Revista Virtual de la Sociedad Paraguaya de Medicina Interna

Reflexions about the Paraguayan Consensus on Arterial Hypertension

2015 Paraguayan Consensus on Arterial Hypertension

Este consenso fue ideado por el Director del Programa Nacional de Prevención Cardiovascular del M.S P. y B.S. (Paraguay) a raíz de que se necesitaba un documento actualizado que sirva como guía a los profesionales de la salud de todos los niveles de atención incluyendo a las diferentes especialidades, que tratan la hipertensión arterial y sus complicaciones agudas y crónicas. A través del convenio entre el Programa Nacional de Prevención Cardiovascular y la Sociedad Paraguaya de Cardiología de realizar actualizaciones de las Guías o documentos para difusión de manejo de patologías cardiovasculares y factores de riesgo asociados, se ha decidido elaborar y lanzar este material, que será utilizado como guía oficial en todo el territorio nacional. Con mesas de trabajo de varios días y la colaboración de representantes de sociedades científicas afines y asesores internacionales se ha logrado esta guía. Se presentan recomendaciones para facilitar el manejo de los pacientes con hipertensión arterial y sus complicaciones, con el propósito de disminuir la morbimortalidad cardiovascular. Han sido elaboradas según las evidencias científicas y conocimiento de expertos, con un enfoque práctico y sencillo. Todos los participantes aprobaron las decisiones finales. Los autores reconocen que la publicación y difusión de directrices serán siempre una guía práctica y que permitirá a los médicos ampliar los conocimientos con las recomendaciones propuestas, detectar precozmente el daño de órganos blancos y mejorar la calidad de vida de los pacientes hipertensos.

This consensus was conceived by the Director of the National Program of Cardiovascular Prevention of the M.S P. y B.S. (Ministry of Public Health and Social Welfare, Paraguay) because an updated document was necessary as a guide for health professional of all care levels including different specialties that treat arterial hypertension and its acute and chronic complications. Through this consensus between the National Program of Cardiovascular Prevention and the Paraguayan Cardiology Society of updating Guides or documents for the dissemination of the management of cardiovascular pathologies and associated risk factors it was decided to elaborate and launch this material that will be used as an official guide in the national territory. This guide was achieved after working tables held during several days and the collaboration of representatives of related scientific societies and international advisers. Recommendations for facilitating the management of patients with arterial hypertension and its complications are presented in order to reduce the cardiovascular morbidity and mortality. They have been elaborated according to scientific evidence and knowledge of experts with a practical and simple approach. All the participants approved the final decisions. The authors recognize that the publications and dissemination of guidelines will always be a practical guide that will allow physicians to increase their knowledge with the proposed recommendation in order to early detect the damage of target organs and improve the quality of life of the hypertensive patients.

Risk factors associated with diabetic foot

Introducción: El pie diabético representa una de las causas de mayor morbilidad e incapacidad en las personas con Diabetes Mellitus. Esta población abarca hasta el 70% de las amputaciones, en su mayoría desencadenada por la infección. La vasculopatía periférica, la neuropatía periférica asociadas al control metabólico juegan un rol importante en su génesis. El conocimiento de los mismos en la atención primaria asociadas a las medidas de prevención colaborarán en la disminución de este flagelo que aqueja a millones en la actualidad. Objetivos: Determinar los factores de riesgo asociados a las lesiones del pie diabético. Describir las características demográficas y clínicas de los pacientes con lesiones del pie diabético. Material y métodos: estudio de casos y controles. No probabilístico, de casos consecutivos. Se incluyeron pacientes adultos internados en el Departamento de Medicina Interna durante el 2015, diabéticos, con y sin lesiones en pie, sin amputaciones previas e independientes del tratamiento farmacológico. Resultados: se incluyeron 86 sujetos, de los cuales 59% de los casos presentaron onicomicosis, el 57% neuropatía, el 67% vasculopatía, 45% algún tipo de deformidad y un 63% utilizaban calzados inadecuados. Conclusiones: La onicomicosis representó un factor de riesgo significativo para el desarrollo del pie diabético (p=0,02). En lo que respecta a la vasculopatía, la neuropatía y el control glicémico no se pudo establecer un riesgo significativo.

