Cirugía paraguaya

Bienvenida del Presidente

PERITONITIS AGUDA GENERALIZADA: PRESENTACIÓN CLÍNICA, CAUSAS Y DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO

Antecedentes: La peritonitis aguda generalizada (PAG) es un cuadro de frecuente observación; sus causas son numerosas y su diagnóstico temprano mejora notablemente los resultados del tratamiento; el conocimiento de las causas comunes orienta la correcta interpretación del cuadro clínico y el enfoque terapéutico racional.Pacientes y método: 229 casos de PAG sometidos a laparotomía en la Primera Cátedra de Clínica Quirúrgica en el periodo 2000-2004 (125 hombres y 104 mujeres con una edad media de 39,8 años) son analizados de manera retrospectiva en un estudio descriptivo que tiene como objetivo investigar las causas de la PAG, los resultados de los medios de diagnóstico y la exactitud del diagnóstico preoperatorio.Resultados: El dolor abdominal fue referido por 225 (generalizado 116). El examen físico reveló dolor abdominal en 194 pacientes (generalizado en la mitad); la defensa muscular en 172 y la irritación peritoneal en 154. La disminución de los ruidos hidroaéreos se constató en 91 pacientes y la ausencia completa en 50. El fondo de saco Douglas estaba doloroso en 114 pacientes. En el 64% la cifra de Glóbulos blancos superó el rango normal y la neutrofilia fue comprobada en el 90.3%. El apéndice perforado fue la causa en el 60.7%, el estómago y el duodeno en 14.4%, el intestino delgado 7%, el colon y la vesícula biliar 6 % y los genitales internos femeninos en 4 %. El diagnóstico preoperatorio fue correcto en la mitad de los pacientes. Conclusiones: el dolor abdominal, signo y síntoma, fue observado en casi todos los casos; la irritación peritoneal, la contractura y la disminución o ausencia de los ruidos intestinales en la mayoría; la neutrofilia fue la regla, no así la leucocitosis. El diagnóstico preoperatorio fue correcto en la mitad de los pacientes.

Background: Acute and generalized peritonitis (AGP) is a frequently observed disease. There are many associated etiologic factors and its early diagnosis improves treatment outcomes. Being acquainted with the main etiologic factors makes a better recognition of the clinical features and rational therapeutic approach. Patients and method: 229 patients with AGP that underwent laparotomy at the First Department of Surgical Clinics during the 2000- 2004 period (125 males and 104 females with a mean age of 39.8 years old) were retrospectively studied with the purpose of reviewing the main causes, results of diagnostic evaluations and accuracy of preoperative diagnosis.Results: There were 225 patients with abdominal pain (generalized in 116). Physical evaluation showed abdominal pain in 194 patients (generalized in half of the patients); muscle guarding in 172 and peritoneal irritation in 154. Decreasing of bowel sounds was assessed in 91 patients and there were none in 50 patients. Douglas pouch was painful in 114 patients. In 64% leukocytes were out of range and neutrophilia was shown in 90, 3%. Perforated appendix was the cause in 60, 7 % perforation of the stomach and duodenum was the cause in 14.4%, small intestine in 7%, colon and gallbladder in 6% and female internal genital organs in 4%. Preoperative diagnosis was correct in half of the cases. Conclusions: Abdominal pain as sign and symptom was observed in most of the cases. Peritoneal irritation, muscle guarding and decreasing or absence of bowel sounds was described in the largest part of cases. Neutrophilia was present in all the cases, even if leukocytosis was not. Preoperative diagnosis was correct in half of the cases.

