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INTRODUCCION
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad en el mundo y 80% de ellas ocurren en países en vías de desarrollo, predominando actualmente en sujetos cada vez más jóvenes 1,2. La Sociedad Americana de Cardiología definió en 2010 a la salud cardiovascular ideal como aquella que presenta simultáneamente tres factores fisiológicos (colesterol total, presión arterial y glucemia en niveles óptimos) y cuatro hábitos saludables (no fumar, índice de masa corporal normal, adecuada actividad física y dieta sana) 3. Los adolescentes y adultos jóvenes que mantengan estos factores llegarán a la edad adulta sin hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemias ni calcificaciones coronarias 4,5.
Un descenso en cada uno de estos hábitos saludables en los adultos jóvenes se asocia con 37% de riesgo de muerte de cualquier origen en los siguientes cinco años si no se interviene. Y por el contrario, mantener al menos cinco hábitos saludables se asocia a 2,5 veces de no padecer enfermedades cardiovasculares en los próximos cinco años 6. El 12% de las enfermedades cerebrovasculares ocurren en menores de 45 años 7. Diversas revisiones reportan que estas afecciones se asociaron significativamente a la hipertensión arterial, tabaquismo y consumo de alcohol 1,7,8.
En un estudio poblacional norteamericano del 2016, sólo 16% de los adultos jóvenes presentaban una salud cardiovascular ideal. Las causas fueron la presencia de hipertensión arterial (69%), hiperglicemia (37%), sobrepeso (15%), obesidad (11%), sedentarismo (39%), tabaquismo (28%) y diabetes mellitus (3%) 4. En Latinoamérica, sólo 16% de los adultos jóvenes de Colombia y 60% de los adultos del Perú presentaban buena salud cardiovascular según los criterios de Framingham 9,10. La prevalencia de hipertensión arterial en adultos jóvenes oscila entre 9% en Colombia) 9, 20% en México 11, 28% en Perú) 12, 12% a 20% en Brasil) 13-15. La hipertensión arterial en los adolescentes y adultos está aumentando globalmente y se ha duplicado en el último decenio 16-18. Este incremento está relacionado a estilos de vida poco saludables como la ingesta exagerada de sal, sedentarismo, obesidad 2,3,16,18. Se espera un incremento de las complicaciones relacionadas a la hipertensión arterial: accidentes cerebrovasculares, cardiopatías y nefropatía crónica. La hipertensión arterial del joven es de origen primario en 90% de los casos por lo que no se recomienda una exploración intensiva buscando causas secundarias a no ser que le objetiven datos sugestivos de ello 17.
La presencia del síndrome metabólico en jóvenes se asocia a enfermedades cardiovasculares en la edad adulta, por lo que es importante identificarla y tratarla pues son factores modificables 19. La determinación del índice cintura-altura en jóvenes >0,5 es un excelente predictor de síndrome metabólico 20,21. En el Paraguay, la Encuesta Nacional de Enfermedades No Trasmisibles divulgado en 2012 arrojó datos importantes que sirven de referencia para evaluar a los universitarios de esta investigación (Tabla 1).
Tabla 1. Encuesta Nacional de Enfermedades No Trasmisibles en grupo etario 15-24 años del Paraguay (22)
La presencia de estilos de vida saludables en los jóvenes se asocia significativamente a la reducción de hipertensión arterial en la edad adulta y sus consecuencias 1,3. De ahí la importancia de promocionar hábitos de vida saludables en ellos y detectar estas enfermedades para realizar tratamiento oportuno.
El examen médico basado en la historia clínica personal y familiar, más el examen físico, poseen poca sensibilidad para la detección de enfermedades cardiovasculares con riesgo de muerte súbita. La mayoría de los jóvenes atletas que han fallecido súbitamente eran previamente asintomáticos y aparentemente sanos 23. Pero el agregado de un electrocardiograma (ECG) de reposo aumenta sustancialmente la sensibilidad, agregándose a ello que este estudio es ampliamente disponible, de bajo costo y con valor clínico bien establecido 24,25. Se ha visto que la hipertrofia ventricular izquierda determinado en el ECG se correlaciona positivamente con el IMC 24.
