INTRODUCCIÓN
Las quemaduras son todas aquellas lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes físicos (llamas, líquidos u objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones que van desde eritema hasta destrucción total de las estructuras dérmicas y subdérmicas1.
Son varios los factores que favorecen el desarrollo de infecciones en el paciente con quemaduras. La agresión térmica destruye la primera y más importante barrera defensiva del organismo, la piel y las mucosas, perdiéndose su protección mecánica, bioquímica (ácidos grasos) e inmunológica (secreción de IgA). Se pierde la flora normal de la piel y mucosas, abriendo paso a la colonización por gérmenes más virulentos, la lesión térmica deprime la respuesta inmune sistémica, de forma proporcional a la severidad de la agresión2.
A nivel mundial, las causas de quemaduras varían de acuerdo con las condiciones socioeconómicas y los factores culturales de cada región. En un estudio realizado en la Unidad de Quemados de Medellin-Colombia, las causas de quemaduras fueron principalmente líquidos calientes (45,5%), flamas (30,5%) y electricidad (12,7%).
En Latinoamérica, el 75% de los accidentes por quemaduras se presenta en el hogar, y el 60% a 80% de los pacientes afectados tiene edades entre 1 y 5 años. Más de 50% de las quemaduras se presentan por contacto con líquidos calientes y estas son más frecuentes en niños y ancianos; en los niños ocurren más frecuentemente en el hogar4,5 y en presencia de los adultos3.
Los microorganismos causantes de la infección en el paciente quemado proceden de la piel, la mucosa intestinal y el medio ambiente. A menudo existen asociaciones de microorganismos multirresistentes. Las bacterias gramnegativas son la causa principal de la sepsis sistémica en los pacientes quemados (aproximadamente el 65% de los casos) seguidas por las grampositivas (20%), hongos, rickettsia y virus. Entre los principales gérmenes colonizadores se encuentran Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y gérmenes gramnegativos como Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter aerogenes y Acinetobacter baumannii6,7.
La prescripción es una actuación crítica para la salud de los pacientes8. La prescripción y consumo de antibióticos constituye un factor importante en la curación y control de las infecciones. La incidencia de infecciones en la piel quemada es mayor en relación a otras lesiones traumáticas, debido a la pérdida de la barrera cutánea que constituye la primera defensa del organismo. La incorrecta utilización de los antibióticos puede ocasionar la resistencia microbiana y disminución de la eficacia terapéutica(9, 10).
Teniendo en cuenta los antecedentes mencionados y que en el país no existen estudios relacionados al uso de antibióticos en centros sanitarios de atención a pacientes con quemaduras, o la difusión de resultados no constituye información disponible, es necesario llevar a cabo este tipo de estudios, que permita documentar y analizar las prácticas de prescripción y el consumo de los antibióticos en ese ámbito y de esta forma contribuir en la revisión del manejo de los antimicrobianos, lo que redundará en la modificación de la morbilidad y mortalidad de los pacientes. Por ello, en este estudio se plantea como objetivo describir las prácticas de prescripción y consumo de antibióticos en pacientes internados en el Centro Nacional del Quemado del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, entre julio y diciembre de 2014.
MATERIALES Y MÉTODOS
Es un estudio descriptivo retrospectivo en el que se utilizaron fichas de pacientes con quemaduras, de ambos sexos, que estuvieron internados por más de 24 horas en el Centro Nacional del Quemado y además recibieron antibióticos en el periodo de julio a diciembre de 2014.
De 216 fichas de pacientes revisadas en forma consecutiva, 128 cumplieron con los criterios de inclusión. Los datos fueron ingresados en una base de datos, creada con el programa informático Microsoft Excel 2010. Para analizar el consumo de antibióticos se utilizó DDD/100 camas-día, como unidad de medida y para codificar a los medicamentos, la clasificación Anatómica-Terapéutica-Química (ATC)11-13. Las quemaduras fueron codificadas según la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con la salud, Décima revisión (CIE-10)14, correspondiente al capítulo XIX, Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causa externa. El código que se ha utilizado para la clasificación de las quemaduras fue la “T31 Quemaduras clasificadas según la extensión de la superficie del cuerpo afectada”. El análisis de los datos se realizó con el programa Epi-Info 7.0 (CDC, Atlanta).
