Anales de la Facultad de Ciencias Médicas (Asunción)

Open abdomen management results. Our experience.

RESUMEN Introducción: El abdomen abierto es una técnica que consiste en el cierre diferido de la cavidad abdominal después de una laparotomía, como alternativa de manejo para los casos de sepsis abdominal, cuyo objetivo es evitar la formación de focos sépticos múltiples y proteger la pared, disminuyendo el daño que presenta ésta por cierres sucesivos. Objetivo: Describir los resultados del manejo del abdomen abierto y contenido, con bolsa de Borráez en la II Cátedra Clínica Quirúrgica. Material y métodos: Estudio observacional, descriptivo, longitudinal de pacientes operados y manejados con abdomen abierto contenido con bolsa de Borráez en la II Cátedra de Clínica Quirúrgica, desde febrero 2005 a diciembre 2010. Resultados: En 25 pacientes se realizó la técnica quirúrgica de abdomen abierto contenido, 13 pacientes (52%) fueron mujeres y 12 pacientes (48%) fueron varones. La edad promedio fue de 51 años (20 a 81años), la indicación de abdomen abierto fue peritonitis fecal en 20 pacientes, oclusión intestinal en 3 pacientes, evisceración GIII en un paciente y fascitis de la pared abdominal en un paciente. Patologías de base se presentaron en 41,17% de los pacientes como ser Artritis Reumatoidea, Leucemia Linfocítica Crónica, Diabetes Mellitus e Hipertensión arterial. El tratamiento multidisciplinario de abdomen abierto con bolsa de Borráez se utilizó en toda la población estudiada, y en 4 de ellos, en forma concomitante al sistema de aspiración al vacío. Los lavados y el cambio de bolsa en quirófano se realizaron cada 48 horas, con un promedio de lavados de 1,8 veces. Se realizó además, antibiótico-terapia de amplio espectro, nutrición enteral en 8 pacientes (32%) y parenteral en 17 (68%). El promedio de días de internación fue de 48 días (2 a 94 días) e ingresaron a Unidad de Cuidados Intensivos 10 pacientes (40%). El 20% (5 pacientes) presentó fístulas intestinales y la mortalidad fue del 44% (11 pacientes). Conclusión: El abdomen abierto contenido es una técnica fácilmente reproducible, de manejo multidisciplinario y con resultados satisfactorios en pacientes graves de difícil manejo como la sepsis abdominal. Palabras clave: Abdomen abierto. Técnica. Sepsis abdominal.

ABSTRACT Introduction: The open abdomen is a technique that, consist in deferring the closure of the abdominal cavity after laparotomy, as an alternative management in cases of abdominal sepsis, whose objectives are to prevent the formation of multiple septic foci and protect the abdominal wall, thereby decreasing the damage that happens by successive closures. Objective: To describe the management of open abdomen contained by the Borráez bag at the Second Chair of Surgical Clinic. Material and methods: An observational, descriptive and longitudinal study in patients that went under surgery and were managed with open abdomen contained by the Borráez bag at the Second Chair of Surgical Clinic, from February 2005 to December 2010. Results: 25 patients underwent this surgical technique of contained-open abdomen, of which 13 patients (52%) were female and 12 patients (48%) were male. The average age was 51 years (20 to 81 years) and the open abdomen indications was, fecal peritonitis in 20 patients, intestinal obstruction in 3 patients, Type III evisceration and abdominal wall fasciitis in one patient. Known Pathologies were seen in 41.17% as Rheumatoid Arthritis, Chronic Lymphocytic Leukemia, Diabetes Mellitus and hypertension. The multidisciplinary treatment of open abdomen with the Borráez bag was used throughout the study population, and in 4 of them, concurrently to vacuum aspiration system. The abdominal lavage and bag changing in surgery room were performed every 48 hours. Abdominal lavages were performed 1.8 times in average. Wide spectrum Antibiotics were used as well as enteral nutrition in 8 patients (32%) and parenteral nutrition in 17 (68%). The average length of hospitalization was 48 days (2 to 94 days) and 10 patients (40%) were admitted in the intensive care unit. Five patients (20%) developed intestinal fistulae, and the mortality was 44% (11patients). Conclusion: The contained-open abdomen is an easily reproducible technique of multidisciplinary management with satisfactory results in seriously ill patients of difficult management such as abdominal sepsis. Keywords: Open abdomen.Technique. Abdominal sepsis

Cost/ benefit analysis of antibiotic prophylaxis in elective inguinal hernioplasty

