Revista del Instituto de Medicina Tropical

Nuevo patrón epidemiológico de la meningitis bacteriana en el Paraguay

Estudio Prospectivo de la efectividad de Clasificación Dengue 1997 de la OMS para el Manejo Clínico en Niños

Introducción: El reconocimiento temprano y el cuidadoso manejo de fluidos representan la clave del manejo del dengue. Objetivo: Evaluar la eficacia de la clasificación 1997 de dengue en una serie de casos hospitalizados en durante una epidemia de dengue Población y métodos: Todos los pacientes (pts) <15 años admitidos en el Instituto de Medicina Tropical (IMT) durante el brote de dengue 2011 con confirmación laboratorial (IgM ELISA, Ag NS1 o PCR-RT) o nexo epidemiológico, fueron clasificados según los criterios 1997 [Fiebre Dengue (FD), Dengue hemorrágico (FHD) y Choque por Dengue (SSD)]. Se definió DRI a casos que requieren manejo con fluidos intravenosos y/o hospitalización. Resultados: Durante el brote, 1.120 pts fueron admitidos al IMT, de los cuales 123 fueron niños con una edad media de 11 ± 3 años. Con la clasificación 1997, 13 pts (10%) fueron clasificados como casos severos (FHD III/IV). Los casos graves que no pudieron ser estadificados por la clasificación 1997 incluyeron 11 pts (9%) con hemoconcentración (HC) sin hemorragia o hipotensión sin HC y 4 pts (3%) con compromiso visceral (encefalitis/hepatitis). Conclusiones: Este estudio confirma que la clasificación de dengue OMS 1997 presenta limitaciones, la cual tiene impacto negativo en el escenario clínico.

Abstract Introduction: The early recognition and care and handling of fluids represent the key management of dengue. To evaluate the effectiveness of the 2009 classification of dengue for early detection of patients (pts) who require intervention (DRI). Population and methods: All pts <15 years admitted to the Institute of Tropical Medicine (IMT) during the outbreak of dengue 2011 laboratory confirmed (IgM ELISA, Ag NS1 or RT-PCR) or epidemiological link were ranked by criteria 1997 [Dengue Fever (DF), dengue hemorrhagic fever (DHF) and Dengue Shock (SSD)] or 2009 (dengue with / without warning signs and severe dengue). DRI is defined cases requiring management with intravenous fluids and / or hospitalization. Results: During the outbreak, 1120 pts were admitted to IMT, of which 123 were children with a mean age of 11 ± 3 years. Using the classification 2009, 119 pts (97%) cases were DRI (75% with warning signs and signs with severe 25%), while only the classification 1997 67 pts (54%) cases were DRI (p < 0.001). With the 1997 classification, 13 pts (10%) were classified as severe cases (FHD III / IV) vs 30 pts (24%) with the classification 2009 (p <0.05). Severe cases undetected 1997 classification included 11 pts (9%) with hemoconcentration (HC) without bleeding or hypotension without HC and 4 pts (3%) with visceral involvement (encephalitis / hepatitis). Conclusions: This study confirms that the 2009 WHO dengue classification is better at detecting severe dengue compared with the previous WHO classification (1997) and has an impact in the clinical setting.

Cambios en el Patrón Epidemiológico y resistencia Bacteriana de la Meningitis Bacteriana Aguda en Niños en un hospital de referencia

Introducción. Pos-introducción de la vacuna anti-H. influenzae tipo b (HIB) se ha observado en Latinoamérica significantes cambios en el perfil epidemiológico y de la susceptibilidad de los gérmenes causantes de meningitis bacteriana aguda. No se disponen de estudios similares en el Paraguay. Objetivo: Estudiar el panorama epidemiológico actual de la meningitis bacteriana aguda en el Paraguay, posterior a la introducción de la vacuna anti-HIB en el país, en un hospital de referencia. Materiales y métodos: Estudio observacional y retrospectivo en el que se incluyeron todos los casos de meningitis bacteriana aguda en niños <15 años y >3 meses hospitalizados en el IMT desde enero de 1993 a junio del 2006. Se analizaron las fichas clínicas de los pacientes (pts) incluyendo datos demográficos, etiológicos y la evolución clínica. Los pts fueron estratificados según el año de hospitalización en tres periodos: Periodo I (PER I), que incluyó los que se hospitalizaron entre 1993 y 1997, PER II entre 1998 y 2002 y PER III del 2003 a 2006. Se determinó la CIM a penicilina (PEN) y cefotaxima (CFX) de los aislados de S. pneumoniae (Spn) por el método ipsilométrico (E-test) realizándose la serotipificación por la reacción de Quellung. Resultados: En el periodo de estudio se hospitalizaron 394 pts con meningitis bacteriana aguda. La edad media fue 2.9 + 4 años, con discreto predominio del sexo masculino (relación 1.2/1). La serotipificación realizada en 31 cepas de Spn (a partir del 2000) mostró que solo 50% de los serotipos correspondieron a los incluidos en la vacuna conjugada antineumocóccica actualmente disponible, siendo el 14 (9/31, 29%) el más frecuente. Conclusiones: La introducción de vacuna anti Hib ha producido un importante cambio epidemiológico de la meningitis bacteriana aguda en nuestra institución, constituyendo actualmente el S. pneumoniae el principal causante de meningitis bacteriana aguda. Se siguen observando, sin embargo, casos esporádicos de meningitis bacteriana aguda por HIB. Aunque se constata un significativo incremento de la resistencia de Spn a PEN, la resistencia a CTX se halla todavía <10%.