Introduction: The diabetic foot is one of the main causes of higher morbidity and disability in people with Diabetes Mellitus. This population comprises up to 70% of amputations, mostly triggered by infections. The peripheral vascular disease and the peripheral neuropathy associated with metabolic control play an important role in its genesis. The knowledge about them associated with prevention measures in primary care contribute to reduce this scourge that currently afflicts millions. Objectives: To determine risk factors associated with diabetic food lesions and to describe the demographic and clinical characteristics of patients with diabetic foot lesions. Material and methods: Case-control study with non-probabilistic consecutive sampling. Adult diabetic patients with and without foot lesions, without previous amputations, independent of pharmacological treatment and admitted into the Department of Internal Medicine during 2015 were included. Results: 86 subjects were included, 59% of the cases had onychomycosis, 57% neuropathy, 67% vasculopathy, 45% some deformity and 63% used inadequate footwear. Conclusions: Onychomycosis represented a significant risk factor for the development of diabetic foot (p = 0.02). Concerning vasculopathy, neuropathy and glycemic control, a significant risk could not be established.

The risk of those who care for risk: FIDRISK in healthcare personnel

Introducción: el cuestionario FINDRISK permite evaluar la probabilidad de desarrollar diabetes mellitus (DM) a 10 años. Objetivo: determinar la probabilidad de desarrollar DM a 10 años en el personal de salud, teniendo en cuenta el estilo de vida y su carga familiar utilizando el cuestionario FINDRISK. Materiales y métodos: estudio prospectivo, descriptivo, de corte trasversal, realizado en 100 individuos, personal de blanco del Hospital de Clínicas, desde el 1 de septiembre de 2015 a 31 de octubre de 2015. Resultados: la muestra fue mayoritariamente del sexo femenino (77%), predominantemente joven (73%), 19% tienen padres y/o hermanos con DM. Tenían peso normal 32%, sobrepeso 27%, obesidad GI 24% y obesidad GII 17%. Solo realizan actividad física 30,4%. La mitad consumen frutas y verduras todos los días. Solo 6% presentaban antecedentes de hiperglicemia. El 43% presenta riesgo muy elevado por circunferencia abdominal. Solo 16% consumen regularmente medicamentos para la hipertensión arterial. Aplicando el cuestionario de FINDRISK la media global fue de 14,4 ± 4,4 (rango 7 -24) siendo similar en ambos sexos (p 0,6). En la valoración del riesgo, presentaban FINDRISK riesgo alto casi la mitad (47%) de los funcionarios, seguido de 31% riesgo ligeramente elevado, riesgo moderado 11% y riesgo muy alto 11%. En el análisis bivariado, utilizando como punto de corte de 15 del FINDRISK, encontramos que 38% de los funcionarios tienen nivel de riesgo alto. Conclusión: más de un tercio del personal de blanco tiene un alto nivel de riesgo de desarrollar DM en su evolución si no se toman medidas preventivas para evitarlo. Se deberían tomar medidas para disminuir la aparición de casos nuevos o retardar el inicio de la DM.

Introduction: FINDRISK questionnaire evaluates the probability of developing mellitus (DM) within 10 years. Objective: To determine the probability of developing DM within 10 years in healthcare personnel, considering lifestyle and family burden using the FINDRISK questionnaire. Material and methods: Cross-sectional descriptive prospective study performed in 100 individuals, healthcare personnel of the Hospital de Clínicas from September 1 to October 3, 2015. Results: The sample population was mostly women (77%), predominantly young (73%), 19% has parents and/or brothers/sisters with DM. Thirty two percent had normal weigh, 27% was overweight, 24% had GI obesity and 17% GII obesity. Only 30.4% made physical activity. Half eats fruits and vegetables every day. Only 6% had history of hyperglycemia and 43% presented a very high risk by abdominal circumference. Only 16% used regularly drugs for arterial hypertension. Applying the FINDRISK questionnaire, the global mean was 14.4 ± 4.4 (range 7 - 24) being similar in both genders (p = 0.6). In the risk assessment, almost half (47%) of the employees presented high risk followed by slightly high risk (31%), moderate risk (11%) and very high risk (11%). In the bivariate analysis using 15 of FINDRISK as a cut-off point, it was found that 38% of the employees had high risk levels. Conclusion: More than a third of the healthcare personnel had high risk level of developing DM in their evolution if preventive measures are not taken to avoid it. Measures should be taken to reduce the appearance of new cases or delay the beginning of DM.

