Diseño

Responde a un estudio no experimental, cuantitativo, de alcance descriptivo y con fines analíticos. Fundamentado en la teoría de la neurociencia cognitiva, tiene carácter empírico, transversal y retrospectivo.

Población y Muestra

En base a los registros, 443 personas conforman el universo de EMRR según los criterios establecidos por McDonald y Thompson en 2017. Por consentimiento voluntario, se dispone de una muestra no probabilística de tamaño 40 que permite un 9,03% para la estimación.

Instrumentos

Cuestionario que releva datos de sexo, edad, escolaridad, grado académico, estado civil, cantidad de hijos, DF evaluada exclusivamente por el médico neurólogo con la Escala Expandida del Estado de Discapacidad (EDSS), lateralidad, tiempo transcurrido entre los primeros síntomas y el diagnóstico, cantidad de brotes, si tuvo CoViD-19, vacunación, actividad física y su frecuencia.

Versión oral del test de símbolos y dígitos (SDMT) es una prueba acultural, de ejecución sencilla y diseñada por Aaron Smith en 1973¹⁰. El puntaje se obtiene de las respuestas correctas en 90 segundos, por tanto, requiere de un veloz procesamiento de la información, escaneo visual y memoria de trabajo. Está recomendado por el MSOAC¹ -consorcio que evalúa resultados en EM- para cribar el DC a partir del valor z<-1,5. En su corrección se utilizó la escala adaptada para EM en Argentina¹¹.

Batería neuropsicológica de funciones ejecutivas y lóbulos frontales (BaNFE-2) diseñada por Flores, Ostrosky y Lozano en población mejicana¹². Evalúa el compromiso de las funciones cognitivas propias de las cortezas del lóbulo frontal y permite visualizar el estado de las FEs. Se la ha utilizado ampliamente en estudios de personas con lesiones¹³, demencia frontotemporal o accidente cerebro vascular¹⁴; en niños y adolescentes estudiantes o consumidores de sustancias psicoactivas; en adultos ludópatas, agresores sexuales o con retraso mental leve; y en la validación de tests¹⁵.

Las 14 pruebas que la integran se caracterizan por la poca complejidad cognitiva a favor de la especificidad de la corteza del lóbulo frontal (Cuadro 1); validez y confiabilidad clínicas altas; construcción según el modelo jerárquico y siguiendo un criterio anatómico funcional soportado en estudios de neuroimagen funcional.

Cuadro 1. Mapa conceptual, escalas, funciones, pruebas e indicadores de BaNFE-2. 

La aplicación de las 14 pruebas genera 45 valores de puntuación cruda que se transforman en puntuación codificada. Ésta consiste en una escala del 1 al 5 según la mayor cantidad de errores cometidos en una prueba determinada y se encuentra tabulada por rango de edad y de escolaridad. El valor 1 corresponde al nivel de errores alto, 2 al medio alto, 3 medio, 4 al medio bajo y 5 al nivel bajo de errores.

Dichas puntuaciones codificadas forman parte de una escala aditiva referida al área evaluada, de modo que se tienen las escalas órbito medial (OM) con 10, la prefrontal anterior (PFA) con 5 y dorso lateral (DL) con 30 valores, los que, a su vez, se suman para dar lugar al total de la batería o escala de FEs. Dichas 4 escalas están normalizadas según el rango de edad y de escolaridad con media (M) 100, desviación standard (DS) 15 y punto de corte a -1DS, o sea, valores menores a 85 indican la presencia de alteración en el área correspondiente.

Procedimiento

El Departamento de Neuropsicología Cognitiva de CEFYC cursó invitación a la Asociación de Pacientes con Esclerosis Múltiple y Enfermedades Desmielinizantes (APEMED), al Departamento de Enfermedades Desmielinizantes (IMT) y a neurólogos que trabajan en la atención de pacientes con la patología para participar del estudio. Aunque hubo buena repercusión, finalmente 40 personas firmaron su consentimiento para ser evaluados. Se pactaron 2 encuentros con diferencia de una semana entre ellos. En el primero se realizaron la entrevista clínica y la evaluación del deterioro cognitivo y en el siguiente, se aplicó BaNFE-2.