Abstract Introduction. Post-introduction of the anti-H. influenzae type b (HIB) vaccine has been observed in Latin America a significant changes in the epidemiological profile and susceptibility of germs that cause acute bacterial meningitis. No similar studies have in Paraguay. Aim: Study the current epidemiological situation of acute bacterial meningitis in a referral hospital after the introduction of Hib vaccine in Paraguay. Materials and methods: observational, retrospective study in which all cases of acute bacterial meningitis in children <15 years and >3 months hospitalized in the IMT from January 1993 to June 2006 included the medical records of patients were analyzed (pts) including demographics, etiologic and clinical outcome. Pts were stratified by year of hospitalization in three periods: Period I (PER I), which included those who were hospitalized between 1993 and 1997, PER II between 1998 and 2002 and PER 2003 to 2006. III CIM was determined penicillin (PEN) and cefotaxime (CFX) isolates of S. pneumoniae (SPN) for the ipsilométrico method (E-test) carried out by the reaction serotyping Quellung. Results: During the study period 394 pts with acute bacterial meningitis were hospitalized. The mean age was 2.9 ± 4 years, with discreet predominance of males (ratio 1.2 / 1). Serotyping performed in 31 strains of Spn (since 2000) it showed that only 50% corresponded to serotypes included in the pneumococcal conjugate vaccine currently available, with 14 (9/31, 29%) the most frequent. Conclusions: The introduction of Hib vaccine has been a major epidemiological change of acute bacterial meningitis in our institution, now constituting the S. pneumoniae the leading cause of acute bacterial meningitis. Are still evident, however, sporadic cases of acute bacterial meningitis HIB. Although a significant increase in resistance of Spn PEN, CTX resistance is observed is still only <10%.

Cambio de ß-lactámicos penicilínicos a cefalosporina de tercera generación (3G) en tratamiento de las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) en niños hospitalizados en un centro de referencia

Introducción: Los ß-lactámicos penicilínicos (penicilina, ampicilina o amoxicilina/inhibidor de ß-lactamasa) siguen representando la primera opción en el tratamiento inicial de la NAC. A pesar del incremento de la prevalencia del S. pneumoniae con susceptibilidad reducida a penicilina, los fracasos clínicos de los ß-lactámicos penicilínicos en infecciones neumocóccicas extrameníngeas son infrecuentes. Objetivos. Determinar en una población de casos de NAC que se hospitaliza en un centro de referencia la frecuencia de cambio del tratamiento con ß-lactámicos penicilínicos a cefalosporina-3G y analizar las causas que lo promovieron. Materiales y Métodos. Estudio retrospectivo basado en la revisión de expedientes clínicos de niños menores de 15 años hospitalizados con el diagnóstico de NAC en el Servicio de Pediatría del Instituto de Medicina Tropical entre junio de 2006 a agosto de 2007 en los que fue necesario el cambio en el tratamiento antibiótico. Resultados. En el periodo de estudio se hospitalizaron 271 pts con NAC. 215 pts. (79%) recibieron tratamiento inicial con ß-lactámicos penicilínicos. Una cefalosporina-3G se indicó al ingreso en 56/271 casos (20.6%), de los cuales 26 pts. fueron inmunocomprometidos graves (VIH el 50%), 6 (11%) padecían de enfermedad crónica (cardiopatía) y 24 (43%) por escala de gravedad (ingreso en UCI). En 7 casos la indicación se consideró inadecuada. 28/56 pts. inicialmente tratados con cefalosporina 3-G cambiaron a un ß-lactámico penicilínico en las primeras 48 hs. De los 215 pts. inicialmente tratados con ß-lactámicos penicilínicos, 16 (16/215; 7%) requirieron cambio a cefalosporina-3G. En 7/16 casos (44%) la decisión del cambio no se relacionó a fracaso terapéutico [2 casos por gastroenteritis (todos ellos con amoxi/IBL), y 1 caso cada uno por infección concomitante de vías urinarias, mielomengocele infectado, Sx convulsivo, celulitis periorbitaria y absceso por S. aureus]; en 5 (31%) por tratarse de NAC en pts. con inmunocompromiso grave, y cuatro pts. (25%) la indicación fue inadecuada. En ningún caso el cambio se fundamentó en criterios microbiológicos de fracaso. Solo 3 / 271 pts. (1%) recibieron vancomicina, en todos los casos por el diagnóstico de infección nosocomial. Conclusiones. Si se excluyen los pts con inmunocompromiso grave o enfermedades concomitantes, la necesidad de cambio de la terapia inicial de las NAC con ß-lactámicos penicilínicos es poco frecuente. En nuestra institución el 84% de los pts. con NAC completan el tratamiento con ß-lactámicos penicilínicos. La utilización de vancomicina es excepcional