El estudio rutinario que incluya historia clínica, examen físico y ECG mostró en un reporte, comparando con la ecocardiografía, falsos positivos en 31%, 9% y 5%, respectivamente 26. En los jóvenes atletas se ha demostrado que los criterios electrocardiográficos de Seattle han mejorado la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de patologías que podrán llevar a una muerte súbita 27. La presencia de hipertrofia ventricular izquierda en los jóvenes hipertensos predice eventos cardiovasculares en la edad adulta. De ahí la importancia del ECG de rutina y confirmación ecocardiográfica 18.
Itá, Paraguay, es una ciudad de mediano tamaño (90.000 habitantes). En la Universidad Gran Asunción, ubicada en esta localidad, se desarrollan 9 carreras de estudios terciarios sobre humanidades, tecnología y ciencias de la salud. Asisten aproximadamente 500 alumnos, cuyo estado de salud cardiovascular fue el centro de esta investigación.
Los objetivos fueron hallar la frecuencia de los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, hiperglicemia, hábito de fumar, sedentarismo, ingesta de alcohol) en los alumnos de la Universidad Gran Asunción (Itá, Paraguay) en los años 2017 y 2018, describir las variables demográficas (edad, sexo) y antropométricas (peso, altura, IMC, circunferencia abdominal, índice cintura-estatura, índice de conicidad) y detectar anormalidades al examen físico cardiovascular y en el ECG de reposo de 12 canales.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño del estudio y participantes
El diseño fue observacional, descriptivo, prospectivo, de corte transversal. Los sujetos del estudio fueron los varones y mujeres, mayores de 18 años, que asistieron a Universidad Gran Asunción, Itá, Paraguay, en el periodo 2017-2018. Fueron incluidos los alumnos de cualquier Carrera. Los criterios de exclusión fueron el consentimiento informado no aceptado, presencia de patologías abdominales. Se aplicó un muestreo por conglomerados.
Mediciones del estudio
Se midieron las variables demográficas (edad, sexo), antropométricas (peso, talla, índice de masa corporal, circunferencia abdominal índice cintura-estatura, índice cintura-cadera, índice de conicidad), clínicas (presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, examen cardiovascular y respiratorio, hiperglicemia, hábito de fumar, sedentarismo, ingesta de alcohol) y el electrocardiograma de 12 canales en reposo.
Se utilizaron las siguientes definiciones operacionales:
PA normal: <120/80 mm Hg 28
Glicemia normal: ≤100 mg/dL en ayunas ó ≤200 mg/dL postprandial 29
IMC: desnutrición <18,5 kg/m2, normopeso 18,5-24,9 kg/m2, sobrepeso 25,0-29,9 kg/m2 y obesidad ≥ 30 kg/m2 22,30
Circunferencia abdominal: determinada en punto medio entre última costilla y espina iliaca anterosuperior. Valor normal (sin riesgo): <80 cm en mujeres y <94 cm en varones, riesgo moderado: 80-87,9 cm en mujeres y 94-101,9 cm en varones, riego alto: >88 cm en mujeres y >102 cm en hombres 22
Índice cintura-estatura normal: <0,5 21,29
Índice de conicidad: se utiliza la siguiente fórmula: cociente en circunferencia abdominal en m divido por la constante 0,109 multiplicada por la raíz cuadrada del cociente entre peso en kg y estatura en m. El valor del índice oscila entre 1 (forma de cilindro) y 1,73 (forma de doble cono o acumulación adiposa abdominal extrema) 29,31,32
Hábito de fumar: fumar al menos 1 cigarrillo en los últimos 30 días 12
Actividad física moderada: realizar 3 o más días de actividad vigorosa al menos 20 minutos/día ó 5 ó más días de actividad moderada intensa de caminata de al menos 30 minutos/día ó 5 ó más días de alguna combinación de caminata, intensidad moderada o vigorosa alcanzando un mínimo de 600 MET por minuto/semana 22
Ingesta de alcohol: haber ingerido alguna bebida alcohólica en el último mes 22
Reclutamiento
Se solicitó permiso a las autoridades universitarias y luego se remitió a los alumnos una hoja de información con los objetivos del estudio. El día de la evaluación se aclararon las dudas en idioma materno y los que aceptaron participar firmaron el consentimiento informado. Se dispuso en la enfermería de la Universidad de salas para exámenes de cada sexo por separado. Se procedió a llenar una ficha técnica con los datos demográficos y clínicos. Posteriormente se realizó el electrocardiograma. Los resultados fueron enviados a los estudiantes en sobres cerrados con las recomendaciones pertinentes, en el plazo de 1 semana.