ENDARTERECTOMÌA CAROTÌDEA: NUESTRA EXPERIENCIA

RESUMEN Introducción: La Endarterectomía Carotídea (EC) consisteen extirpar la placa de las arterias carótidas y constituye el tratamiento de elección de la estenosis ateromatosa crítica de la bifurcación carotídea, debido a que reduce significativamente el riesgo de infarto cerebral cuando se la compara con la evolución natural o el mejor tratamiento médico disponible. El objetivo del presente trabajo es: determinar las características demográficas de los pacientes, evaluar el tipo de tratamiento quirúrgico y la técnica anestésica utilizada e investigar la morbilidad y mortalidad del procedimiento. En nuestro país no existen reportes previos sobre el tema. Material y métodos: Se trata de un estudio observacional descriptivo, retrospectivo de corte transversal, en base a historias clínicas de pacientes consecutivos, en quienes se practicó endarterectomía carotídea, en el Hospital Central del Instituto de Previsión Social - Asunción Paraguay, durante el período comprendido entre agosto de 2005 a agosto de 2010. Resultados: Se realizaron 82 Endarterectomías Carotídeas, 74,39% de los pacientes fueron de sexo masculino y 25,6% del sexo femenino, Las edades variaron entre 40 años y 90 años, siendo la franja etaria más afectada la comprendida entre 61 años a 80 años, constituyendo el 80% de los casos. El 54,87% de los pacientes tenían antecedentes tabáquicos, las patologías asociadas comprenden: hipertensión arterial: 36,5%, diabetes mellitus: 22%, dislipidemia: 18%, se observaron además pacientes con cardiopatía isquémica, arteriopatía de miembros inferiores, insuficiencia renal crónica y aneurisma de aorta. Todos los pacientes intervenidos contaban con ecografía dúplex color, todas las estenosis eran críticas, mayores de 70%. En 60 pacientes (73,17%) el procedimiento se efectuó bajo anestesia regional y en 22 pacientes (14,63%) se realizó anestesia general. La duración promedio de la cirugía fue 103 min (rango: 75 a 150 min). No se presentaron eventos neurológicos intra operatorios. En 29 pacientes (35,36%) se realizó arteriorrafia, en 32 pacientes (39,02%) se realizó endarterectomía por eversión+ reimplantación, en 20 pacientes (24,39%) se utilizó parche de PTFE y en un paciente (1,21%) se realizó ligadura de la carótida interna por trombosis. La morbilidad del procedimiento fue del 24,35%. Tuvimos una mortalidad del 2,43% (2 pacientes) en estos pacientes se realizó la cirugía combinada entre endarterectomía carotidea y bypass coronario y el óbito fue debido a la trombosis del bypass coronario. Conclusiones: Más de la mitad de los pacientes tienen antecedente tabáquico, la ateromatosis carotidea afecta mayoritariamente a varones de 60 años o más. La endarterectomía carotídea con anestesia regional sigue siendo el método estándar en el manejo de la estenosis carotídea, debido principalmente a su baja morbilidad y mortalidad perioperatorias.

Introduction: the carotid endarterectomy is to remove the plaque in the carotid arteries, is the treatment of choice of the ateromatosa critique of the carotid bifurcation stenosis that significantly reduces the risk of stroke when compared with natural evolution or the best available medical treatment. The objective of this paper is: determine the demographic characteristics of the patients, evaluate the type of surgical treatment and the anaesthetic technique used and investigate the morbidity of the procedure. Material and methods: This is a descriptive observational study, retrospective cross-sectional, based on medical histories of consecutive patients undergoing carotid endarterectomy in the Central Hospital of the Instituto de Previsión Social - Asuncion Paraguay, during the period from August 2005 to August 2010. Results: 82 Carotids Endarterectomies were performed, 74.39% of patients were males and 25.6% female, ages ranged between 40 and 90 years, being the age strip most affected the distance from 61 years to 80 years, constituting 80% of cases. 54,87% Of patients had a smoking history, associated pathologies include: high blood pressure: 36.5%, diabetes mellitus: 22%, dislipidemia:18%, were also patients with ischemic heart disease, arterial disease of lower limbs, chronic renal failure and aortic aneurysm. All operated patients had color duplex ultrasound, all strictures were critical, over 70%. The procedure was conducted in 60 patients (73,17%) under regional anesthesia and general anesthesia was conducted in 22 patients (14,63%). The average duration of surgery was 103 min (range: 75 to 150 min). Intra operative were not neurological events. In 29 patients (35,36%) was arteriorrafia, in 32 patients (39.02%) was conducted endarterectomy by eversion + replantation, patch of PTFE was used in 20 patients (24,39%) and ligation of the internal carotid by thrombosis was conducted in a patient (1.21%). The morbidity of the procedure was 24,35%. We had a mortality of the 2.43% (2 patients) in these patients was combined between carotid endarterectomy and coronary bypass surgery and the death was due to thrombosis of coronary bypass surgery. Findings: Carotid endarterectomy with regional anesthesia remains the standard method in the management of the stenosis, carotid, mainly due to its low morbidity and mortality perioperative.

