por varios años una adecuada calidad de vida a estos enfermos. No es un tratamiento curativo de la insuficiencia renal, pero permite mantener al paciente de modo indefinido y dar tiempo a que la función renal se recupere, si ello es posible.

La calidad de la diálisis se "estima" por el Porcentaje de Reducción de Urea (PRU) que debe ser mayor o igual al 65% de manera que la hemodiálisis sea considerada eficiente y de calidad. Se calcula con la siguiente fórmula:

PRU = Urea antes de la diálisis – Urea después de la diálisis /Urea antes de la diálisis

Este cálculo se realiza cuando no se dispone del cálculo automático "kt/v de urea" que determina la cinética de urea en la sesión de diálisis. Siendo K el aclaramiento del dializador, t el tiempo de duración de la diálisis y V el volumen de distribución de la urea.

Un "kt/v de urea" de 1,2 corresponde a un PRU de 65%, a partir del cual una hemodiálisis puede considerarse eficiente, recomendada por la Guía Practica para Hemodiálisis KDOQI(Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative) de la National Kidney Fundation.

Con la hemodiálisis se ha logrado prolongar y mejorar la calidad de vida de los pacientes renales, debido a la reducción de toxinas (urea, creatinina y otros) responsables de provocar diferentes alteraciones a nivel renal, las cuales se pueden eliminar con la frecuencia, duración del tratamiento depurativo y flujo, permitido por el acceso vascular. De estos factores, depende en gran parte la calidad del tratamiento.

Eficacia y calidad de la hemodiálisis: en la práctica cotidiana de las Unidades de Diálisis es necesaria la introducción de sistemas de monitorización de la dosis real de diálisis o "adecuación", con el fin de prevenir las complicaciones de la uremia crónica, mejorar la calidad de vida y acceder al trasplante renal en las mejores condiciones. La adecuación es un término que hace referencia a lo bien prescrita que está la diálisis. La eficiencia se mide realizando pruebas laboratoriales que detectan si se están eliminando los líquidos y residuos suficientes de la sangre (Urea pre diálisis – Urea post diálisis, PRU, KT/V, etc.).

Una "diálisis adecuada" incluye el análisis de variables que dependen del paciente: edad, talla, peso corporal, sexo, cantidad de orina residual, cantidad de urea generada, ingreso de líquidos, ingreso protéico y compartimientos orgánicos. También depende de aspectos técnicos que condicionan una mejor adaptación del paciente al tratamiento: variables del dializador: tipo de membrana, superficie, biocompatibilidad, KoA, rehúso; acceso vascular: QB mayor a 300 ml x minuto; tiempo de diálisis: 15 horas/semana; esquema de diálisis; características del baño: uso de bicarbonato, glucosa, ultrafiltración controlada; baño modificable: QD; control de la comorbilidad del paciente.Depende además de aspectos laboratoriales como son la corrección de la anemia, control del metabolismo fosfo-cálcico, control de la hipertensión arterial, medición del Kt/v, PRU, albúmina, PCR. Una diálisis óptima sólo representa un aporte de 15% a la función renal residual.

Aunque la urea no sea el marcador ideal de la toxicidad urémica, por ser una molécula pequeña en relación al tamaño de otros solutos urémicos y moléculas medias, es el que más adecuadamente refleja el estado urémico del enfermo, ya que su nivel en sangre se correlaciona con la supervivencia. Además, la urea proviene del catabolismo de las proteínas, reflejando de esta forma la ingesta proteica y el estado nutricional. La urea tiene una toxicidad moderada, pero es clara la asociación de síntomas ante el aumento de sus cifras y la disminución de ellos con su descenso durante la diálisis óptima. Esto sugiere que la urea es un marcador razonable para las toxinas nitrogenadas.

En general, los niveles de creatinina sérica no correlacionan bien con los efectos de la diálisis.

La urea ofrece varias ventajas respecto a otros solutos que la avalan como una sustancia marcador excelente para cuantificar la diálisis ya que:

Está elevada en sangre en todos los pacientes.

Puede ser medida fácilmente.

Su concentración en sangre se ha correlacionado con la intensidad de la sintomatología urémica.

Las complicaciones clínicas asociadas a la diálisis están en relación con solutos de peso molecular pequeño.

Es depurada con facilidad con las técnicas de diálisis actuales.

Su distribución en el organismo es muy uniforme.

Es el principal producto nitrogenado del catabolismo proteico.