Análisis de datos

Los datos recabados en ambos instrumentos se volcaron a una planilla electrónica de ofimática y luego se gestionó la base de datos en el software SPSS versión 15.0 para Windows. Se generaron tablas de frecuencia, estadísticos, índice de confiabilidad, prueba K-S de normalidad, prueba t de Student, correlación no paramétrica y ANOVA. Se graficaron las puntuaciones codificadas de las pruebas, las clasificaciones diagnósticas en cada escala y las puntuaciones medias por diferentes grupos.

Participantes

Se trata del grupo de 40 personas con EMRR que atraviesan su etapa laboral, o sea, entre 25 y 55 años (37,78±7,89 años) con prevalencia de mujeres (82,5%). La mayoría ha estudiado más de 15 años (17,83±2,52 años) y completado estudios universitarios. El 42,5% es soltera(o) y 45% carece de hijos (0,92±1,01hijos). (Anexo, Tabla 1)

Tabla 1: Distribución de datos sociodemográficos (n=40) 

Menos de la mitad presenta un nivel preocupante de DF, según la escala EDSS, cuya media de 2,16 (DS=1,81) se considera discapacidad leve. El cribado con el test SDMT identificó 62,5% de casos con DC. El 70% se desempeña con lateralidad derecha. Entre la aparición de los primeros síntomas y el diagnóstico se calculó que en promedio transcurren 34,62 meses (DS=50,74 meses) si bien para un 42,5% de los casos, fue menor a medio año. Aunque supera las 10 apariciones, se obtuvo una media de 4,39 (DS=4,99) brotes. Por otra parte, el 45% tuvo CoViD-19 y 62,50% se ha vacunado. El 57,50% hace actividad física con una frecuencia media de 3,09 días a la semana. (Anexo, Tabla 2).

Tabla 2: Distribución de datos clínicos (n=40) 

Puntuación codificada de las pruebas

Las pruebas de atravesar laberintos, stroop en las formas A y B, juego de cartas y clasificación de cartas forman la escala OM que contiene 8 valores de puntuación codificada que muestran desde un nivel de error alto (1,725) en laberintos hasta el medio bajo (4,425) en el error de la clasificación de cartas. (Gráfico 1)

Gráfico 1: Puntuación codificada promedio en pruebas de la escala orbitomedial. 

El nivel de error alto en laberintos implica menor capacidad para seguir reglas, respetar límites y planificar la ejecución motora al resolver la prueba, sin tocar o atravesar paredes ni levantar el lápiz¹⁶. En clasificación de cartas el nivel medio bajo indica que los participantes tuvieron flexibilidad mental para cambiar el criterio propuesto por el evaluador de la prueba¹⁷. En el nivel medio se encuentran las puntuaciones del tiempo en ambas formas de stroop -prueba que implica dirimir un conflicto- indicando la respuesta al control inhibitorio¹⁸, requerimiento de atención y velocidad de procesamiento, funciones comprometidas en EM.

La escala PFA se integra de 5 puntuaciones codificadas que corresponden a las pruebas de clasificación semántica, selección de refranes y metamemoria. Los valores se distribuyen en el espectro del nivel medio de errores, aunque el acierto de selección de refranes y el error negativo de metamemoria se acercan al nivel medio bajo. (Gráfico 2)

Gráfico 2: Puntuación codificada promedio en pruebas de la escala prefrontal anterior 

El nivel de error medio en la prueba clasificación semántica¹⁹ que mide capacidades de abstracción, productividad e iniciativa- indica cuán rápidos son los participantes para ajustarse o adaptarse a nuevas condiciones externas. En la prueba de metamemoria, error negativo mide la subestimación que hacen los participantes acerca de lo que pueden aprender²⁰.

La escala DL se compone de las sub-escalas memoria de trabajo (MT) y FE.

