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INTRODUCCIÓN
Las resecciones colorrectales se pueden realizar por patologías malignas o benignas, con confección de anastomosis u ostomía. Los tipos de anastomosis incluyen las de tipo termino-termial, termino-lateral o latero-lateral, con sutura mecánica (grapadora) o manual. Las opciones quirúrgicas incluyen resección íleo-cólica, colectomías derecha, transversa, o izquierda, sigmoidectomía, y protocolectomía, entre otras. Se puede utilizar abordajes convencionales o mínimamente invasivos, y en este último grupo se incluye la vía laparoscópica con asistencia manual o robótica1.
El carcinoma colorrectal es la neoplasia más común del tubo digestivo y su tratamiento tiene indicación quirúrgica, curativa o paliativa, incluso con la existencia de metástasis2), porque disminuye la carga tumoral y previene posibles complicaciones3). Entre los factores de riesgo más importantes se incluye el envejecimiento, ya que más del 90% de los pacientes que la padecen son mayores de 50 años, sin embargo, también es prevalente en menores de 50 años por lo que la colonoscopia es clave para diagnóstico4). La individualización de la cirugía en pacientes mayores busca reducir las complicaciones. La cirugía mínimamente invasiva, incluso ambulatoria, se estudia para mejorar resultados5). Las complicaciones postquirúrgicas pueden ser evaluadas con la clasificación de Clavien-Dindo6.
En el presente artículo se comparó morbilidad y características de cirugías colorrectales con anastomosis primaria en pacientes mayores de 65 años, según la vía de abordaje, en el Hospital Central del Instituto de Previsión Social (diciembre 2019 - agosto 2020).
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo. Los datos fueron colectados mediante la selección de expedientes clínicos y obtención de una base de datos. Los criterios de inclusión fueron pacientes con cáncer colorrectal de 65 años o mayores, sometidos a cirugía colorrectal con anastomosis primaria programada, internados en el Servicio de Cirugía General del Hospital Central del Instituto de Previsión Social, en el periodo de diciembre 2019 a agosto 2020. Dentro de los criterios de exclusión se encuentran pacientes cuya operación inicial haya sido realizada en otro centro y pacientes con historia clínica y/o ficha operatoria incompleta.
Se determinó la vía de abordaje quirúrgico y se comparó la configuración de la anastomosis, la técnica de la anastomosis, la utilización de drenaje, la morbimortalidad según la clasificación de Clavien-Dindo, fuga de anastomosis y la estancia hospitalaria. Una vez recogida la información, se confeccionó una base de datos que se procesó mediante una hoja de cálculo Excel®. Los resultados se expresaron en frecuencias absolutas y porcentajes.
RESULTADOS
Fueron evaluados 26 pacientes de 65 años o más sometidos a cirugías colorrectales con anastomosis primaria, de las cuales 30,7% se realizaron por vía laparoscópica, y 69,2% por vía convencional.
Se encontraron patologías de base presentes en todos los pacientes operados por vía laparoscópica (8/8), y en el 72,2% (13/18) de los operados por vía convencional.
En el grupo sometido a la cirugía por vía laparoscópica, el 62,5% fueron colectomías derechas, 25% colectomías izquierdas y 12,5% sigmoidectomías. Ya en el grupo de paciente sometidos a la cirugía por vía convencional, el 61,1% fueron colectomías derechas, 16,6% sigmoidectomías, 11,1% resecciones anteriores bajas, 5,5% colectomías izquierdas y 5,5% transversectomías.
La configuración anastomótica en el grupo sometido a la vía laparoscópica fue en el 37,5% termino-terminal, 37,5% latero-lateral, 25% termino-lateral. Por vía convencional 38,8% fueron latero-lateral, 33,3% fueron termino-lateral, 27,7% fueron termino-terminal. Se utilizó la sutura manual en el 12,5% de lo abordajes laparoscópicos y en el 44,4% de los abordajes por vía convencional. La sutura mecánica se utilizó en el 87,5% de los abordajes laparoscópicos y en el 55,5% de los abordajes convencionales. (ver Tabla 1)
Tabla 1. Características de los pacientes mayores de 65 años con cirugía colorectal y anatomosis primaria
| Cirugía abierta | Cirugía laparoscópica | chi2 | valor p | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | ||||
| Configuración de anastomosis | Termino-terminal | 5 | 27,8 | 3 | 37,5 | ||
| Termino-lateral | 6 | 33,3 | 2 | 25,0 | 0,2979 | 0,8616 | |
| Latero-lateral | 7 | 38,9 | 3 | 37,5 | |||
| Técnica de anastomosis | Mecánica | 10 | 55,6 | 7 | 87,5 | 2,4971 | 0,1141 |
| Manual | 8 | 44,4 | 1 | 12,5 | |||
| Drenaje tubular | Con drenaje | 16 | 88,9 | 7 | 87,5 | 0,0105 | 0,9185 |
| Sin drenaje | 2 | 11,1 | 1 | 12,5 | |||
| Complicación, según clasificación de Clavien Dindo | Tipo 1 | 9 | 50,0 | 3 | 37,5 | __ | __ |
| Tipo 2 | 4 | 22,2 | 2 | 25,0 | |||
| Tipo 3 | 3 | 16,7 | 1 | 12,5 | |||
| Tipo 4 | 2 | 11,1 | 0 | 0,0 | |||
| Tipo 5 | 0 | 0,0 | 2 | 25,0 | |||
| Fuga de anastomosis | Presente | 5 | 27,8 | 1 | 12,5 | 0,7282 | 0,3935 |
| Ausente | 13 | 72,2 | 7 | 87,5 |
En relación con las complicaciones de la anastomosis, 12,5% presentaron fuga de anastomosis por vía laparoscópica y 27,7% por vía convencional. El 87,5% de los operados por vía laparoscópica colocaron drenaje tubular, y 88,8% por vía convencional. (ver Tabla 1)
Según la clasificación de Clavien-Dindo la complicación más frecuente en ambos grupos fue la de tipo 1. (ver Tabla 1, Gráfico 1)
El promedio de estancia hospitalaria de los pacientes operados por vía laparoscópica fue de 6,75 días, y por vía convencional 9,2 días.
