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INTRODUCCIÓN
En el año 2019 se produjo un brote inusual de un nuevo coronavirus denominado SARS-CoV-2, el cual adquirió en poco tiempo la magnitud de pandemia, declarada así por la Organización Mundial de la Salud en marzo del 2020. La enfermedad causada por este virus produce en su forma grave un síndrome respiratorio agudo, con hipoxemia grave que requiere en un gran número de casos de ventilación mecánica invasiva posicionando al paciente en decúbito ventral, estrategia conocida como ventilación en posición prono, que contribuye a mejorar el reclutamiento de alveolos logrando así una mejoría en la oxigenación1.
Esta situación generó innumerables desafíos. La terapia nutricional se adaptó para cubrir los requerimientos y reducir complicaciones durante la posición prona1.
Las guías actuales de terapia nutricional (TN) en unidades de cuidados intensivos (UCI) para pacientes con COVID-19 extrapolaron recomendaciones basadas en poblaciones similares, de pacientes críticos con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) por otras causas , mientras se aguardaban resultados de estudios clínicos que aportasen nuevas y mejores evidencias en este grupo específico de pacientes1,2.
El soporte de nutrición enteral temprano es aquel ofrecido dentro de las primeras 24 a 48 horas de hospitalización, y las evidencias actuales demuestran que esta práctica es fundamental para una mejor evolución3. De esta forma se podrá avanzar hacia el objetivo calórico y proteico lo más precozmente posible constituyendo uno de los ejes claves en el manejo del paciente crítico3,4.
En aquellos que no pueden alimentarse por vía oral, la nutrición artificial; mediante el soporte nutricional enteral, se ha convertido en la opción terapéutica primaria para mejorar la supervivencia y mitigar la respuesta catabólica durante una enfermedad crítica, de tal forma a prevenir las complicaciones de los déficits nutricionales3,4.
El impacto nutricional en los pacientes críticos es muy significativo, debido al contexto de hipermetabolismo e hipercatabolismo en que se encuentran, por lo que un aporte inadecuado de nutrientes juega un papel muy importante en la evolución de los mismos. Estos fenómenos pueden verse exacerbados en los pacientes infectados graves por SARS-CoV-2, por lo que es fundamental proceder a la evaluación de la terapia nutricional a partir del análisis de la adecuación energética, considerando el porcentaje del cumplimiento de la indicación prescripta5,6.
Medir el volumen residual gástrico es una manera rutinaria de evaluar la tolerancia de alimentación en pacientes que reciben nutrición enteral en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Esta medida se utiliza como indicador directo de la cantidad de producto de alimentación que queda en el estómago, dato importante, ya que la acumulación de residuo gástrico favorece el reflujo gastroesofágico y riesgo de broncoaspiración3,7.
En Sudamérica, las publicaciones sobre nutrición enteral en este tipo de pacientes son aún escasas 1,2. Los objetivos de este estudio fueron evaluar la tolerancia y la adecuación energética de la nutrición enteral en pacientes ventilados en decúbito prono por infección a SARS-CoV-2 en una sala de cuidados intensivos de un nosocomio público.
METODOLOGÍA
Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, de corte transversal, de casos consecutivos. Se reclutaron 41 pacientes mayores de 18 años, ingresados al Departamento de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médicas, dependiente de la Universidad Nacional de Asunción (Paraguay), entre marzo a julio del 2021. Los datos se obtuvieron de historias clínicas de pacientes con infección por SARS-CoV-2 confirmados por reacción en cadena de la polimerasa (PCR-RT), que recibieron nutrición enteral por sonda nasogástrica estando en decúbito prono durante la ventilación mecánica. Se excluyeron pacientes con historias clínicas incompletas, y cuyas sondas enterales se encontraban en posición transpilórica.
Se registraron variables sociodemográficas, peso, comorbilidades, días de estancia en UCI, horas de pronación y desenlace al alta de cuidados intensivos.
Se empleó la escala NUTRIC score, para evaluar el riesgo nutricional. Los puntajes en esta escala van del 0 a 9, considerándose como de alto riesgo nutricional al rango entre 5-9 puntos.
Se clasifico el tiempo de inicio del soporte nutricional en dos categorías: de 24 a 48 h y
≥ 48 h.