La PRU ha demostrado su eficacia clínica como factor predictivo en el seguimiento crónico de los pacientes en hemodiálisis.

Varios estudios han demostrado que la mortalidad a largo plazo es menor en aquellos pacientes con un PRU por encima del 65-70%. Según las Normas KDOQI de la National Kidney Foundation (NkF) recomiendan que el modelo cinético de la urea sea un componente más de un completo programa de mejoría continúa de calidad de diálisis.

El índice Kt/V es aceptado por la comunidad científica como el mejor método para cuantificar la dosis de diálisis; siendo k el aclaramiento de urea, V el volumen de distribución de urea del paciente y t el tiempo de diálisis. Este índice está recomendado en la Guía Práctica para Hemodiálisis (DOQI) de la National Kidney Fundation como la mejor medida de la eliminación de urea.9 Kt/V es el procedimiento más utilizado para cuantificar la dosis de diálisis. En el enfermo tratado con hemodiálisis, el Kt/V se determina habitualmente a partir de las concentraciones de urea, peso del paciente al inicio y al final de la diálisis, tiempo de diálisis y el volumen del ultrafiltrado mediante diversas fórmulas que reciben el nombre genérico de métodos simplificados.

La dosis de diálisis es un buen marcador de diálisis adecuada y ha sido relacionada con la corrección de la anemia, con el estado nutricional, con el control de la hipertensión arterial y con la supervivencia global en diálisis. La determinación mensual, bimensual, trimestral o semestral de la dosis de diálisis no parece suficiente para el seguimiento de la misma. En cada hemodiálisis intervienen múltiples factores que pueden influir en la eficacia dialítica, por lo que parece lógico que se hayan creado sistemas de control que cuantifiquen en cada sesión y en tiempo real la dosis que el paciente recibe.

La Enfermedad Renal Crónica se ha convertido en un problema de Salud Pública, debido a los altos costos que el tratamiento de hemodiálisis genera al Estado, por ello es de suma importancia la evaluación bioquímica y los datos demográficos de los pacientes en tratamiento, teniendo en cuenta que la Unidad de Hemodiálisis del Hospital Nacional de Itauguá es uno de los Centros de referencia a nivel nacional y por la cantidad tan importante de pacientes que acuden desde diferentes departamentos del país.

 

OBJETIVOS

Objetivo General:

Determinar los valores de urea, creatinina y electrolitos pre y post hemodiálisis en pacientes con insuficiencia renal crónica del Hospital Nacional de Itauguá.

Objetivos Específicos:

Describir los datos demográficos (edad, sexo, procedencia) de los pacientes hemodializados que forman parte del protocolo laboratorial pre y post diálisis del Hospital Nacional de Itauguá de junio a agosto del 2011.

Identificar la prevalencia de las patologías de base que llevaron a la hemodiálisis a la población de estudio.

Relacionar los valores de urea, creatinina y los electrolitos sodio, potasio y cloruro pre y post hemodiálisis en sus valores promedios obtenidos de los registros laboratoriales.

Estimar la eficiencia de la hemodiálisis en base a los valores de Porcentaje de Reducción de Urea (PRU) y kt/V (aclaramiento de urea).

 

MATERIALES Y METODOS

Diseño: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de corte transverso.

Sujetos de estudio:Pacientes adultos, de ambos sexos, que se sometieron a hemodiálisis de junio a agosto del año 2011 en el Hospital Nacional de Itauguá, que forman parte del protocolo laboratorial mensual pre y post hemodiálisis del Departamento de Nefrología.

Criterios de Inclusión:

Pacientes hemodializados 3 veces a la semana, con un tiempo de diálisis de 4 horas por sesión, sin enfermedad intercurrente.

Pacientes con registro de urea, creatinina y electrolitos pre y post hemodiálisis.

Pacientes con registros demográficos completos.

Criterios de Exclusión

Pacientes que se someten a diálisis peritoneal.

Reclutamiento:Los datos fueron obtenidos de los archivos del Dpto. de Nefrología del Hospital Nacional de Itauguá y del registro de planillas de resultados del Servicio de Química del Laboratorio del Hospital Nacional de Itauguá. Se solicitó el permiso correspondiente a las autoridades responsables donde se llevó a cabo el estudio.

Tipo de muestreo: No probabilístico de casos consecutivos.

Variables:Datos demográficos, valores de urea, creatinina y electrolitos en sangre pre y postdiálisis. Porcentaje de Reducción de Urea (PRU) y kt/V (aclaramiento de urea).