Análisis estadístico
Se realizó la descripción de las variables con el programa estadístico Epi Info 7©, expresándose en frecuencias (porcentajes), percentiles y medias (± desvío estándar).
Cálculo de tamaño de muestra
Se esperó una frecuencia de 25% de hipertensión arterial, según estudio similar 33. Para el cálculo se utilizó el programa estadístico Epi Info 7©. Para un universo de 500 universitarios, precisión 5%, intervalo de confianza 95%, efecto de diseño 1, el tamaño mínimo de la muestra fue 183 sujetos.
Aspectos éticos
Se respetaron los Principios de la Bioética: todos los sujetos contactados tuvieron oportunidad de participar de la investigación, no se hizo discriminación por género, raza o creencia religiosa. Se utilizó la lengua materna para la comunicación con los mismos. Los resultados del examen físico y el informe del electrocardiograma fueron entregados a los participantes, junto con un certificado de aptitud para la realización de actividades físicas. Si se detectaban anormalidades se facilitó consultas con especialistas en el Hospital Nacional. A los sujetos hipertensos se les recomendó repetir las mediciones de la presión arterial en diferentes ocasiones y si persistía elevada se les indicó una evaluación de daño de órganos blanco e identificación de signos y síntomas claves que sean sugestivos de hipertensión arterial secundaria. Sólo en caso de alta sospecha clínica de hipertensión arterial secundaria se les recomendó la realización de pruebas complementarias específicas 17,31. Esta intervención no tuvo ningún costo para los estudiantes, padres ni autoridades universitarias. Todos los sujetos contactados pudieron negarse a participar del estudio sin que ello repercuta en sus actividades universitarias ni se altere el relacionamiento con los investigadores.
El protocolo fue sometido a evaluación por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Itapúa. Los autores declaran que no existen conflictos de interés comercial relacionado a empresas farmacéuticas.
RESULTADOS
Durante los dos años de estudio fueron contactados 200 alumnos pero 17 declinaron participar. La muestra quedó conformada por 183 estudiantes de 5 carreras: 54,64% de Licenciatura en Enfermería, 19,13% de Derecho, 14,75% de Psicología, 7,65% de Administración de Empresas, 3,83% de Marketing, todos los alumnos eran del turno noche. Hubo predominio del sexo femenino (121/66%). Las características antropométricas se describen en la Tabla 2 en relación al sexo.
Tabla 2. Asociación de las características antropométricas en relación al sexo de universitarios de Itá en 2017-2018 (n 183)
En base a las variables anteriores se calculó el estado nutricional, la circunferencia abdominal e índice de conicidad aumentados. Se halló una frecuencia de 27% de sobrepeso, 14% de obesidad, 26% de circunferencia abdominal aumentada y 45% de índice de conicidad aumentado. Todas estas características antropométricas fueron mayores en las mujeres (Tabla 3).
En base a la circunferencia abdominal y el sexo fue el riesgo cardiometabólico fue alto en 39 estudiantes (21%), moderado en 41 (23%) y ausente en 103 (56%).
La frecuencia de los factores de riesgo cardiovascular fueron: hipertensión arterial 18%, sedentarismo 80%, hábito de fumar 0,5% e ingesta de alcohol 15%. La media de glicemia capilar fue 108±18 mg/dL (rango 76-208 mg/dL). La persona con glicemia al azar >200 mg/dL era conocida portadora de diabetes mellitus tipo 2. Todos estos factores fueron más frecuentes en las mujeres (Tabla 4).
El ECG se realizó a 120 estudiantes. Todos los ECG tenían ritmo sinusal. Los hallazgos anormales se detectaron en 19% (Tabla 5).