RESUMEN Introducción: el empleo sistemático de antibióticos es generalmente aceptado como factor importante en la prevención de las infecciones del sitio operatorio. Objetivo: Estudiar la relación costo/beneficio del empleo sistemático de la profilaxis antibiótica en la cirugía electiva de la hernia inguinal, con empleo de material protésico. Material y métodos: 229 casos de hernioplastía inguinal electiva efectuadas en la Primera Cátedra de Clínica Quirúrgica, FCM-UNA en el periodo 2005-2009 fueron seleccionados para un estudio retrospectivo descriptivo de corte transverso con componente analítico. Las variables fueron: empleo de antibióticos, frecuencia de infección del sitio operatorio, relación infección/empleo de antibióticos, costo de los medicamentos y costo de la infección postoperatoria. Resultados: la profilaxis fue adecuada en tiempo y dosis en el 29% de los casos; la frecuencia de la infección fue del 0.4%, sin diferencias entre los que recibieron profilaxis y los que nó (0.8 y 0.6%); el uso de antibióticos incrementó los costos muy escasamente pero la infección los aumentó notablemente. Conclusión: no se encontró diferencia alguna en la frecuencia de infección relacionada con el empleo de antibióticos; los costos de la medicación profiláctica son bajos, por lo que la relación costo beneficio no justifica su empleo.

ABSTRACT Introduction: Systematic use of antibiotics is generally accepted as an important factor to prevent surgical infections. Objectives: To evaluate the cost-benefit relationship in the systematic use of antibiotic prophylaxis in elective inguinal hernioplasty, using prosthetic material. Patients and methods: This is a retrospective, descriptive and analytic study of 229 cases of elective inguinal hernioplasty performed at the First Chair of Surgical Clinic between the years 2005 and 2009. The study variables were: antibiotics use, surgical wound infection rate, postoperative infection/ antibiotic relationship, drugs costs, and costs of postoperative wound infection. Results: Antibiotic prophylaxis was adequate in 29% of the cases; frequency of infection rate was of 0.4%, there was no statistical difference between the group that received prophylaxis and the group that did not (0.8 and 0.6%, respectively); the use of antibiotics very scarcely increased the surgery costs, but the infection of the surgical wounds highly increased them. Conclusion: There was no difference in the frequency of postoperative infections as related to the use of antibiotics; the cost of, the prophylactic medications are low, therefore the cost-benefit relationship does not justify their use.

Surgical - pathologic concordance in the diagnosis of the acute apendicitis

Introducción: Es necesario realizar una correcta clasificación de los casos de apendicitis aguda debido a la diferente terapéutica según el estadio. Varios estudios analizaron la concordancia quirúrgica y patológica con diversos resultados. El objetivo de este estudio es determinar la concordancia existente entre el diagnóstico quirúrgico hecho por el cirujano y el anatomopatológico hecho por el patólogo. Materiales y métodos: Estudio observacional analítico de pruebas médicas de concordancia inter-observador. Se revisaron 266 fichas de pacientes mayores de 15 años con diagnóstico de apendicitis aguda operados en el periodo 2008-2009. Se utilizó estadística descriptiva para la demografía y estadística no paramétrica (índice de kappa) para analizar la concordancia entre el hallazgo quirúrgico y el anatomopatológico. Resultados: 266 pacientes con un promedio de edad de 31 años (±13, 15-86) y proporción hombre/mujer aproximada 3:2. El diagnóstico de apendicitis aguda se realizó en un 98% y 94% por los cirujanos y los patólogos respectivamente con un índice kappa de 0,3466 (EE 0,1705, 0,0104-0,6788 IC95%). Los cirujanos solo diagnosticaron como tales el 24% de los apéndices sin signos inflamatorios confirmados por patología. Al categorizar las apendicitis agudas en congestivas, flegmonosas y gangrenosas/perforadas se obtuvo un índice kappa de 0,2235 (EE 0,0487, 0,1281-0,3189 IC95%). Se encontró un 6% de apendicectomías negativas. Conclusión: La concordancia quirúrgico-patológica fue mala. Los cirujanos poseen una inadecuada capacidad para clasificar exactamente los apéndices sanos. La proporción de apendicectomía negativa fue baja.