Se consideró intolerancia gástrica a la presencia de residuo gástrico mayor a 500 ml, medido cada 6 h. Se registró el intervalo de tiempo (en horas) de inicio de nutrición enteral desde la admisión, el empleo o no de procinéticos, el requerimiento calórico recibido en kcal/d, y la adecuación energética determinada teniendo en cuenta el porcentaje del cumplimiento de la prescripción nutricional y la mortalidad en UCI.
Las variables de interés fueron recolectadas mediante un formulario electrónico de Google Form ® diseñado para el efecto y asentados en una planilla de Microsoft Excel, versión 2019®.
Se utilizó estadística descriptiva para caracterizar a la población. Las variables continuas se expresaron como medianas y rango intercuartílico. Las dicotómicas fueron expresadas como frecuencias y porcentajes.
El estudio fue aprobado por el comité de ética de investigaciones de la Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Asunción (dictamen CEI Nº 14/2023).
RESULTADOS
Se incluyeron en el trabajo 41 pacientes, entre 21 y 69 años (mediana: 55 años), con mayor proporción del sexo masculino (60,9 %). El peso osciló entre 65 y 140 kilos (mediana: 95 kg, RIC=34). La estancia en terapia fue desde 5 a 45 días (mediana: 14 días, RIC=14). El 92,7 % de los pacientes presentó alguna comorbilidad, las más frecuentes fueron obesidad (53,3 %), hipertensión (43,9 %) y diabetes mellitus (17, 1 %). La duración de cada ciclo de pronación varió entre 18 y 72 h con una mediana de 24 h (RIC= 20). La mortalidad global fue del 48,8 %. (Tabla 1)
Tabla 1: Características demográficas y clínicas de pacientes con COVID 19 en decúbito prono sometidos a nutrición enteral internados en Cuidados Intensivos Adultos del Hospital de Clínicas de marzo a julio del 2021. San Lorenzo- Paraguay.
| Características | n: 41 |
|---|---|
| Sexo, n°(%) | |
| Masculino Femenino | 25 (61) 17 (39) |
| Edad, mediana (RIC) | 55 (23) |
| Peso, mediana (RIC) | 95 (34) |
| Días en UCI, mediana (RIC) | 15 (14) |
| Comorbilidades, n°(%) | |
| Obesidad | 22 (53,7) |
| Hipertensión arterial | 18 (43,9) |
| Diabetes Mellitus | 7 (17,1) |
| Tabaquismo/ EPOC | 2 ( 4,9) |
| Puerperio | 2 ( 4,9) |
| Oncológicos | 2 ( 4,9) |
| Cardiopatía/Gestación/Parkinson/SAF | 1 (2,4) |
| Duración de ciclo de decúbito prono, mediana (RIC) | 59 24 (20) |
| Mortalidad, n°(%) | 20 (48,8) |
RIC: rango intercuartílico, UCI: Unidad de cuidados Intensivo, EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, SAF: síndrome antifosfolipídico.
El 68,3 % (28) de los pacientes presentaron bajo riesgo nutricional según la escala de NUTRIC score, con un puntaje entre 0-4. La mayoría de los pacientes tuvieron buena tolerancia gástrica con residuo menor 500 mL controlado cada 6 h. El tiempo de inicio del soporte nutricional fue en su mayoría entre 24 y 48 h. Utilizaron procinéticos 26 pacientes. El requerimiento calórico indicado fue desde 290 a 2420 kcal/d (mediana: 1890 kcal/d, RIC: 944,5). El porcentaje de adecuación calórica fue de 84 %. (Tabla 2)
Tabla 2: Variables nutricionales de pacientes con COVID 19 en decúbito prono sometidos a nutrición enteral internados en Cuidados Intensivos Adultos del Hospital de Clínicas de marzo a julio del 2021. San Lorenzo- Paraguay
| Variable | n = 41 |
|---|---|
| NUTRIC score | |
| 0 - 4 | 28 (63,8) |
| 5 - 9 | 13 (31,7) |
| Tolerancia gástrica | n° (%) |
| VRG < 500 mL/6 h | 35 (85,4) |
| VRG > 500 mL/6 h | 6 (14,6) |
| Tiempo de inicio de nutrición enteral | |
| Precoz (<24 - 48 h) | 31 (75,6) |
| Tardío (> 48 h) | 10 (24,4) |
| Uso de procinéticos | |
| Sí | 26 (63,4) |
| No | 15 (36,6) |
Nutri score: score de puntuación de riesgo nutricional en pacientes críticos. VRG: volumen de residuo gástrico
DISCUSIÓN
En este trabajo la terapia nutricional enteral en decúbito prono fue bien tolerada en la mayoría de nuestros pacientes con COVID-19, posibilitando alcanzar los requerimientos nutricionales indicados.