Esta investigación contó con la aprobación del Comité de Ética de la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad Nacional de Asunción, según código CEI - 150/15.
RESULTADOS
Más de la mitad de los pacientes correspondieron al sexo masculino (69%), y el promedio de la edad fue de 20±24 años. El 52% de los pacientes internados fueron menores de 11 años, seguido de los mayores de 60 años (14,8%) y en porcentaje similar el grupo de edad de 11 a 20 años (14,1%).
Las quemaduras de mayor frecuencia fueron las que afectan menos del 10% de la superficie corporal total (SCT) (T31.0) (39%). No se observaron casos de quemaduras que afectan el 90% o más de la SCT (Tabla 1).
Entre las causas de la lesión de quemaduras se encontró que el líquido caliente fue la principal etiología, correspondiendo al 45,3% de los casos, seguido por fuego directo, con más de un tercio. Ambas causas representan 80,5% del total de los casos.
Al distribuir la edad de los pacientes y las causas de quemaduras más frecuentes, se observó que el líquido caliente fue el causante de las quemaduras en el 81% de los casos de menores de 11 años. En el caso de fuego directo, ocasionó quemaduras principalmente en mayores de 60 años y menores de 11 años (28,9% y 24,4%, respectivamente) (Tabla 2).
Referente al número de antibióticos prescriptos a cada paciente durante su estancia hospitalaria, se observó mayor frecuencia de 3 antibióticos prescriptos (38,3%). A al menos 22,7% de los pacientes se les prescribió entre 4 a 6 antibióticos.
Todos los antibióticos prescriptos corresponden al grupo terapéutico denominado “Antibacterianos para uso sistémico (J01)”. Al analizar el consumo mediante la DDD/100 camas-día, durante el periodo de estudio fueron consumidos 78,4 DDD/100 camas-día. El subgrupo terapéutico denominado “Otros antibacterianos betalactámicos (J01D)”, fueron los más consumidos, representando el 39% del total del DDD/100 camas-día, seguido de los “Otros Antibacterianos (J01X)” (22%) y de los “Antibacterianos aminoglicósidos (J01G)” (Tabla 3).
En el análisis de los antibióticos por principio activo (Tabla 3), se observó que la ceftazidima fue el antibiótico de mayor consumo, 25,8 DDD/100 camas-día. La vancomicina fue el segundo antibiótico más consumido, seguido de la amikacina y el ciprofloxacino.
Fueron aislados 79 microorganismos, de los cuales, Pseudomonas aeruginosa fue la de mayor frecuencia, seguida por el Acinetobacter y Klebsiella sp. Estos tres microorganismos suman 77% del total (Figura 1).
DISCUSIÓN
Las lesiones por quemaduras siguen siendo un gran problema de salud pública en términos de morbilidad y discapacidad a largo plazo en todo el mundo. La agresión térmica afecta a la piel, su función de barrera normal, permitiendo la colonización microbiana de las heridas de quemaduras, lo que constituye una fuente de infección que afecta al sistema inmunológico.
En este estudio los pacientes que presentaron mayor frecuencia de quemadura y que acudieron al Centro Nacional del Quemado fueron de sexo masculino al igual que el hallazgo de Fournier A, et al15 y de Morales CH et al3.
En un estudio realizado en Santiago de Cuba por Morán Calvet MA.16) se demostró predominancia del sexo femenino, que según los autores se corresponde con la distribución demográfica del municipio de Contramaestre.
El promedio de edad de los pacientes fue de 20±24 años. Más de la mitad de los pacientes internados fueron menores de 11 años.
