Pediatría (Asunción)

The Paraguayan Pediatric Society: the Road Travelled

Timeliness of the Dengue Vigilance System in Paraguay: Seasonal Effects and Characteristics of Cases in Children under Age 15, 2010-2012

Introducción: El flujo de información de la vigilancia de dengue en Paraguay va desde el nivel primario hasta niveles nacionales, debiendo cumplir plazos preestablecidos. Objetivos:Definir la estacionalidad, describir epidemiológicamente los casos en menores de 15 años y la oportunidad de sistematización de datos. Materiales y Métodos: Estudio descriptivo retrospectivo, utilizando las notificaciones de dengue entre 2010 y 2012. Se evaluaron las oportunidades de acceso a los servicios, llenado de fichas, registro, remisión y digitación. Resultados: Se registraron 112.944 notificaciones, 21.557 en 2010, 51.763 en 2011 y 39.624 en 2012, el primer semestre de cada año presentó 90% de los casos. El 21% correspondió a menores de 15 años, sin predominancia de sexo, con media de 8,6 años. La oportunidad de acceso a los servicios fue en 2010 y 2011 de dos días y tres días en 2012. La oportunidad de llenado de fichas fue en 2010 un día, dos en 2011 y en 2012 tres días. La oportunidad de registro fue en 2010 de 24 días, 22 en 2011 y en 2012 seis días. La oportunidad de remisión de fichas fue de seis días en 2010, 22 en 2011, cinco días en 2012; la oportunidad de digitación nueve días en 2010, dos en 2011 y un día en el 2012. Conclusiones: Existieron más notificaciones en el primer semestre señalando estacionalidad de la enfermedad. El llenado de fichas es oportuno, pero su remisión inoportuna, lo que puede afectar el control del foco.

Introduction: Information flow for surveillance of dengue in Paraguay reaches from primary facilities to the national level, and includes prescribed reporting deadlines. Objectives: To determine seasonal effects, describe cases in children under age 15 epidemiologically, and quantify timeliness of entry into data systems. Materials and Methods: We conducted a retrospective descriptive study using Dengue Reports from 2010 through 2012. Timeliness of access to service, case-report completion, recording, transmittal, and data entry were assessed. Results: A total of 112,944 case reports were recorded; 21,557 in 2010, 51,763 in 2011, and 39,624 in 2012, with 90% of cases recorded in the first six months of the year. Some 21% of cases were in patients under age 15 (mean: 8.6 years), without differences by sex. Time to access-to-services was 2-3 days in 2010-2011, and 3 days in 2012. Time to case report completion was 1 day in 2010, 2 days in 2011, and 3 days in 2012. Time to recording was 24 days in 2010, 22 days in 2011, and 6 days in 2012. Time to transmittal of case-reports was 6 days in 2010, 22 days in 2011, and 5 days in 2012, while time to data entry was 9 days in 2010, 2 days in 2011, and 1 day in 2012. Conclusions: A majority of reports occur in the first six months of the year, indicating the seasonal nature of the disease. The completion of case reports is timely, but their transmittal untimely, which can affect control of disease transmission sites.

Use of Prostaglandin E1 in Ductus-Dependent Congenital Heart Defects

Introducción: Las cardiopatías congénitas ductus-dependientes son aquellas que necesitan de la permeabilidad del mismo para mantener la circulación sistémica o pulmonar y para ello se requiere del uso de Prostaglandina E1 (PGE1). Objetivos: Caracterizar la eficacia y seguridad de la PGE1 en las cardiopatías ductus-dependientes y sus implicancias en el manejo de la vía respiratoria. Materiales y Métodos: Estudio observacional retrospectivo de portadores de cardiopatías ductus-dependientes internados en terapia intensiva cardiovascular del Hospital de Clínicas, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción de enero 2009 a diciembre 2013 y que hayan recibido PGE1. Resultados: Fueron evaluados 44 pacientes, con una edad promedio de 9 días, en su mayoría recién nacidos a término y con buen peso. Las cardiopatías más frecuentes fueron la transposición de grandes arterias, la atresia pulmonar y el síndrome de corazón izquierdo hipoplásico. La dosis inicial y de mantenimiento fue en promedio de 0.045 µ/Kg/min y la duración media de la infusión fue de 5.5 días. El 56% de los pacientes presentó efectos secundarios, principalmente apnea (38%) y fiebre. La apnea fue la indicación de asistencia respiratoria mecánica en 31% de los pacientes. La PGE1 fue eficaz en 95% de los casos. La mortalidad fue de 10%. Conclusiones: La PGE1 es efectiva en el manejo de cardiopatías ductus-dependientes; la apnea es el efecto secundario más frecuente y es causa de requerimiento de asistencia ventilatoria mecánica, probablemente relacionada a las dosis habitualmente utilizadas.

Introduction: Ductus-dependent congenital heart defects are those defects that require ductal patency to maintain systemic or pulmonary circulation, and therefore require the use of prostaglandin E1 (PGE1).Objectives: To describe the efficacy and safety of PGE1 in ductus-dependent congenital heart and its implications for airway management. Materials and Methods: We conducted a retrospective observational study of patients with ductus-dependent congenital heart disease who received PGE1 while hospitalized between January 2009 and December 2013 in the cardiovascular intensive care unit of the Hospital de Clínicas, School of Medical Science, National University of Asuncion, Paraguay. Results: We assessed 44 patients (average age: 9 days) most of whom were full-term newborns with appropriate birthweights. The most common heart defects were transposition of the great arteries, pulmonary atresia, and hypoplastic left heart syndrome. Initial and maintenance doses averaged 0.045 µ/Kg/min and mean duration of infusion was 5.5 days. Side effects were present in 56% of patients, primarily apnea (38%) and fever. Apnea was an indicator for mechanically assisted ventilation in 31% of patients. PGE1 was effective in 95% of patients. Mortality was 10%. Conclusions: PGE1 is effective in the management of ductus-dependent congenital heart, while apnea is the most common side effect and requires mechanically assisted ventilation, probably due to the doses usually used.