La sub-escala MT comprende las pruebas señalamiento autodirigido, tres ensayos de ordenamiento alfabético, memoria de trabajo visuoespacial, dos ensayos de resta consecutiva y la suma consecutiva. Son 11 valores de puntuación codificada con mínimos en el nivel de error medio alto para suma consecutiva (2,45) y secuencia de memoria de trabajo visuoespacial (2,48) indicadores de déficit en el ordenamiento, monitoreo de la ejecución y memoria de trabajo²¹. El máximo de 4,18 en la perseveración de señalamiento autodirigido indica un nivel medio bajo de errores al usar la memoria de trabajo visuoespacial. (Gráfico 3)

Gráfico 3: Puntuación codificada promedio en pruebas de la subescala memoria de trabajo. 

En la sub-escala FE se tienen las pruebas de laberintos, clasificación de cartas, clasificación semántica, fluidez verbal y torre de Hanoi con 3 y 4 discos, las cuales reúnen 14 valores de puntuación codificada. En la prueba clasificación de cartas -que evalúa la flexibilidad mental- se halló desde el nivel medio bajo de errores en el tiempo (4,85) y la perseveración (4,975) hasta el nivel bajo (puntuación 5) en perseveración diferida. En cambio, el nivel de errores medio alto (2,5) correspondió al total de clasificación semántica lo que implica dificultad en la abstracción, iniciativa y flexibilidad mental²². (Gráfico 4)

Gráfico 4: Puntuación codificada promedio en pruebas de la subescala función ejecutiva. 

Puntuación normalizada de las escalas

La puntuación normalizada de las escalas se distribuyó con valores bajos en relación al grupo normativo, es decir, con mínimos muy menores a -3 DS (55 puntos) y máximos alrededor de 2 DS (130 puntos). Las puntuaciones medias se alejaron significativamente del promedio, según la prueba T, en las escalas PFA (14,1 puntos), OM (11,25 puntos) y de FEs (8,8 puntos). Aunque las desviaciones típicas son altas, todas las escalas siguen la distribución normal en la prueba K-S (p>0,05). (Anexo Tabla 3)

La consistencia interna evaluada con el índice Alfa de Cronbach es mayor en las escalas OM, DL y FEs para la cual se calculó algo más de 0,8. Estos valores aumentarían si se eliminara cierto elemento, puesto que posee la menor correlación promedio con los demás elementos de la escala. (Anexo Tabla 4)

En la clasificación diagnóstica (Gráfico 5) se encontró al 52,5% de los casos con nivel alterado en la escala PFA, justamente, la que reúne pruebas de alta demanda cognitiva como la metamemoria de mayor jerarquía ya que regula y controla a las demás funciones ejecutivas²⁰; luego un 35% en la OM y el 32,5% en la DL. Las tres escalas contribuyen al 42,5% de nivel alterado en FEs.

Factores asociados

La puntuación codificada de varias pruebas se asocia significativamente con la edad, los años de escolaridad, la DF, la cantidad de brotes y la puntuación obtenida en el SDMT pero no con la lateralidad. Excepto la edad, dichas correlaciones se corresponden con la puntuación normalizada de las escalas donde se integran dichas pruebas. (Anexo, Tabla 5)

La independencia entre los procesos cognitivos y la lateralidad ya fue hallada por Cristiano et al.²³ en una muestra de universitarios sanos.

En efecto, la edad correlaciona en sentido inverso con laberintos (OM) y las pruebas de la escala DL -resta consecutiva, memoria de trabajo visuoespacial y ordenamiento alfabético-, o sea, la mayor edad predice un menor rendimiento. Se afectan la función básica de seguimiento de reglas y las FEs de secuenciación inversa, memoria de trabajo visuoespacial y verbal.

Es un hecho que, en relación a la edad, las capacidades cognitivas siguen un patrón de aumento, estabilización y decaída^24,25. Los participantes de este estudio se ubican en la etapa estable explicando así la ausencia de correlación con las escalas normalizadas.