Background: It is necessary to make a correct classification of acute appendicitis due to the different treatment according to the stage of the disease. Several studies have analyzed the surgical and pathologic concordance with varying results. The objective of this study is to determine the correlation between the surgical diagnosis made by the surgeon and the pathological report made by the pathologist. Methods: Observational analytic, inter-observer agreement study, of 266 of patients older than 15 years with a diagnosis of acute appendicitis operated in 2008-2009. Descriptive statistics were used for demographics, and nonparametric statistics (kappa index) to analyze the correlation between the surgical diagnosis and pathology report. Results: 266 patients with an average age of 31 (± 13, 15-86) and male/female ratio of approximately 3:2. The diagnosis of acute appendicitis was performed in 98% and 94% by surgeons and pathologists respectively, with a kappa index of 0.3466 (SE 0.1705, 0.0104-0.6788, 95%). Surgeons diagnosed as such only 24% of the appendix without inflammation confirmed by pathology. Categorizing acute appendicitis as congestive, phlegmonous and gangrenous/perforated a kappa index was obtained of 0.2235 (SE 0.0487, 0.1281-0.3189, 95%). Negative appendectomy was 6%. Conclusions: The surgical-pathologic concordance was poor. Surgeons have an inadequate ability to exactly classify non inflamed appendix. The negative appendectomy rate was low.

Clinics features and complications in patients receiving mechanical ventilation in the adults intensive care unit of the Hospital de Clínicas

RESUMEN Objetivos: Determinar la frecuencia, características clínicas, complicaciones y factores asociados a mortalidad de pacientes en Asistencia Respiratoria Mecánica. Materiales y Método: estudio observacional, descriptivo, con componente analítico, de pacientes internados en la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos del Hospital de Clínicas, entre enero del 2001 y mayo del 2002. Fueron utilizados los registros clínicos y analizados con el programa Epi-Info versión 3.5.1., p significativa <0,05. Resultados: De 715 pacientes ingresados, fueron evaluados 511 que requirieron asistencia respiratoria mecánica (71,5%). Indicaciones más frecuentes de asistencia respiratoria mecánica: post operatorio 43,2% (n: 211), enfermedad pulmonar 23% (n: 117), neurológica 7,4% (n: 38). Duración media de la asistencia respiratoria mecánica: 7,7±9 días. Traqueostomía fue realizada en 7,6% (n: 39) de los pacientes; indicación más frecuente: intubación prolongada 40,6% (n: 13), en promedio en el día 17, de estos 87.1% (n: 34) fueron dados de alta con traqueostomía. Falla en la extubación: 10,4%( n: 53) y las causas más comunes fueron: mal manejo de secreciones y mala mecánica respiratoria 17% (n: 9). La mortalidad global fue de 52,6% (n: 269). Complicaciones más frecuentes: neumonía en 31,7% (n: 53), complicaciones mecánicas relacionadas al tubo traqueal 16,2% (n: 27), atelectasia: 12% (n: 20), autoextubación: 9% (n: 15), complicación de la traqueostomía: 7,8% (n: 13). Mortalidad global en pacientes con complicaciones relacionadas a la asistencia fue 49,7% (n: 83) y mortalidad atribuible a complicaciones de ARM fue del 34,9% (n: 29). La complicación más frecuentemente asociada con la muerte fue la neumonía (p=0.03). Conclusión: La Asistencia Respiratoria Mecánica es frecuente, con complicaciones asociadas, neumonía la principal y de peor pronóstico. Palabras clave: Asistencia Respiratoria Mecánica, Complicaciones, Neumonía

ABSTRACT Objectives: to determine the frequency, clinical features, complications and factors associated with mortality of patients on mechanical ventilation. Materials and Methods: retrospective, descriptive with an analytical component of patients admitted to the Adult Intensive Care Unit of the Clinical Hospital, between January 2001 and May 2002. Clinical records were used and analyzed using Epi Info version 3.5.1., significant p <0.05. Results: Of 715 patients admitted, we evaluated 511 that required mechanical ventilation (71.5%). Most common indications for mechanical ventilation: postoperative 43.2% (n = 211), lung disease 23% (n = 117), neurological 7.4% (n = 38). Average duration of mechanical ventilation: 7.7 ± 9 days. Tracheostomy was performed in 7.6% (n = 39) of patients, more frequently indicated for prolonged intubation 40.6% (n = 13), on average on day 17; of these 87.1% (n = 34) were discharged with tracheostomy. Extubation failure: 10.4% (n = 53) and the most common causes were: poor secretions management and poor respiratory mechanics 17% (n = 9). Overall mortality was 52.6% (n = 269). Most common complications: pneumonia 31.7% (n = 53), mechanical complications related to the endotracheal tube 16.2% (n = 27), atelectasis 12% (n = 20), self-extubation 9% (n = 15), tracheostomy complications 7.8% (n = 13). Overall mortality in patients with complications related to mechanical ventilation was 49.7% (n = 83) and mortality attributable to complications of mechanical ventilation was 34.9% (n = 29). The complication most frequently associated with death was pneumonia (p = 0.03). Conclusion: use of mechanical ventilation is common, with significant associated complications, of which pneumonia is the main one and with the worst prognosis. Keywords: mechanical ventilation, complications, pneumonia.