Las extrasístoles detectadas en los 3 casos fueron aisladas, ocasionales, monomorfas y no precoces. El caso de bloqueo bifascicular comprendía un bloqueo incompleto de rama derecha asociado a hemibloqueo anterior izquierdo en un sujeto que se detectó como portador de hipertensión arterial. El bloqueo de rama izquierda era incompleto (QRS <0,12 seg). Los dos casos de QTc prolongado se presentaron en sujetos sin antecedentes de síncope. Los 7 casos de bradicardia sinusal correspondieron a 2 sujetos que realizaban ejercicios físicos extenuantes, 2 moderadamente intensos y 3 sedentarios, el rango de frecuencia oscilaba entre 50 y 60 latidos por minuto.
DISCUSION
Existe la errónea convicción de que la enfermedad cardiovascular es propia de la vida adulta, habiendo evidencias de que comienza a edades cada vez más tempranas. Estudios a nivel mundial han demostrado la importancia de buscar la presencia de factores de riesgo cardiovascular en niños y adolescentes, considerando que ésta es la época en la que se establecen los patrones dietéticos y el estilo de vida 34. Los factores de riesgo en la adolescencia tienden a persistir en la edad adulta, contribuyendo al establecimiento de la enfermedad coronaria en grupos de edad cada vez más jóvenes 35.
En este estudio 18% de los universitarios tuvo cifras de presión arterial elevadas. Reportes realizados en la población adulta del Paraguay informan una prevalencia de hipertensión arterial de 42-45,8% 28 mientras que en adolescentes y adultos jóvenes oscila entre 1,5-3% 33,36. En niños y adolescentes se detectó hipertensión arterial sistólica en 3,1% 37. En estudios similares a nivel regional se ha encontrado cifras mucho más bajas por ejemplo en Perú 1,4%, Colombia 1,8%, Chile 12,8%, Brasil 7,7%, México 12,2%, Argentina 7,0% 38,39.
La hipertensión arterial se asocia generalmente al sexo masculino, mientras que en este estudio se observó mayor frecuencia en el sexo femenino. Esto se debería a que la mayor proporción de estudiantes que participaron corresponde al sexo femenino. Además, es conocida la asociación con el sedentarismo, el sobrepeso y la obesidad 40.
Los hallazgos de este estudio en relación al sobrepeso 27% y obesidad 14% son ampliamente superiores a las encontradas en un estudio previo en una población similar: sobrepeso en 8,3% y obesidad en 2,7% 33, aunque este reporte incluyó adolescentes. La Primera Encuesta Nacional de Enfermedades no Trasmisibles encontró en el grupo etario de 15 a 24 años una prevalencia global de sobrepeso de 22,5% (21,3% en varones y 24,2% en mujeres), mientras que la de obesidad fue 5% (5,5% en varones y 4,4% en mujeres) 22. A nivel regional, en la Argentina el estudio ERICA halló una prevalencia de sobrepeso de 18,7% y obesidad de 13,3% 41 mientras que el estudio ERICA en Brasil halló valores de 3,3% y 21,3%, respectivamente 42. En Colombia se halló en estudiantes secundarios sobrepeso y obesidad en 3,65 y 0,9%, respectivamente 38. Sin embargo, midiendo la grasa intraabdominal de jóvenes de Colombia, la frecuencia aumenta a 66% 9.
En cuanto a los resultados de circunferencia abdominal, la media detectada en esta muestra (82 cm en los varones y 83 cm en las mujeres) es mayor en ambos sexos para la media nacional (80 y 77 cm, respectivamente) 22. En Chile, un estudio similar arrojó cifras de 82 y 72 cm, respectivamente 43 aunque se debe reconocer que cada país de Latinoamérica tiene sus propias características sociales y culturales lo que hace difícil las comparaciones regionales.
Según la Encuesta Nacional, el riesgo cardiovascular en base a la circunferencia de cintura en las mujeres del grupo etario 15-24 años, es bajo en 63,4%, moderado en 20,6% y alto en 16%. En los hombres del mismo grupo etario, los valores son 90%, 5,9% y 4,1%, respectivamente 22. En esta muestra de universitarios, tanto el riesgo moderado como el alto fueron superiores a los estimadores nacionales, lo cual debe llamar la atención respecto a la epidemia de obesidad aún en ciudades pequeñas como Itá.