Cytomegalovirus in immunocompromised patients detected by PCR in Paraguay from 2008 to 2015

Introducción: la infección por el citomegalovirus (CMV) se adquiere por contacto directo de secreciones infectadas, frecuente en países en desarrollo, produciendo estado de latencia, cronicidad e infección activa con replicación en ausencia de enfermedad clínica. En trasplantados se relaciona a desarrollo tardío de enfermedad y en recién nacidos (RN) a infección congénita. Objetivo: identificar el ADN del CMV por PCR (Reacción en cadena de la Polimerasa) cualitativa para confirmar la infección y el desarrollo de la enfermedad con la carga viral, en pacientes de diferentes servicios de salud con algún tipo de inmunosupresión en Paraguay. Metodología: diseño descriptivo, corte transversal realizado del 2008 a 2015. Se tomaron muestras de sangre con EDTA o líquido cefalorraquídeo (LCR). La extracción del ADN se realizó con Qiagen®, seguido de una Nested PCR, que detecta un producto de 78 pb, para carga viral el CMV artus de Qiagen® en equipo Rotor Gene por PCR en tiempo real. Resultados: se incluyeron 521 muestras, 416 para PCR cualitativa: 338 de sangre, 78 de LCR y 105 para cargas virales. Hombres fueron 247, mujeres 246 y RN 28; 303 del Hospital Central Instituto Previsión Social, 129 del Ministerio de Salud y 89 de hospitales privados. La PCR detectó el ADN del CMV en 248 (60%): 63% en sangre y 45% en LCR; 124 en mujeres y 107 en hombres, 17 en RN y 60 a 62 % en el grupo de 0 a 30 años. La carga viral resultó en 81 (77%): <10 copias/ml o no detectable, en 24 muestras se observaron valores desde 30 a 221.000 copias/mL. Conclusiones: se confirmó en Paraguay infección por CMV con la PCR cualitativa y el desarrollo de enfermedad por carga viral, en inmunocomprometidos: trasplantados, dializados, con HIV; en RN a infección congénita. La mayoría fue joven (0-30 años), de servicios públicos, instaurándose la profilaxis o terapia anticipada con el antiviral.

Introduction: The infection by cytomegalovirus (CMV) is acquired by direct contact with infected secretions, is frequent in developing countries, and produces latency state, chronicity and active infection with replication in the absence of clinical disease. In transplant recipients, it is related to a late development of the disease and in newborns (NB) to congenital infection. Objective: The aim was to identify CMV DNA by qualitative PCR (polymerase chain reaction) to confirm infection and the development of the disease by viral load in patients from different health services who have some form of immunosuppression in Paraguay. Methodology: Design: descriptive cross-sectional study from 2008 to 2015. We included EDTA blood samples or cerebrospinal fluid (CSF). The DNA extraction was made with Qiagen® followed by nested PCR which detects a product of 78 bp, Artus® CMV Rotor Gene Qiagen Test in a real time PCR equipment was used for viral load. Results: In total, 521 samples were included, 416 for qualitative PCR: 338 from blood, 78 from CSF and 105 for viral loads. There were 247 men, 246 women and 28 NBs; 303 from the Central Hospital of the Social Security Institute, 129 from the Ministry of Health and 89 from private hospitals. PCR detected CMV DNA in 248 (60%) samples: 63% in blood and 45% in CSF; 124 in women and 107 in men, 17 in NBs and 60-62% in the group of 0-30 years. Viral load resulted in 81 (77%) samples: <10 copies/mL or undetectable, in 24 samples values from 30 to 221,000 copies/mL. Conclusions: CMV infection was confirmed in Paraguay using qualitative PCR and development of the disease by viral load in immunocompromised patients: transplanted, dialyzed, and with HIV; in NBs due to congenital infection. Most patients were young (0-30 years) and from public services, viral prophylaxis or early therapy was implemented.