Abstract Background: ß-lactam penicillins (penicillin, ampicillin or amoxicillin / ß-lactamase inhibitor) still represent the first choice in the initial treatment of CAP. Despite the increasing prevalence of S. pneumoniae with reduced susceptibility to penicillin, clinical failures of penicillin ß-lactams in pneumococcal infections are rare extrameníngeas Goals. Determine cases in a population of CAP is hospitalized in a referral center frequency of switching patients from ß-lactam penicillin and cephalosporin-3G analyze the causes that promoted. Materials and methods. Retrospective study based on a review of medical records of children under 15 years of age hospitalized with a diagnosis of CAP in the Pediatrics Institute of Tropical Medicine from June 2006 to August 2007 in which the change was necessary in antibiotic treatment . Results. In the study period, 271 pts were hospitalized. with NAC. 215 pts. (79%) received initial treatment with ß-lactam penicillin. 3G cephalosporin-income noted in 56/271 patients (20.6%), of which 26 pts. were serious immunocompromised (HIV 50%) 6 (11%) suffered from chronic disease (heart disease) and 24 (43%) by Severity Scale (ICU admission). In 7 cases the indication was considered inadequate. 28/56 pts. initially treated with cephalosporin 3-G switched to a ß-lactam penicillin in the first 48 hours. Of the 215 pts. initially treated with penicillin ß-lactams 16 (16/215; 7%) required change to cephalosporin-3G. In 7/16 cases (44%) the decision to change was not related to treatment failure [2 gastroenteritis cases (all with amoxicillin / IBL), and 1 case each for concomitant infection urinary tract, I mielomengocele infected convulsive syndrome, periorbital cellulitis and abscess S. aureus]; in 5 (31%) due to NAC in pts. severely immunocompromised, and four pts. (25%) the indication was inadequate. In any case the change was based on microbiological criteria for failure. Only 3/271 pts. (1%) received vancomycin, in all cases the diagnosis of nosocomial infection. Conclusions. If sts are excluded. severely immunocompromised or concomitant diseases, the need to change the initial therapy of NAC with ß-lactam penicillin is rare. At our institution, 84% of pts. NAC complete the treatment with ß-lactam penicillin. The use of vancomycin is exceptional

Ergotismo Asociado a Inhibidor de Proteasas en Paciente con inmunodepresión por VIH

Introducción: El Ergotismo es una complicación de la ingesta aguda o crónica de derivados ergotamínicos. Son metabolizados a nivel hepático por CYP3A4, así como inhibidores de la Proteasa (IP) (como Ritonavir) y muchos otros fármacos. Los IP actúan como inhibidores competitivos de la CYP3A4 y elevan las concentraciones de ergotamínicos, a niveles tóxicos, aún ante bajas dosis de los mismos. El presente caso refleja claramente los efectos producidos por la interacción medicamentosa entre la Ergotamina y los Inhibidores de las Proteasas en paciente con SIDA. Objetivo: Demostrar la importancia de las interacciones medicamentosas de los fármacos antirretrovirales.

Abstract Introduction: Ergotism is a complication of chronic intake or acute ergot derivatives. They are metabolized in the liver CYP3A4 and lnhibidores Protease (IP) (as Ritonavir) and many other drugs. The IP act as competitive inhibitors of CYP3A4 and ergot concentrations rise to toxic levels, even at low doses thereof. This case clearly shows the effects of drug interaction between Ergotamine and protease inhibitors in patients with AIDS. Objective: To demonstrate the importance of drug interactions with antiretroviral drugs.