En este estudio se determinó el tipo de quemaduras de acuerdo a la superficie corporal quemada de los pacientes según clasificación CIE-10. Los pacientes presentaron en su mayoría quemaduras que no superaban el 10% de la SCT. Este hallazgo es similar al de Alvarez Diaz CJ et al17, donde la extensión de la lesión fue de 5 a 14% de la SCT. En el estudio de Fransén Jet al18) la media anual de SCT fue de 13,4% y en el Morales CH et al.3, el promedio fue de 18%.
Entre los agentes causales más frecuentes descritos en la casuística ocuparon el primer lugar los líquidos calientes; hallazgos que concuerdan con los estudios llevados a cabo por Morán Calvet MA16 y Orozco-Valerio, MJ et al19.
En cuanto a las causas de quemaduras en relación con la edad, las que se observaron en el grupo de menores de 11 años y fueron debidas principalmente líquidos calientes que correspondieron a 36,7% de la población estudiada, y podrían deberse a accidentes domésticos. Es una cifra alarmante teniendo en cuenta que son todas causas prevenibles. Este hallazgo es similar al de Dávalos Dávalos P et al20 en pacientes pediátricos (0 a 15 años) de la Unidad de Quemados del Hospital de Niños de Ecuador, que la etiología principal de las quemaduras fue el líquido hirviente.
En un estudio realizado en niños de 0 a 18 años por Viñas Díaz JA et al21, el grupo de edad de pacientes con quemaduras de mayor frecuencia fue el de 5 a 14 años.
Para el tratamiento de las infecciones en pacientes con quemaduras fueron prescriptos antibióticos del grupo terapéutico denominado “Antibacterianos para uso sistémico (J01), siendo el antibiótico de mayor consumo, un betalactamico (subgrupo terapéutico), la ceftazidima (cefalosporina de 3° generación: J01DD02), coincidiendo con otros hallazgos18,22,23 en el subgrupo terapeútico pero no en el principio activo.
Sin embargo en el estudio de Fournier A, et al15, fue el subgrupo correspondiente a Combinaciones de penicilinas, incl. Inhibidores betalactámicos, el más frecuente.
La vancomicina (Antibacteriano glicopéptido: JO1XAO1) es el segundo más prescripto, seguido por amikacina (Otro aminoglicósido: JO1GB06) y ciprofloxacino (Fluoroquinolonas: J01MA02). Al utilizar el indicador de consumo, DDD-100 camas-día, de cada 100 pacientes hospitalizados, 25,8 estuvieron recibiendo un tratamiento con ceftazidima.
Los factores de riesgo del paciente quemados son la edad, extensión de la lesión, y la profundidad de la quemadura en combinación con otros factores microbianos tales como el tipo y el número de organismos, enzima y producción de toxinas. Los microorganismos más frecuentes en pacientes internados y con infección como consecuencia de las quemaduras son los patógenos Gram negativos Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp, Kleibsella sp, E. coli y Gram positivo, Sthaphylococus aureus6,7. En este trabajo los gérmenes patógenos aislados de material biológico de los pacientes internados fueron principalmente los Gram negativos, de los cuales la Pseudomonas aeruginosa ocupó el primer lugar, en concordancia con otros estudios16,22,24,25, seguido de Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter sp y Escherichia coli.
La Organización Mundial de la Salud recomienda la observación del uso de antibióticos (cantidad y modalidad de utilización) y la vigilancia permanente de la sensibilidad antimicrobiana, además del análisis de datos y la difusión de los informes obtenidos sobre el proceso de atención médica y la evaluación permanente del uso de antimicrobianos.
Según los resultados del estudio, se concluye que los antimicrobianos mayormente prescriptos en los pacientes internados con quemaduras y con infección fueron la ceftazimida, vancomicina, amikacina y ciprofloxacino.
En este estudio se obtuvieron los primeros indicadores de consumo de antibióticos parenterales en pacientes quemados con infección, internados en el Centro Nacional del Quemado, constituyéndose así en un punto de referencia para posteriores estudios de utilización de antibióticos, a modo de analizar su evolución, las prácticas de utilización y la presencia de gérmenes resistentes.