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DE URGENCIAS.: NUESTRO S RESULTADOS

Resumen Introducción: La cirugía laparoscópica representa en nuestros tiempos un componente importante en el diagnóstico y tratamiento de los cuadros agudos abdominales, sobre todo en aquellos que presentan dudas diagnosticas. Material y métodos: Estudio descriptivo, observacional, prospectivo de pacientes operados de urgencia por cirugía video laparoscópica, en el período de marzo de 2008 a junio de 2010, en la II Cátedra de Clínica Quirúrgica FCM-UNA. Resultados: Se realizaron 110 laparoscopías por la urgencia, fueron del sexo femenino 88 pacientes y del masculino 22 pacientes. El promedio de edad fue de 49 años (rango de edad comprendido entre los 18 y 80 años). El 58,1% (64 pacientes) intervenidos presentaron colecistitis aguda, apendicitis aguda 12,7% (14 pacientes); laparoscopías diagnósticas 13,6% (15 pacientes), cirugías ginecológicas 10,9% (12 pacientes) y peritonitis apendicular 4,5% (5 pacientes); con un índice de conversión del 5,4% (6 pacientes). Se registró un incremento en el uso de la cirugía laparoscópica versus la cirugía abierta en urgencia del 0,5% del 2008, 8,6% del 2009 y en junio del 2010 14%. Las cirugías fueron realizadas por cirujanos del staff en un 76,3% (84 pacientes) y residentes 23,7% (26 pacientes). El tiempo quirúrgico estuvo comprendido entre 40 y 220 minutos, con una media de 46,8 minutos. Se registra un 97.0% de precisión diagnóstica; así como un 5,4% (6 pacientes) de complicaciones producto del acto quirúrgico laparoscópico, hemoperitoneo en tres pacientes, infección de la herida operatoria en 2 pacientes y un paciente con íleo prolongado. El tiempo de internación postoperatorio fue de 1-12 días, con una media de 2,7 días. La reinserción laboral fue a los 12-15 días postoperatorio. No tuvimos óbitos. Conclusiones: La frecuencia de la cirugía video laparoscópica de urgencias va en aumento en nuestro servicio. La cirugía laparoscópica es la una alternativa válida para el abordaje de las patologías que requieran exploración quirúrgica de urgencia, siempre y cuando la inestabilidad hemodinámica del paciente u otras contraindicaciones propias de la anestesia la contraindiquen, evitando así laparotomías innecesarias o retrasos diagnósticos, que generan mayor número de complicaciones.