La pandemia por esta nueva patología ha representado un nuevo desafío para la nutrición en cuidados críticos. Diversas sociedades científicas han realizado recomendaciones para hacer frente a este escenario, adaptando guías y extrapolando experiencias de pacientes con SDRA alimentados en decúbito supino y prono8,9,10.
Este es el primer estudio en Paraguay que aborda el tema de la nutrición enteral en pacientes críticos con COVID-19, ventilados en asistencia respiratoria mecánica en posición prona.
En nuestra población hubo una predominancia del sexo masculino, en coincidencia con los resultados publicado por Meléndez et al. los varones presentan mayor riesgo de gravedad y mortalidad por la infección COVID-1911. Nuestra población se encontraba en rango etario menor que el estudio realizado en España por Casas-Rojo et al., quienes presentaron una mediana de edad de 69,4 años (rango: 18-102 años)12.
Las comorbilidades presentes al momento del ingreso a la UCI, muestran en un alto porcentaje enfermedades crónicas no trasmisibles, mayor prevalencia de obesidad, hipertensión arterial y diabetes, en coincidencia con Casas-Rojo et al. quienes reportaron hipertensión arterial (50,9 %), y diabetes mellitus (19,4 %), como más frecuentes12.
En nuestro trabajo la mortalidad fue del 48,8 %, mayor porcentaje en relación con los resultados publicados por Serrano-Martínez et al13, quienes reportan una mortalidad global en la UCI del 33,9 %, la diferencia podría deberse a múltiples factores como alta prevalencia de comorbilidades y mayores dificultades en cuanto a recursos del sistema sanitario.
Publicaciones anteriores a la pandemia por COVID-19 habían analizado la nutrición enteral en decúbito prono, evaluando la tolerancia a la misma y los índices de adecuación calórica, así como la seguridad de su administración6,14,15.
Nuestros pacientes, presentaron buena tolerancia gástrica (85,4 %), superiores a los reportados por Alves de Paula et al en el subgrupo de pacientes con COVID-19 alimentados en decúbito prono (73,5%)16.
Siguiendo las recomendaciones internacionales8,9,10, el valor calórico entregado a nuestros pacientes dentro de las últimas 24 h previas al egreso, fue de una mediana de 1890 kcal/d, (RIC: 944,5), lográndose un porcentaje de adecuación calórica del 84 %. Nuestros pacientes alcanzaron buenos índices de adecuación calórica, similares a los publicados por Ponseti et al17 en pacientes no COVID-19, pero superiores a los publicados en un estudio del Brasil en pacientes con COVID-192.
Hemos encontrado bajo riesgo nutricional en la población estudiada utilizando el NUTRIC SCORE (68,3 %), probablemente porque el COVID-19 es una enfermedad aguda que afecta en un porcentaje importante a personas en buen estado de salud inicial. Sin embargo, la Sociedad Europea de Nutricional Parenteral y Enteral (ESPEN) y la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) han recomendado considerar en riesgo nutricional a todos los pacientes afectados con COVID-1911.
Este estudio cuenta con ciertas limitaciones, como ser un trabajo retrospectivo, de un solo centro con un tamaño de muestra pequeña. Tampoco se ha realizado una comparación entre la tolerancia y adecuación calórica en decúbito supino y prono, pero consideramos que, dado los buenos resultados obtenidos, dicha comparación no ha sido fundamental.
Este trabajo alienta a realizar la alimentación enteral en pacientes en decúbito prono sin ningún temor ni riesgo de complicaciones, además podría sentar las bases para futuros estudios que sirvan para protocolizar la nutrición clínica en este tipo de pacientes y lograr que el soporte nutricional cumpla sus objetivos, pues constituye uno de los pilares del tratamiento en el paciente crítico.