Predictive value of severity scores in community acquired pneumonia

Introducción: las escalas CURB-65 y PSI han sido diseñadas para estadificar a los pacientes con neumonía aguda de la comunidad (NAC) con el propósito de establecer su gravedad y tomar decisiones terapéuticas. Objetivos: determinar el estado al alta y el tiempo medio de internación en pacientes con NAC estratificados según las escalas CURB-65 y PSI, atendidos en el Hospital Nacional (Itauguá, Paraguay) en años 2014 y 2015. Metodología: diseño de cohortes retrospectivas donde se estratificaron 60 pacientes adultos con NAC según la gravedad establecida por las escalas CURB-65 y PSI. Resultados: los mayores puntajes en la escala CURB-65 (3-5 puntos) se asocian a mayor mortalidad (53,3% vs. 6,6%) y menor estadía (11 ± 8 días vs. 14 ± 8 días). Los mayores puntajes en la escala PSI (>91 puntos) se asocian a mayor mortalidad (37,5% vs. 0%) y mayor estadía (13 ± 8 días vs. 12 ± 7 días). La edad mayor de 65 años y la presencia de comorbilidades son factores de riesgo para la NAC. Conclusiones: las escalas CURB-65 y PSI predicen mortalidad y duración de estancia hospitalaria en pacientes con NAC.

Introduction: CURB-65 and PSI scores have been designed to stage patients with acute community acquired pneumonia (CAP) in order to determine severity and make therapeutic decisions. Objectives: To determine the stage at discharge and the mean length of stay of patients with CAP staged using CURB-65 and PSI scores and admitted to the Hospital Nacional (Itauguá, Paraguay) in 2014 and 2015. Methodology: Design of retrospective cohorts where 60 adult patients with CAP were staged according to the severity by using CURB-65 and PSI scores. Results: The highest points in the CURB-65 score (3-5 points) were associated with higher mortality (53.3% vs. 6.6%) and shorter hospital stay (11 ± 8 days vs. 14 ± 8 days). The highest points in the PSI score (>91 points) were associated with higher mortality (37.5% vs. 0%) and longer hospital stay (13 ± 8 days vs. 12 ± 7 days). Age higher than 65 years old and the presence of co-morbidities were risk factors for CAP. Conclusions: CURB-65 and PSI scores predict mortality and length of hospital stay in patients with CAP.

Working hours and sleep quality of resident physicians of the Hospital de Clinicas

Introducción: durante el periodo de residencias médicas se atraviesa por una etapa de gran carga laboral y académica provocando muchas veces una reducción de las horas destinadas al descanso y el sueño. Objetivos: determinar la carga horaria laboral, hábitos de sueño, somnolencia diurna, uso de inductores del sueño y estimulantes de la vigilia de los médicos residentes de primer año del Hospital de Clínicas. Materiales y métodos: diseño observacional, descriptivo, prospectivo y transversal. Muestra probabilística del total de residentes del Hospital de Clínicas. Herramienta utilizada: cuestionarios aplicados a toda la población objetivo, en un período de 14 días. Resultados: muestra de 56 sujetos, 96,4% tienen jornadas laborales de más de 8 horas, de los cuales 44,4% se encuentran en el rango de 8 a 12 horas, 31,5% entre 12 a 15 horas y 24,1% más de 15 horas diarias. Durante las guardias todos realizan jornadas de más de 24 horas, incluso 46,4% completan entre 24 a 36 horas y 53,6% más de 36 horas laborales seguidas. Las horas de sueño entre 4 a 6 hs se halló en 71,4%, mientras que 14,3% duerme menos de 4 horas diarias y 14,3% completan entre 6 a 8 horas de descanso nocturno. El 82,1% presentan somnolencia diurna y 3,6% utilizan inductores de sueño. Conclusiones: revelamos una disminución alarmante de las horas destinadas al descanso y sueño de los residentes con respecto a lo recomendado.