ABSTRACT Introduction: laparoscopic surgery in our times represents a component bearing in the diagnosis and treatment of acute abdominal tables, especially in those with doubts. Material and methods: descriptive, observational, prospective study of patients operated emergency by video laparoscopic surgery, in the period of March 2008 to June 2010, in the II Catedra de Clinica Quirurgica.Hospital de Clinicas. FCM -UNA. Results Were 110 for the urgency, 88 patients were female and the male 22 patients. The average age was 49 years (age range between 18-80 years). 58.1 per cent (64 patients) operated presented acute cholecystitis, appendicitis acute 12.7% (14 patients); Laparoscopic diagnostic 13.6% (15 patients), 10.9% gynecological surgeries (12 patients) and peritonitis appendicular 4.5% (5 patients); with a 5.4% conversion rate (six patients). There was an increase in the use of laparoscopic surgery versus surgery opened in urgency of 0.5% of the 2008, 8.6% of the 2009 and June 2010 14%. The surgeries were performed by staff surgeons 76.3% (84 patients) and residents 23.7% (26 patients). Operative time was comprised between 40 and 220 minutes, with an average of 46.8 minutes. There is a 97.0% diagnostic accuracy; as well as a 5.4% (six patients) of complications of the laparoscopic surgical Act, hemoperitoneum in three patients, infection of the surgical wound in two patients and a patient with prolonged ileus. The time of post-operative hospitalization was 1-12 days, with an average of 2.7 days. The return to work was 12-15 days post operative. We had no deaths. Conclusions: the frequency of video emergency laparoscopic surgery is increasing in our service. Laparoscopic surgery is an alternative valid to deal with diseases that require emergency surgical exploration, provided the patient hemodynamic instability or other contraindications of anesthesia counter-indicates avoiding unnecessary laparotomías or diagnostic delays, that generate greater number of complications.

CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES INTESTINALES EN TRAUMATISMO CERRADO DE ABDOMEN: CHARACTERISTICS OF INTESTINAL INJURY IN BLUNT ABDOMINAL TRAUMA

RESUMEN En una revisión de archivo relacionado a lesiones intestinales por traumatismo cerrado de abdomen, durante un periodo de 4 años, desde enero del año 2007 a diciembre del 2010 y, que fueron tratados quirúrgicamente en el servicio de Emergencias Médicas de Asunción Paraguay MSP Y BS, se evidenció: a) Su relación importante a accidentes de vehículos automotores. b) La presencia de graves lesiones asociadas a su presentación. c) La mayor frecuencia observada en personas jóvenes y del sexo masculino. d) La alta frecuencia de lesiones del intestino delgado en relación a las de colon.

ABSTRACT In a review of records related to intestinal injury blunt abdominal trauma over a period of 4 years from January 2007 to December 2010, and were surgically treated at the Emergency Medical Service in Asuncion Paraguay, it was shown: a) Its important relationship to motor vehicle accidents. b) The presence of severe injuries associated with their presentation. c) Most frequently observed in young male. d) The high frequency of small bowel injury in relation to colon

TUMOR FIBROSO SOLITARIO DE PLEURA

RESUMEN Introducción: Los tumores fibrosos solitarios de la pleura son neoplasias raras (900 casos reportados) que se originan en el tejido conectivo submesotelial. Son poco sintomáticos y pueden alcanzar grandes dimensiones. El objetivo del trabajo es presentar nuestra experiencia en el manejo de estos tumores. En este estudio retrospectivo descriptivo fueron incluidos todos los pacientes con diagnóstico confirmado de tumor fibroso solitario pleural entre enero 2008 y diciembre 2010. Resultados: dos mujeres de 45 y 50 años sin patologías previas, han presentado dolor en hemi tórax izquierdo. La TAC de Tórax mostró tumores de 20 cm y 4 cm de diámetro respectivamente. Las biopsias percutáneas pre-operatorias no pudieron descartar una neoplasia. El otro caso (hombre de 62 años) con antecedentes de cirugía por timoma y cáncer de tiroides presentaba un tumor para-cardiaco izquierdo de 6 cm de diámetro. Todos los casos fueron sometidos a cirugía, logrando la resección tumoral video asistida en los tumores de menor diámetro y a través de toracotomía en el tumor más voluminoso. El perfil inmuno-histoquímico mostró positividad para vimentina y CD34 y negativo para citoqueratina. No hubo morbi-mortalidad post-operatoria siendo dados de alta entre el tercer y séptimo día post-operatorio. Discusión y Conclusií Estos tumores son raros, pocos sintomáticos, pudiendo ser descubiertos de manera casual en una radiografía de tórax de control. El tratamiento definitivo es la resección quirúrgica completa, que puede efectuarse por toracotomía o videotoracoscopia, dependiendo del tamaño del tumor con buenos resultados.