El índice cintura/estatura detectado en esta muestra fueron 0,51 cm en mujeres y 0,48 en hombres. La Encuesta Nacional 22 no proporciona un estimador para el país pero estos valores son similares a las detectadas por Salvador-Soler et al en Chile: 0,47 y 0,45, respectivamente 43.
Un estudio del 2015 realizado en adultos paraguayos de una población urbana halló las siguientes prevalencias de los factores de riesgo cardiovascular: hábito de fumar 29%, dieta no saludable 41%, sedentarismo 58%, estrés psicológico 56%, obesidad y sobrepeso 79%, prehipertensión 39%, hipertensión arterial sistémica 25%, síndrome metabólico 34% 21. En universitarios de Asunción, de 18 a 39 años, se detectó prehipertensión en 26% de las mujeres y en 40% de los hombres, mientras la hipertensión arterial estadio 1 se encontró en 4,5% de las mujeres y 8,2% de los hombres 36. En la ciudad de Itá se halló entre estudiantes adolescentes: hipertensión arterial sistólica 1,5%, sobrepeso 8,3%, obesidad 2,7%, sedentarismo 58,3%, tabaquismo 6,8% y han tomado alcohol ocasionalmente 47,7% 33. Con estos reportes como comparación, los hallazgos de esta muestra muestran similitudes aunque es de destacar el escaso hábito de fumar (0,5%).
El sedentarismo es uno de los principales motivos de preocupación para la Salud Pública. Realizar actividad física puede mejorar el perfil lipídico, el control metabólico de la diabetes mellitus y disminuir la obesidad; ayuda además a producir descenso en las cifras tensionales y previene la enfermedad cardiovascular. El 80% de los estudiantes incluidos en este trabajo refirió que no realizaba ningún tipo de actividad física, valor similar al hallado por Jiménez MC et al (88%) 37. Conste que en la Encuesta Nacional, el sedentarismo en grupo etario de 15 a 24 años es sólo 54% 1,22. Este riesgo cardiovascular debería intervenirse en futuras intervenciones.
Se sabe que el tabaquismo aumenta el doble el riesgo de enfermedades cardiovasculares. La prevalencia del consumo de tabaco sigue aumentando en algunos países de ingresos bajos o medianos, como el Paraguay, especialmente entre los jóvenes y las mujeres 1,22. La frecuencia de tabaquismo en esta muestra fue llamativamente muy baja (0,5%), aún comparada con otro estudio realizado anteriormente en la misma ciudad: 6,8% 33. En otros países se describen frecuencias variables: 11% en Colombia, 16,2% en Brasil, 20,8% en México, 35% en Perú, 27,1% en Argentina y 39,8% en Chile 9,38,44,45,46. La disparidad entre estas frecuencias de la región podría explicarse por la falta de sinceridad de los encuestados en esta muestra, ya que la misma fue realizada a través de entrevista directa y con nombres para la identificación posterior de los encuestados para hacer las recomendaciones pertinentes. Se supone que las respuestas serían más fidedignas si se realizara la encuesta en forma escrita y sin identificación. Este mismo inconveniente podría explicar el bajo consumo de alcohol (15%) cuando a nivel nacional se estima en 52% para este grupo etario 1,22.
Se encontró la glicemia capilar al azar muy elevada en una mujer de 21 años. La misma tenía IMC 36 kg/m2, circunferencia abdominal 109 cm, índice conicidad 1,24. Era normotensa, sedentaria y conocida diabética en tratamiento irregular. A nivel nacional, la prevalencia de diabetes mellitus entre los jóvenes es 0,8% 1. El índice de conicidad más cerca de 1 indica menor acumulación de grasa abdominal y se dice que tiene la forma de cilindro perfecto pero cuando más cerca se encuentre de 1,73 mayor acumulación de grasa abdominal tendrá y la forma es de doble cono 29,31,32. Este parámetro no está descrito en la Encuesta Nacional 22.