Instrumentos de medición: Los valores de urea, creatinina y electrolitos se determinaron en los equipos Beckman Synchron CX 7 y CX 9, sistemas clínicos, de procedencia Americana. Son analizadores químicos de accesos aleatorios totalmente automatizados y controlados por computador, diseñados para realizar ensayos de punto final, cinéticos y alineales para la determinación cuantitativa, cualitativa, in vitro, de componentes de fluido biológico.

Determinación de Urea: método del análisis: cinético enzimático.

Determinación de Creatinina: el sistema Synchron determina la concentración de creatinina mediante el método de Jaffé.

Determinación de electrolitos: el sistema Synchron determina las concentraciónes de iones Na+, Potasio y Cloruro midiendo la actividad de los electrolitos en una solución que puede ser suero, plasma o en ocasiones orina.

Asunto estadísticos:las variables fueron registradas en una planilla electrónica Excel© y sometidas a estadística descriptiva con el programa Epi Info© 2000.

Asuntos éticos:La información utilizada en la realización de este trabajo de investigación fue tratada con absoluta privacidad y confidencialidad. El beneficio del presente estudio puede servir como fuente de información para próximos trabajos relacionados al control de calidad y la eficiencia de las sesiones de hemodiálisis. Como el estudio realizado fue de carácter descriptivo retrospectivo, no hubo intervención sobre la salud del paciente, y por ende se respetó la integridad física y moral del mismo.

 

RESULTADOS

Se estudiaron 100 pacientes hemodializados del Departamento de Nefrología. De 107 pacientes que habitualmente forman parte del protocolo de estudios pre y posthemodialisis; 100 reunieron los criterios de inclusión, por lo que forman parte de este estudio.

El 62% correspondió al sexo masculino. El 25% de los pacientes están entre las edades de 50 a 59 años, el 24% entre 18 a 28 años y el 22% entre las edades de 39 a 49 años, por lo que la edad media de toda la población fue de 42 años. En su mayoría (55%) procedían del Departamento Central, seguido de los Departamentos cercanos como Cordillera (11%), Paraguarí (10%) y otros (24%).

La causa reconocida más frecuente de la Enfermedad renal crónica fue la nefropatía diabética, en un 24% la causa no pudo ser identificada (Gráfico 1)

 

 

Se observó que 53% de las determinaciones de urea de los pacientes hemodializados tienen el PRU mayor o igual al 65 %. (gráfico 2)

 

 

Con respecto al Cloruro se obtuvo un promedio pre hemodiálisis de 105,6 mmol/L. No se pudo relacionar los valores pre y post hemodiálisis debido que dentro del protocolo laboratorial no se incluye la determinación post hemodiálisis de este electrolito con lo cual no se puede establecer una comparación.

El 34 % de las determinaciones totales de urea de los varones, tienen valores de Porcentaje de Reducción de Urea mayor o igual al 65% (gráfico 3)

 

 

A diferencia de los varones en el sexo femenino, se observó que 83% de las determinaciones totales de urea de las mujeres poseen un Porcentaje de Reducción de Urea mayor o igual al 65% (gráfico 4)

 

 

Se halló un valor promedio de kt/v de 1,4 y un kt/v ligeramente mayor en la población femenina (kt/v 1,5) (gráfico 5)

 

 

DISCUSION

Con respecto a la franja etaria, la mayor cantidad de pacientes se encuentra entre los 50-59 años en un 25%, 24% entre 18 a 28 años y 22% entre 39 y 49 años. Estos hallazgos confirman la preocupación de la existencia de pacientes en edades jóvenes que necesitan recibir tratamientos de hemodiálisis, y cuyo potencial productivo se ve truncado por la enfermedad renal crónica, haciendo de ésta, un problema social y de salud pública importante.

Se observó que el PRU en los meses de estudio fue igual o mayor al 65% en el 53% de las determinaciones totales de los pacientes por lo que se cumple con las recomendaciones de la Normas KDOQI (Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative) de la National Kidney Foundation (NKF), que recomienda una PRU ≥ 65% para que la hemodiálisis sea considerada eficiente y de calidad, aunque existe un 8 % de las determinaciones en las que el valor del PRU es menor al 50 %, valor por debajo del recomendado.