Introduction: During medical residencies physicians are subjected to long work hours and academic burden frequently generating a reduction of the hours dedicated to rest and sleep. Objectives: To determine the working hours, sleep habits, day somnolence, use of sleep inducers and wakefulness-promoting agents of the first year resident physicians of the Hospital de Clínicas. Materials and methods: Cross-sectional descriptive observational design with probabilistic sampling of the total resident physicians of the Hospital de Clínicas. Used tool: questionnaire applied to the target population in a period of 14 days. Results: Sample of 56 subjects, 96.4% had more than 8 working hours, 44.4% of these were in the range of 8 to 12 hours, 31.5% between 12 to 15 hours and 24.1% more than 15 daily hours. During duties all of them have more than 24 hours, 46.4% even had between 24 to 36 hours and 53.6% more than 36 working hours. Sleep hours of 4 to 6 were found in 71.4% while 14.3% slept less than 4 daily hours and 14.3% completed between 6 to 8 hours of night rest; 82.1% presented day somnolence and 3.6% used sleep inducers. Conclusions: We revealed an alarming decrease of the hours dedicated to rest and sleep among resident physician in relation to the recommendations.

What every internist should know about the pharmacological management of insomnia

Se estima que 30% de los adultos padece de insomnio y que hasta un 10% lo hace de manera crónica, es decir por meses o años. Los individuos con insomnio tienen un mayor riesgo de desarrollar depresión u otros trastornos psiquiátricos, se ausentan con mayor frecuencia del trabajo y su calidad de vida es menor. Asimismo, el insomnio acompaña muchos padecimientos médicos como las enfermedades reumatológicas, respiratorias y cardiovasculares. El tratamiento del insomnio se basa primero en la suspensión de hábitos que prolonguen el insomnio, medidas de higiene del sueño y en la realización de terapia cognitivo conductual. Los fármacos disponibles para el manejo del insomnio son los hipnóticos no benzodiazepínicos, las benzodiazepinas, algunos antidepresivos sedativos y, también, antipsicóticos. La melatonina es una opción válida en adultos mayores. Tomando en cuenta que el dormir ocupar cerca de la tercera parte de la vida del ser humano, es imprescindible que todos los médicos internistas estén capacitados para brindar, en caso necesario, aproximaciones terapéuticas farmacológicas que puedan hacer frente al insomnio, a fin de evitar que los pacientes sufran de malestar significativo y proteger así su salud física, psicológica y conductual.

It is estimated that 30% of adults suffer from insomnia and that up to 10% of them do so chronically for months or years. Individuals with insomnia have a higher risk of developing depression or other psychiatric disorders, they are more frequently absent from work and have a lower quality of life. Also, insomnia accompanies many medical conditions such as rheumatic, respiratory and cardiovascular diseases. Treatment of insomnia is based first on the suspension of habits that prolong insomnia, sleep hygiene measures and implementation of cognitive-behavioral therapy. The drugs available for the management of insomnia are non-benzodiazepine hypnotics, benzodiazepines, some sedating antidepressants and also antipsychotics. Melatonin is a valid option in older adults. Given that sleeping represents about a third of the life of the human being, it is essential that all doctors are trained to provide, if necessary, pharmacological therapeutic approaches that could cope with insomnia. This will be very helpful to prevent patients from suffering significant discomfort and protect their physical, psychological and behavioral health.