ABSTRACT Introduction: Solitary fibrous tumors of the pleura are rare neoplasms (900 cases reported) that originate from submesothelial connective tissue. There are few symptoms and can reach large dimensions. The aim of this work is to present our experience in the management of these tumors. In this retrospective study included all patients with confirmed diagnosis of pleural solitary fibrous tumor between January 2008 and December 2010. Results: Two women aged 45 to 50 years without previous pathologies, have back pain in left hemi thorax. Chest computed tomography showed tumors of 20 cm and 4 cm in diameter. The pre-operative percutaneous biopsies could not rule out malignancy. The other case (male, 62 years) who had undergone surgery for thymoma and thyroid cancer had a tumor to-left cardiac 6 cm in diameter. All cases underwent surgery, making videoassisted tumor resection in tumors of smaller diameter and by thoracotomy in the most voluminous tumor. The immunohistochemical profile showed positivity for vimentin and CD34 and negative for cytokeratin. There was no morbidity and postoperative mortality were discharged between the third and seventh post-operative day. Discussion and Conclusion: These tumors are rare, few symptomatic and may be discovered incidentally during a chest radiograph control. The definitive treatment is surgical excision, which can be performed by thoracotomy or VATS, depending on the size of the tumor with good results.

ENDOMETRIOSIS EN COLON SIGMOIDES

RESUMEN La endometriosis, entidad ginecológica benigna, se caracteriza por ser una patología que cursa de manera crónica en mujeres en edad fértil, estimándose hasta en el 15% de las mujeres premenopáusicas. Caracterizada por la presencia de tejido endometrial fuera del útero debido al flujo retrogrado transtubárico de la sangre menstrual, la presentación clínica es muy inespecífica debido a la concomitancia de sintomatología intestinal y ginecológica. Puede manifestarse la misma con dolor abdominal y/o pélvico (habitualmente con dolor tipo cólico), apareciendo el mismo o exacerbándose con la menstruación, pueden presentar además distensión abdominal, dolor y/o sangrado rectal, así como también alteración del tránsito intestinal. La obstrucción intestinal generalmente acontece cuando la endometriosis afecta al íleon, siendo la afectación colónica muy infrecuente. La ubicación rectosigmoidea es la más comúnmente involucrada cuando esta ocurre. Con el presente trabajo queremos reportar el caso de una paciente que fue tratada en el Servicio de Cirugía General del Hospital Central del Instituto de Previsión Social con endometriosis colónica, patología rara en nuestro medio e inclusive a nivel mundial.

SUMMARY Endometriosis, a benign gynecologic entity, is characterized by presenting itself in a chronic way in women during her reproductive years, being estimated up to 15% of all premenopausic women. Being characterized by endometrial tissue outside the uterus due to the retrograde transtubarian flow of menstrual blood, its clinical presentation is highly inespecific and varies due to the concomitancy of intestinal and gynecologic symptomatology. It can present with abdominal and/or pelvic pain that appears or increases with menstruation, abdominal distention, rectal bleeding and/or pain as well as with changes in bowel habits. Intestinal obstruction generally occurs when the ileon is affected, being the colonic one infrequent. Its rectosigma localization is the most common when it occurs. The objective of this clinical presentation is to refer the case of a patient that we had at our General Surgery Department headquarters at the Instituto de Prevision Social with colorectal endometriosis, a rare pathology nation and worldwide.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA POR INFESTACIÓN PARASITARIA

RESUMEN La hemorragia digestiva baja es el sangrado del tubo digestivo entre el ángulo de Treitz y el ano. Su magnitud varía desde el sangrado leve hasta la hemorragia exanguinante. De entre las causas menos frecuentes de hemorragia digestiva baja se cita la parasitosis intestinal. Presentamos una paciente de 32 años, procedente del interior del país que consulta por rectorragia, en la que se hace diagnóstico de hemorragia digestiva baja por infestación parasitaria. Recibe tratamiento médico con remisión completa del cuadro. Resulta interesante tener en cuenta este diagnóstico diferencial para sangrados digestivos bajos agudos dado que no existen publicaciones sobre este tema.