Los años de estudio correlacionan significativamente y en sentido positivo con las escalas PFA (p<0,01), DL y de FEs (p<0,05). Esto resulta de la correlación con las pruebas selección de refranes (PFA), torre de Hanoi y resta consecutiva, ambas de la DL. Es decir, en esta muestra la mayor escolaridad predice un mejor rendimiento en los tests propuestos y mantiene conservadas las funciones de comprensión del sentido figurado, planeación secuencial y secuenciación inversa. La influencia de la educación es tal que Ardila y Ostrosky²⁶ recomiendan distinguir grupos de diferente nivel en las normas de pruebas neuropsicológicas. Estudios sobre la sustancia blanca²⁷ han establecido que el nivel educativo tiene un efecto protector de la progresión del DC.

La DF y la cantidad de brotes correlacionan significativamente y en sentido inverso con las escalas OM, DL y de FEs (p<0,01). O sea, mayor DF y/o más cantidad de brotes, condicionan mayor nivel de error en las pruebas que involucran funciones básicas, funciones ejecutivas y metamemoria. Así, se tienen las pruebas efecto stroop, juego de cartas (OM), selección de refranes (PFA), clasificación de cartas, laberintos, suma consecutiva, clasificación semántica, memoria de trabajo visuoespacial y ordenamiento alfabético de la escala DL.

La puntuación obtenida en el SDMT, indicador de DC en EM, presentó correlaciones directas significativas (p<0,05) con la escala OM y muy significativas (p<0,01) con PFA, DL y de FEs. Es un indicador obvio de que el menor nivel de error en las pruebas (mejor rendimiento) se relaciona con menor DC. Las relaciones se establecieron con stroop y juego de cartas de la escala OM; clasificación semántica y metamemoria de la PFA; y todas las pruebas de la DL. Entonces, la presencia de DC afecta las funciones básicas (OM) pero aún más las funciones ejecutivas (DL) y la de metamemoria (PFA).

Gráfico 5: Clasificación diagnóstica por escala de BaNFE-2. 

Factores diferenciales

Además, en las puntuaciones codificadas y normalizadas se encontraron diferencias estadísticamente significativas por edad, sexo, escolaridad, DF y DC.

El grupo con 25 a 32 años de edad obtuvo menor puntuación codificada -mayor nivel de error- significativa (p<0,01) en relación a los demás participantes en las pruebas stroop (OM) y suma consecutiva (DL). También se diferenció significativamente (p<0,05) del grupo con 33 a 41 años por menor puntuación codificada en clasificación de cartas (OM) y por mayor puntuación (menor nivel de error) en ordenamiento alfabético (DL). Esto no resultó suficiente para considerar a la edad como un factor diferencial en las escalas de BaNFE-2.

La media de la escala OM fue significativamente mayor (t=2,28; gl=38; p=0,03) en las mujeres por 24,26 puntos. El efecto del sexo mujer se halló en las pruebas laberintos (t=3,77; gl=32; p=0,00), stroop (t=3,53; gl=38; p=0,00), selección de refranes (t=2,44; gl=38; p=0,02), ordenamiento alfabético (t=2,93; gl=38; p=0,02) y torre de Hanoi 4 discos (t=2,50; gl=38; p=0,02). Es probable que lo hallado provenga de la desigual proporción presente en la muestra. Sin embargo, por neuroimagen se ha encontrado la activación de esta corteza en la selección y toma de decisiones evidenciando la relevancia emocional sobre la conducta²⁸. (Gráfico 6)

Gráfico 6: Medias de las escalas de BaNFE-2 por sexo. 

