INTRODUCCIÓN

El cáncer de vesícula biliar se observa en el 0,5% a 2,3 % de todas las colecistectomías por litiasis vesicular^1,2,3. el diagnostico preoperatorio es difícil ya que carece de síntomas particulares, por ende se realiza anatomopatologicamente^1,2) . Una de las complicaciones más infrecuente en la colecistectomía laparoscópica es la siembra metastásica de implantes peritoneales en los puertos laparoscópicos⁴. Esta entidad clínica es exclusiva de la cirugía laparoscópica^1,2,3. la forma de presentación es unatumoración sobre las cicatrices previas, indoloras, sin síntomas obstructivos, se debe realizar el diagnóstico diferencial con defectos herniarios de la pared y enfermedades neoplásicas primarias de la pared abdominal⁵. Los mecanismos más aceptados de diseminación tumoral por los puertos de trocar son; perforación de vesícula biliar, dispersión de células tumorales por acción del neumoperitoneo, fenómeno de chimenea, y la extracción sin bolsa de la vesícula biliar^3,6.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino, 59 años de edad acude al servicio de urgencias, por dolor sobre tumoración en región umbilical de 3 días de evolución, tipo en crisis, sin irradiación, que ceden parcialmente con analgésicos comunes; refiere detención de heces, pero no de gases, desde hace 3 días sin nauseas, ni vómitos. Al examen físico se observa tu moración umbilical de 15 cm de diámetro mayor con piel eritematosa, y cambios inflamatorios, irreductible, incoercible, dolorosa a la palpación superficial, con sonoridad mate, sin variación con maniobras de Valsalva y escasos ruidos hidroaéreos sobre tumoración (ver Figura 1).

Como antecedentes patológicos personales refiere ser portador de dicha tumoración (“hernia”) desde hace 6 meses, indolora, con crecimiento rápido y progresivo.

Además refiere indica haber sido sometido a colecistectomía laparoscópica hace 18 meses en otro centro, sin ningún seguimiento postoperatorio.

Figura 1.  Paciente con tumoración umbilical incoercible irreductible, con signos inflamatorios. 

Fueron realizados estudios auxiliares diagnósticos: radiografía de abdomen de pie, sin signos de oclusión intestinal. En la ecografía de partes blandas se informa hernia umbilical de ubicación para lateral izquierda de contenido atascado, que impresiona colon izquierdo con importante edema parietal e hipoecogénico, presenta patrón vascular al Doppler color al momento del estudio (ver Figura 2).

Figura 2.  Ecografía de partes blandas donde se indica hernia umbilical para-lateral izquierda de contenido atascado. 

Se decide laparotomía exploradora y se constata tumoración sólida pétrea en región periumbilical de 15 x 12 x 10 cm, cuya extensión se limita en profundidad a piel, tejido celular subcutáneo, aponeurosis de la vaina anterior de los rectos, musculo recto anterior y peritoneo parietal sin invasión a cavidad ni adherencias a asas. Se realizó excéresis tumoral amplia, con resección en bloque de los músculos rectos, quedando abdomen abierto con bolsa de Bogotá, con déficit de pared de 15x12 cm aproximadamente (ver Figura 3). Posteriormente se inició tratamiento con sistema de presión negativa tipo VAC.

Figura 3.  Pieza quirúrgica resecada. 

Como informe de patología retornó un tumor de pared abdominal con compromiso de tejido fibroadiposo y muscular esquelético por adenocarcinoma infiltrante moderada a pobremente diferenciado (grado 2-3) de 15 cm de diámetro mayor, con extensas áreas de necrosis, émbolos linfovasculares e invasión perineural. Hallazgo compatible con tumor de origen vesicular de cirugía anterior. (ver Figura 4)

Figura 4. Anatomía patológica de la tumoración. Células de núcleos atípicos, con escaso citoplasma, que forman luces glandulares. (Gentileza de la Dra. Rocio Rizzi, Servicio de Anatomía patológica, Hospital Nacional de Itauguá). 

Se realizó la correlación con la anatomía patológica de la colecistectomía anterior, que el paciente no había retirado por no acudir a su control postoperatorio, que informaba: adenocarcinoma infiltrante de 5,5 cm del cuerpo vesicular. Se observan extensas áreas pobremente diferenciadas con infiltración de todas las capas de la pared vesicular llegando al tejido fibroconjuntivoperimuscular, localizándose a menos de 1mm del margen del lecho hepático no se observa invasión a la serosa ni vascular ni perineural. Estadio pT2b.

DISCUSIÓN

La metástasis del cáncer vesicular a los puertos de trocares umbilicales es infrecuente^1,2,3, y el diagnóstico es anatomopatologico². Ante la sospecha prequirúrgica del cáncer de vesícula, el abordaje video laparoscópico está contraindicado^1,2,3) el diagnóstico diferencial es importante con otras tumoraciones de la pared abdominal⁵.

El presente caso fue muy sugerente de una hernia para umbilical atascada, y no el de una recidiva tumoral. El seguimiento histopatológico de la colecistectomía y la reintervención precoz disminuyen la aparición de siembras peritoneales⁴. que no se realizó en este paciente por no acudir a ningún control postoperatorio.

Los implantes en puertos de trocar demoran entre 2 semanas y 4 años en aparecer desde la primera intervención y su aparición significa enfermedad avanzada^4,6. El tratamiento es quirúrgico con resección tumoral amplia, que mejora la calidad de vida, pero no modifica el pronóstico ni la sobrevida^1,2,6.