DISCUSIÓN
Se realizó una revisión de 26 pacientes con cáncer colorrectal que se sometieron a cirugías colorrectales con anastomosis primaria. La vía de abordaje quirúrgico más común fue la convencional y aunque el uso de la vía convencional fue más frecuente, la vía laparoscópica viene ganando protagonismo en nuestro centro hospitalario. La vía laparoscópica en la actualidad se ha convertido en la vía de abordaje estándar para las cirugías de colon7), el uso de cirugía laparoscópica en pacientes geriátricos con cáncer colorrectal debería incrementarse debido a mejores resultados a largo plazo8.
No se observa una diferencia significativa entre las distintas configuraciones de la anastomosis, observando una frecuencia similar entre anastomosis termino-terminal, latero-lateral y termino-lateral para ambas vías de abordaje. Esto también está sujeto a la localización y la anatomía del paciente, el impacto de la configuración de la anastomosis ileocólica que podría tener en la restitución del tránsito intestinal después de una hemicolectomía derecha. Es necesario un ensayo aleatorizado comparando modalidades isoperistálticas y antiperistálticas9), las anastomosis ileocólicas, isoperistálticas y antiperistálticas, presentan resultados similares en términos de rendimiento, seguridad y funcionalidad10.
En cuanto a la técnica de la anastomosis, predominó el uso de grapadora mecánica para las anastomosis en ambos grupos. Se destaca que el uso de grapadora con refuerzo de sutura manual después de la resección radical laparoscópica del cáncer de recto es conveniente y efectiva11, haciéndose evidente el uso estandarizado de la vía laparoscópica y grapadora para el cáncer de recto. Un grupo de colaboradores de la Sociedad Europea de Coloproctología informaron mayor uso de la técnica con grapadora que la técnica manual, al igual que nuestro estudio, sin embargo, la vía de abordaje quirúrgico mayormente utilizado fue la vía laparoscópica, dato que no concuerda con nuestro estudio12.
La fuga de anastomosis se presentó mayormente con la vía de abordaje convencional y en una tasa elevada. Luglio y Corcione informaron menor fuga de anastomosis con el uso de grapadora, sin embargo, no informaron la vía de abordaje quirúrgico y se estudiaron específicamente la anastomosis ilecolónica13. Nordholom et al sin embargo informaron un riesgo dos veces mayor de fuga de anastomosis con el uso de grapadora para las anastomosis ileocolónicas, aunque tampoco especifican la vía de abordaje quirúrgico14. El grupo de colaboradores de la Sociedad Europea de Coloproctología estudió los factores predictivos de la fuga de anastomosis en cáncer de colon derecho, en donde se asoció la duración de la cirugía, el abordaje convencional y el uso de grapadora con mayor riesgo de fuga de anastomosis12. Existen estudios que informan que la fuga de la anastomosis está relacionada con la supervivencia general deteriorada y una alta recurrencia local15,16.
En nuestro estudio se dejó drenaje abdominal en casi todos los casos, independientemente de la vía de abordaje quirúrgico. Algunos autores no están a favor del uso rutinario de drenajes después de las anastomosis de colon y recto, manifiestan que se asocia con un aumento de las tasas de infecciones de la herida la cual podría ser hasta un 25%17.
Para la valoración de la morbimortalidad se utilizó la clasificación de Clavien-Dindo. Se pudo observar que la complicación más frecuente fue la de tipo 1, tanto para el abordaje laparoscópico como para el convencional, pero para el grupo sometido a vía convencional no se observaron complicaciones tipo 5, las cuales sí estuvieron presentes en el 25% de los pacientes sometidos a vía laparoscópica. El hecho de que la mayoría de los pacientes presentaron complicaciones tipo 1 es alentador porque estudios informan que la gravedad de las complicaciones está relacionada con la supervivencia general18,19.
La estancia hospitalaria fue menor para la vía de abordaje laparoscópico, esto concuerda con otros estudios en donde informan resultados similares20.
Esta publicación cuenta como posibles sesgos la escasa cantidad de pacientes estudiados y que el estudio se realizó en un hospital especializado.
CONCLUSIÓN
Del total de pacientes, la mayoría (69,2%) fue sometido a cirugía convencional. El tipo de resección más común fue la colectomía derecha. La configuración de la anastomosis y el empleo de grapadoras no mostraron variaciones entre los grupos de cirugía convencional y laparoscópica. Se registraron fugas de anastomosis en ambos grupos, con una tasa elevada en el grupo de cirugía convencional (27,7%). Las complicaciones se categorizaron según la clasificación de Clavien-Dindo, sin observarse discrepancias significativas.