Spinal subdural abscess caused by Sthaphylococcus aureus

Los abscesos vertebrales y paravertebrales constituyen una urgencia médica neuroquirúrgica, siendo el absceso espinal subdural una forma rara de presentación. La etiología más frecuente es Staphylococcus aureus. La manifestación clínica habitual es un compromiso medular y fiebre. El diagnóstico se confirma con la resonancia magnética nuclear con gadolinio. Presentamos un paciente previamente sano que consulta con un cuadro agudo de compromiso medular y fiebre en quien la resonancia magnética nuclear evidenció un absceso subdural vertebral y compromiso paravertebral. Se realizó una intervención quirúrgica rápida y recibió terapia dirigida al germen aislado con evolución favorable.

Spinal and paraspinal abscesses are a neurosurgical medical emergency, being the spinal subdural abscess a rare form of presentation. The most common ethiologic agent is Staphylococcus aureus. The usual clinical manifestations are medullary involvement and fever. The diagnosis is confirmed by magnetic resonance imaging with gadolinium. We report a previously healthy patient that consulted for an acute case of medullary involvement and fever in whom MRI showed a spinal subdural abscess and paraspinal commitment. A quick surgical intervention was performed and the patient received therapy targeted at the isolated germ with favorable evolution

Abdominal actinomycosis associated with an intrauterine device

Se presentan dos casos de actinomicosis abdominal relacionada a dispositivo intrauterino de 12 y 13 años de uso, sin seguimiento ginecológico, que se presentaron como abdomen agudo quirúrgico no sospechándose el origen bacteriológico en primera instancia.

These are two cases of abdominal actinomycosis associated to intrauterine devices that were used for 12 and 13 years respectively, without gynecological follow-up. The two cases presented as surgical acute abdomen without suspicion of the bacteriological origin at the beginning.

Escherichia coli metallobetalactamase in a highly complex Hospital in Paraguay

Ante la aparición de Escherichia coli con New Delhi metalobetalactamasa en un hospital de alta complejidad en Paraguay, se resalta la importancia de vigilar y detectar mecanismos de resistencias así como establecer oportunamente medidas de prevención y control de la infección por microorganismos multirresistentes causantes de brotes y relacionados con un incremento en la morbilidad y mortalidad asociada a los cuidados de salud.

With the emergence of Escherichia coli with New Delhi metallobetalactamase in a hospital of high complexity in Paraguay, the importance of monitoring and detecting resistance mechanisms is highlighted and is consider timely to establish measures for prevention and control of multiresistent microorganisms that causes an outbreak of infections They are related with an increased of morbidity and mortality associated with health care.

Miliary tuberculosis with articular and lung diseases

Se presenta un paciente de sexo masculino que consulta por dolor e impotencia funcional de cadera izquierda. Con los estudios radiográficos se decide una artrodesis coxofemoral y en el acto quirúrgico aparece una secreción con grumos blanquecinos donde se detectan bacterias positivas al Ziehl-Neelsen. La radiografía de tórax muestra un infiltrado miliar difuso en lóbulos superiores y senos costofrénicos libres. Recibe tratamiento antibacilar. El GeneXpert detecta Mycobacterium tuberculosis sin resistencia a rifampicina y en el líquido articular se aisla Mycobacterium tuberculosis utilizando el Método Automatizado Bactec MGIT TM320. El diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar por técnicas moleculares y métodos automatizados acelera el desarrollo de micobacterias y permite confirmar la sospecha diagnóstica para una rápida y eficaz intervención terapéutica del paciente.

A male patient comes and consulted for pain and functional impotence of the left hip. With radiographic studies, a hip arthrodesis is decided during surgery and a discharge appears whitish lumps presenting a report Ziehl Neelsen Positive (+). The x- ray shows a diffuse miliary infiltrates in the upper lobes and free costophrenic breasts. He received Antibaciliar treatment. The GeneXpert detects Mycobacterium tuberculosis and rifampin resistance without in joint fluid is isolated Mycobacterium tuberculosis using the automated BACTEC MGIT TM320. The diagnosis of extrapulmonary tuberculosis by molecular techniques and automated methods accelerates the development of mycobacteria and confirm what has been suspected .The diagnosis allows a quick and effective therapeutic intervention.

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