Entre los hallazgos electrocardiográficos, llamó la atención la presencia de dos casos con intervalo QTc prolongado (frecuencia 1,6%). Esta frecuencia no concuerda con trabajo hecho en Chile en donde se constató esta anomalía en 16% de los ECG sin otras alteraciones aparentes 47. Este hallazgo implica un riesgo de arritmias y muerte súbita por lo que el ECG debe formar parte de la evaluación clínica básica de los individuos aparentemente sanos 48.
Llamó la atención la elevada frecuencia de onda P ancha (>0,12 seg) constatada en esta muestra dado que ninguno de los sujetos presentaba soplo de estenosis mitral al examen físico, aunque no se les realizó ecocardiografía para descartar esta anomalía. La onda P ancha se asocia también a la hipertensión arterial y es un predictor de fibrilación auricular. Se ha visto mayor riesgo de desarrollar fibrilación auricular en aquellos pacientes que tienen una duración de onda P mayor a 0,134 seg 49.
La bradicardia sinusal puede verse en pacientes con actividad física extenuante y es más una reacción fisiológica que un estado patológico 50. Es una observación frecuente, a menudo transitoria y se debe predominantemente a un aumento del tono vagal. Se detecta en deportistas entrenados y en adultos jóvenes sanos en reposo y por la noche. Sin embargo, en esta muestra sólo 2 realizaban ejercicios físicos a nivel profesional. Los demás podrían tener tono vagal aumentado, estos sujetos ameritan un estudio a profundidad como el test de la atropina 50,51.
Se han observado signos electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda en un paciente con sobrepeso pero sin hipertensión arterial, lo que obliga a descartar miocardiopatía hipertrófica. Se considera que en la población general de atletas tiene una prevalencia del 0,06% de hipertrofia ventricular izquierda, no obstante, se asocia frecuentemente a muerte súbita en dicho grupo. Convencionalmente, el diagnóstico clínico de miocardiopatía hipertrófica se basa en la demostración ecocardiográfica de la misma, no explicable por otras causas. El ECG de 12 derivaciones ha sido tradicionalmente una parte integral de la evaluación no invasiva de pacientes con hipertensión arterial dada su alta especificidad 52.
La aplicación práctica de estos hallazgos electrocardiográficos consiste en recalcar el valor de este estudio barato, rápido y no invasivo en la detección precoz de alteraciones potencialmente graves, aún en sujetos jóvenes y aparentemente sanos. Una prueba de detección no pretende ser diagnóstica, pero separa a las personas que puedan tener una enfermedad de aquellas que probablemente no la tienen. Aquellos con resultados positivos o sospechosos fueron remitidos posteriormente para una evaluación clínica adicional para lograr un diagnóstico definitivo 53.
Las debilidades del estudio fueron: diferencia importante en la proporción de participantes del sexo femenino, los participantes tal vez no fueron totalmente sinceros durante la entrevista, no se pudo estudiar la dislipidemia por no contar con la logística para ello. Se recomienda realizar la recolección de datos a través de encuestas anónimas de algunos de los factores de riesgo como el tabaquismo y consumo de alcohol. Además se sugiere de la búsqueda de los antecedentes familiares de eventos cardiovasculares y el consumo de sal en las comidas. Otra limitación es la falta de seguimiento para certificar los hallazgos electrocardiográficos anormales.
CONCLUSION
Los estudiantes universitarios de Itá, Paraguay, presentaron los siguientes factores de riesgo cardiovascular: sobrepeso 27%, obesidad 14%, circunferencia abdominal aumentada 26%, índice de conicidad aumentado 45%, hipertensión arterial 18%, sedentarismo 80%, hábito de fumar 0,5% e ingesta de alcohol 15%. Según la circunferencia abdominal y el sexo, el riesgo cardiometabólico fue alto en 21%, moderado en 23% sin riesgo en 56%.
Las anomalías electrocardiográficas se detectaron en 19% siendo la más frecuente la bradicardia sinusal.
Contribución de los autores:
Todos los autores contribuyeron con el diseño, análisis, interpretación de los datos, redacción del trabajo, revisión crítica del contenido y aprobación final para su publicación.
Conflicto de intereses: no existen conflictos de interés comercial.
Financiación: no existe fuente de financiación externa.