El grupo con 12 a 15 años de escolaridad obtuvo menor promedio en todas las escalas que los participantes con más tiempo de estudio formal. Se halló diferencia significativa en las pruebas laberintos (F=6,61; gl=2y37; p=0,02) de OM y selección de refranes (F=3,61; gl=2y37; p=0,03) de PFA. Incluso, hubo diferencia ínter-grupos en PFA y DL pero solamente los 27,62 puntos globales en la escala PFA resultó estadísticamente significativo (F=4,64; gl=2y37; p=0,02). La educación aporta reserva cognitiva que permite tolerar mayor daño antes de evidenciar clínicamente el deterioro en EM²⁹. (Gráfico 7)

Gráfico 7: Medias de las escalas de BaNFE-2 por grupo de escolaridad. 

Los pacientes con DF normal a moderada, es decir, de 0 a 3 en la escala EDSS, se diferenciaron de los más comprometidos en las escalas OM, DL y de FEs (Gráfico 8). No se halló significación estadística en la puntuación normalizada de la escala PFA ni en las pruebas que la componen. Se encontraron diferencias significativas en las pruebas señalamiento autodirigido (F=2,90; gl=2y37; p=0,04), memoria de trabajo visuoespacial (F=3,67; gl=2y37; p=0,02), resta consecutiva (F=3,24; gl=2y37; p=0,03), laberintos (F=4,29; gl=2y37; p=0,01) y clasificación de cartas (F=6,68; gl=2y37; p=0,00) todas de la escala DL e insuficientes para la significación global. Las diferencias significativas en stroop (F=3,58; gl=2y37; p=0,02) y juego de cartas (F=3,59; gl=2y37; p=0,02) contribuyeron a la significación global de la escala OM (F=3,75; gl=2y37; p=0,01). Las funciones implicadas, control inhibitorio y seguimiento de reglas, sufren el efecto de la DF.

Gráfico 8: Medias de las escalas de BaNFE-2 por DF. 

La presencia de DC determinó puntuaciones codificadas más bajas y significativamente diferentes en las pruebas stroop (t=4,93; gl=37; p=0,00) de la OM; metamemoria (t=2,62; gl=38; p=0,01) de la PFA y las asociadas a las FEs de la escala DL: señalamiento autodirigido (t=2,41; gl=38; p=0,02), ordenamiento alfabético (t=4,23; gl=37; p=0,00), secuencia máxima (t=3,93; gl=34; p=0,00), memoria de trabajo visuoespacial (t=4,7; gl=35; p=0,00), resta consecutiva (t=4,21; gl=38; p=0,00), torre de Hanoi 4 discos (t=2,26; gl=38; p=0,03) y laberintos (t=2,88; gl=38; p=0,01). Se establecieron diferencias estadísticamente significativas en todas las escalas, desde la más alta (37,87 puntos) en la escala de FEs (t=6,75; gl=36; p=0,0), luego 33,77 puntos en la OM (t=5,86; gl=31; p=0,00); de 30,20 puntos en la escala DL (t=6,24; gl=38; p=0,00) y la menor de 15,41 puntos en PFA (t=2,20; gl=38; p=0,03). De modo que el DC es un factor de impacto sobre las funciones más elementales a las más jerárquicas³⁰.

Gráfico 9: Medias de las escalas de BaNFE-2 por DC. 

Transformación de puntuaciones naturales

La adaptación del instrumento a la población clínica bajo estudio comprendió el cálculo de nuevos parámetros ajustados a la escolaridad (Anexo, Tabla 6), la transformación de puntuaciones naturales en típicas y el establecimiento de categorías diagnósticas.

Para los últimos pasos se mantuvo el criterio propuesto en BaNFE-2, estos son, M=100, DS=15 y la puntuación menor a 85 clasifica como alterado. (Anexo, Tablas 7 al 9)

Con esta transformación, en la clasificación diagnóstica (Gráfico 10) aumenta considerablemente la proporción de casos normales, aunque sigue habiendo más casos de alteración en la escala PFA. No obstante, en cada escala ambas clasificaciones correlacionan significativamente (p<0,01). La disminución de casos con alteración es menor en la escala DL (17,5%) y mayor en la PFA (30%) resultando para todas diferencias estadísticamente muy significativas (p<0,006).

Gráfico 10: Clasificación diagnóstica por escala.