Adrenal Gland Cyst. Case Report

RESUMEN Los quistes de la glándula suprarrenal son lesiones poco frecuentes, generalmente asintomáticas, a no ser que alcancen un tamaño suficiente para dar síntomas de compresión a órganos adyacentes. El diagnostico se realiza de forma incidental al realizar estudios de imágenes por otra indicación. Se presenta el caso de una paciente con quiste suprarrenal izquierdo no funcional y asintomático. El diagnóstico se confirmó por anatomía patológica. Se realiza una revisión de la literatura y las opciones diagnosticas y terapéuticas. Palabras clave: Quiste; Glándula suprarrenal; Diagnóstico por imágenes.

SUMMARY Cysts of the adrenal gland are rare lesions, usually asymptomatic unless they reach a sufficient size to cause symptoms caused by compression to adjacent organs. The diagnosis is made incidentally when performing imaging studies by another indication. Here is a case of an asymptomatic patient with a non-functional left adrenal cyst. The diagnosis was confirmed by pathological anatomy. This is a review of the literature and the diagnostic and therapeutic options. Key words: Cyst; Adrenal gland; Diagnostic Imaging

Calciphylaxis in a patient on hemodialysis. Anatomopathological Clinical Study

RESUMEN La calcificación arterial fue descrita por Bryant y While en 1898 en pacientes con insuficiencia renal crónica. En 1962 Seyle la denominó calcifilaxis. La padecen el 1 a 4% de los pacientes hemodializados. La calcifilaxis o arteriopatía urémica calcificante, es una entidad con mal pronóstico y elevada mortalidad, casi de 80%. Es un raro y severo desorden caracterizado por la calcificación de la capa media de pequeñas arteriolas que llevan a isquemia y necrosis. El termino calcifilaxis implica una reacción anafiláctica y sistémica que fue primero observada en modelos animales. Arteriolopatia urémica calcificante fue propuesta para describir el fenómeno en la insuficiencia renal crónica sin embargo se sigue usando el término calcifilaxis. La calcificación vascular de la media de las arteriolas compromete la piel, el tejido celular subcutáneo e incluso los músculos. Pueden ulcerarse, sobreinfectarse y si no curan, llevan a septicemia y muerte del paciente. El diagnóstico es anatomopatológico. Se presenta el caso de una mujer diabética de tipo II, de 47 años, con dos años en hemodiálisis, con nódulo dérmico en hipogastrio y en región mamaria, indurado, muy doloroso, necrótico, ulcerado, cuyo estudio anatomopatológico confirmó Calcifilaxis. Se analizan los aspectos más relevantes de esta patología, con énfasis en el diagnóstico y factores para su prevención. Palabras clave: Calcifilaxis, hemodiálisis, uremia.

ABSTRACT Arterial calcification was described by Bryant and While in 1898 in patients with chronic renal failure. In 1962 Selye called it calciphylaxis. 1 to 4% of patients on hemodialysis suffer from it. Calciphylaxis or calcific uremic arteriopathy is an entity with poor prognosis and high mortality, of nearly 80 percent. It is a rare and severe disorder characterized by calcification of the medial layer of small arterioles leading to ischemia and necrosis. The term calciphylaxis implies a systemic and anaphylactic reaction that was first observed in animal models. Calcific uremic arteriolopathy was proposed to describe the phenomenon in chronic renal failure, but the term Calciphylaxis is still used. Vascular calcification of the arterioles compromises skin, subcutaneous tissue and even muscles that ulcerate and get over infected and if not healing can lead to septicemia and the death of the patient. The diagnosis is anatomopathological. We report a case of a 47 years old woman, with diabetes type 2, with two years on hemodialysis, with dermal nodule in hypogastrium and mammary region, indurated, painful, necrotic, ulcerated whose pathology confirmed Calciphylaxis. It discusses the most important aspects of this pathology, with emphasis on diagnosis and risk factors for prevention. Keywords: Calciphylaxis, hemodialysis, uremia.