ABSTRACT Lower gastrointestinal bleeding is bleeding from the digestive tract between the angle of Treitz and the anus. Its magnitude varies from minor bleeding to exsanguinating hemorrhage. Among the less common causes of lower gastrointestinal bleeding intestinal parasitoids is cited. We present a patient with 32 years old, from inside the country who complains of rectal bleeding, which is diagnosed with lower gastrointestinal bleeding by parasitic infestation. Get medical treatment with complete remission of their condition. It is interesting to consider this differential diagnosis for acute low digestive bleeding since there are no publications on this topic.

ENFISEMA LOBAR CONGÉNITO: REPORTE DE CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

RESUMEN Introducción: el enfisema lobar congénito es la distensión anormal del parénquima pulmonar, de etiología variable. Generalmente se manifiesta a temprana edad, durante los primeros meses de vida. La presentación clínica más frecuente es con dificultad respiratoria de intensidad creciente. Los estudios de imágenes, concretamente la radiografía y la tomografía axial computada del tórax permiten hacer el diagnóstico y decidir la pauta terapéutica a seguir. La lobectomía del lóbulo afectado es el tratamiento de elección. La anatomía patológica confirma el diagnóstico. Objetivos: reportar dos casos anátomo-clínicos de enfisema lobar congénito en dos lactantes de 7 y 2 meses de edad, respectivamente, haciendo énfasis en la forma de presentación clínica, el tratamiento instaurado y su confirmación por anatomía patológica. Resultados: Dos pacientes lactantes ingresaron al servicio de urgencia pediátrica por dificultad respiratoria. Uno de ellos presentó además fiebre y VDRL 1:64 por lo que fue tratado con antibióticos, desapareciendo la infección pero no la dificultad respiratoria. En ambos casos, la placa de tórax mostró una imagen radiolúcida del lado afecto. La tomografía axial computarizada de tórax confirmó las anomalías pulmonares en ambos casos. El tratamiento instaurado fue la lobectomía. La anatomía patológica confirmó el diagnóstico. Conclusión: el enfisema lobar congénito es una patología que siempre debe ser considerada entre los diagnósticos probables ante un lactante con dificultad respiratoria y radiolucidez pulmonar. Debe evitarse el retraso diagnóstico ya que la remoción quirúrgica del lóbulo afectado es el único tratamiento eficaz y debe aplicarse con celeridad para evitar el óbito, especialmente en pacientes con marcada dificultad respiratoria.

SUMMARY Introduction: congenital lobar emphysema is the abnormal distention of the lungs parenchyma. Its usual clinical manifestation appears at a short age, especially during the first months of life. The most frequent clinical presentation is a respiratory distress of increasing intensity. The imaging studies, that are chest radiograph and CT scan of the lungs, can make the diagnosis. Then a proper therapeutic procedure can be selected and applied. Lobectomy of the affected pulmonary lobe remains as the most effective therapy. The pathology studies confirm the diagnosis. Objectives: report two cases of congenital pulmonary emphysema affecting two nurslings of 7 and 2 months old, respectively. A special care is considered when presenting the information regarding the clinical presentation, the treatment applied and the pathology confirmation. Results: two nurslings patients where admitted to the pediatric emergency service presenting with respiratory distress. One of them had fever and VDRL 1:64 so antibiotics were used. The infection was managed but the respiratory distress persisted. In both cases, chest radiograph showed a radiolucent image on the affected area. CT scan of the lungs confirmed the disease in both cases. Lobectomy was performed as treatment. The pathology study confirmed both diagnoses. Conclusion: congenital lobar emphysema is an illness always to be considered among the probable diagnoses when dealing with a nursling affected by respiratory distress and presenting with a radiolucent image. A delay on the diagnosis should be avoided as the surgical removal of the affected lobe is the only effective therapy and must be done as quickly as possible to avoid death, especially when dealing with patients showing marked respiratory distress.