Comparando ambos sexos, existe una PRU ≥65% en el 83% de las determinaciones totales de urea de la población femenina en los tres meses de estudio, y en 34 % de las determinaciones totales de la población masculina, no habiéndose estudiado las causas de esta diferencia obtenida.

Se obtuvo un valor promedio de kt/V de 1,4 en los tres meses de estudio que se ajustan a las recomendaciones internacionales de la Guía Práctica para Hemodiálisis (DOQI) de la National Kidney Fundation como la mejor medida de la eliminación de urea, que recomienda una kt/V ≥1,2.

 

CONCLUSIONES

Se obtuvo un 24% de pacientes hemodializados de entre 18 y 28 años, por lo que urgen Políticas de prevención de la enfermedad renal crónica, además de políticas de inserción del enfermo renal a actividades sostenibles en el proceso de rehabilitación de su enfermedad.

Se observó una PRU ≥65% en 53% de las determinaciones totales de urea de los pacientes hemodializados. Comparando el PRU ≥65% con el sexo, fue mayor en el femenino: 83% vs 34%.

El kt/V promedio fue 1,4. Comparando el kt/V en relación al sexo, fue mayor en sexo femenino: 1,5 vs 1,2.

Estos valores de kt/V coinciden con los resultados de PRU, es decir que ambas variables son mayores en mujeres que en hombres. Por lo que se concluye que la hemodiálisis presenta mayor eficiencia en las mujeres que en los hombres, no habiéndose estudiado las causas de esta diferencia obtenida.

Se recomienda realizar un análisis estadístico en forma mensual del Porcentaje de Reducción de Urea, junto con el kt/V de todos los pacientes que forman parte del Protocolo laboratorial, de manera a monitorear la eficacia de la hemodiálisis con respecto a estas dos variables.

Se sugiere investigar las causas por las que aparentemente existe una mejor eficiencia de la hemodiálisis en mujeres, que en varones, según los datos obtenidos en este estudio.

 

REFERENCIAS

1. Contreras F, Esguerra G, Espinoza JC, Gutierrez C, Fajardo L. Calidad de vida y Adhesión al tratamiento en pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis. Univ Psychol 2006; 5 (3)         [ Links ]
2. Al Khayat R. Control analítico-clínico de la hemodiálisis. Acta Bioquim Clin Latinoam 2008; 42 (4)         [ Links ]
3. Bezerra KV, Ferreira JL. El día a día de personas con insuficiencia renal crónica en tratamiento de hemodiálisis. Rev Latino Am Enfermagen. 2008; 16(4)         [ Links ]
4. http://archivo.abc.com.py/2009-03-09/articulos/502210/en-el-paraguay-unos-800-pacientes-renales-se-someten-a-la-dialisis         [ Links ]
5. Amaury C, Barranco H. Hemodiálisis. Disponible en: www.hospitalameijeiras.sdl.cu/hha/mpm/documentos/NEFROLOGIA/GP/HEMODIALISIS.pdf         [ Links ]
6. National Kidney Foundation K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006. Disponible en: www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_upHD_PD_VA/hd_guide4.htm         [ Links ]
7. Flores JC, Alvo M, Borja H, Morales J, Vega J, Zuñiga C. et al. Enfermedad Renal Crónica: Clasificación, identificación, manejo y complicaciones. Rev. Med. Chile 2009;137:137-177.         [ Links ]
8. Maduel F. Dialisis Adecuada. Servicio de Nefrología. Hospital Nacional de Castellón. Nefrología 2002; 22 (2).         [ Links ]
9. Manzano N, Aguado B, Fernández P, Garcia I. Determinación de la eficacia de la diálisis medida por Dialisancia iónica. Correlación con los métodos de Daurgidas. Hospital U. Doce de Octubre. Madrid. 2009.         [ Links ]
10. Canals F, Arias M. Dosis de Dialisis. Disponible en:www.nefrologiadigital.revistanefrologia.com/publicaciones/P1-E13/Cap-24.pdf         [ Links ]
11. Rodriguez MJ, Brunele E,Torres ML,García C, Fernanadez V, Ponce C. Validación de la dosis de diálisis medida con el monitor de aclaración en línea (OCM) y el kt/V de Daurgidas. Aplicación práctica en una unidad de Hemodialisis. Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2004; 7(1)         [ Links ]
12. Bernard J. Diagnóstico y tratamiento clínicos. 9na. Edición Masson. España: 1993. Reimpresión Barcelona año 2000.        [ Links ]

*Correo Electrónico: lidinvera@hotmail.com