Incidence of Severe Dengue in Infants in Paraguay

Introducción: Identificar grupo etario con riesgo de Dengue Grave (DG) dentro del grupo de lactantes, podría evitar hospitalizaciones innecesarias. Objetivo: Determinar la incidencia de DG en lactantes hospitalizados durante la epidemia 2013. Materiales y Métodos: Diseño de cohorte retrospectivo, se incluyeron todos los niños menores de un año con Fiebre Dengue confirmado por serología. Resultados: De 60 lactantes, 82% fueron menores de 6 meses de edad. 15 (25%) evolucionaron a DG, 3 presentaron shock sin fuga capilar, uno fue diagnosticado de miocarditis y otro hepatitis. Los niños con DG tenían ≤ 6 meses (RR= 1.4 IC 1.2-1.4p = 0.02). Durante el seguimiento 34 (56,6%) desarrollaron signos de alarma, 15 clasificaron como DG, 19 (31,6%) fueron de alta como DSA. Ingresaron en fase febril (DG: 2.6 ±1.3 días versus DNG: 2.1±1.2 p: 0.14). La fuga capilar se produjo entre el día 4-5 de la enfermedad (media 4.6 DS ±0.7). Los niños con DG tuvieron más signos de shock temprano (66.7% versus 18.2% RR= 1.9 IC= 1.1-3.3 p <0.001) y algún signo de alarma (RR=1.8 IC 1.3-2.4 p < 0.001), más plaquetopenia en el día 5° (86.6% versus 33.3% RR= 1.7 IC= 1.2- 2.4 p < 0.001), niveles más elevados de transaminasas (33.3 % versus 2.2 % RR= 1.5 IC= 1-2.2 p = 0.006) e hipoalbuminemia (2.6 ±0.48 versus 3.6 ±0.49 p <0.001). Requirieron más bolos de cristaloides (100% versus 33.3% RR= 2 IC= 1.4-2.8 p <0.001), hidratación parenteral (93.3% versus 46.5% RR= 1.6 IC= 1.2 - 2.1 p= 0.001), soporte vasoactivo y transfusiones con hemoderivados. Conclusiones: Se observa tendencia de mayor riesgo de la enfermedad en menores con edad igual o menor a 6 meses.

Introduction: Identification of infant age groups at risk for severe dengue (SD) could avoid unnecessary hospital admissions. Objective: To determine the incidence of SD in infants hospitalized during the 2013 epidemic. Materials and Methods: We conducted a retrospective cohort study including all children under age 1 year with serologically-confirmed dengue fever. Results: Of 60 infants, 82% were under age 6 months: 15 (25%) developed SD, 3 presented shock with no capillary leakage, 1 was diagnosed with myocarditis, and 1 with hepatitis. Children with SD were aged ≤ 6 months (RR=1.4, CI 1.2-1.4, p=0.02). During follow up 34 (56.6%) developed alarm signs, 15 were classified as having SD, and 19 (31.6%) were discharged as having dengue with warning signs. Fever was reached in SD at 2.6 ±1.3 days, versus NSD at 2.1 ±1.2 days (p=0.14). Capillary leakage occurred at 4-5 days of illness in (mean SD: 4.6 ±0.7). Children with SD had more sign of early-onset shock (66.7% vs. 18.2%, RR: 1.9, CI 1.1-3.3, p<0.001), alarm sign (RR: 1.8, CI 1.3-2.4, p<0.001), thrombocytopenia at day 5 (86.6% vs. 33.3%, RR: 1.7, CI 1.2-2.4, p<0.001), and higher transaminase levels (33.3% vs. 2.2%, RR 1.5, CI 1-2.2, p=0.006) and hypoalbuminemia (2.6 ±0.48 vs. 3.6 ±0.49, p<0.001). They also more frequently required crystalloid boluses (100% vs. 33.3%, RR 2, CI 1.4-2.8, p<0.001), parenteral hydration (93.3% vs. 46.5%, RR 1.6, CI 1.2-2.1, p<0.001), vasoactive agents, and blood product transfusion. Conclusions: A tendency toward more risk of the disease was seen in infants aged ≤6 months.

Sensitivity Patterns of Community-acquired Staphylococcus aureus Isolated from Skin and Soft Tissue in Children

Introducción: El Staphylococcus aureus ha experimentado durante las últimas décadas un cambio importante en la sensibilidad a la oxacilina en diferentes países. En Paraguay existen reportes de resistencia crecientes, por lo cual se hace imprescindibles conocer adecuadamente la tendencia en los patrones de resistencia a los antimicrobianos, pues el retraso en el inicio de una terapia adecuada y correcta, se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad. Objetivo: Reportar el perfil de resistencia del S. aureus de población pediátrica del Hospital General de Barrio Obrero. Materiales y Métodos: Estudio, observacional, descriptivo, de corte transverso, realizado de enero 2012 a Julio de 2013 de muestras pediátricas no invasivas. Se utilizó equipo automatizado Vitek2 Compact (Bio merieux) para la identificación y el antibiograma. Resultados: Se aislaron 79 cepas de niños de 0 a 16 años, el sitio de aislamiento fue secreción purulenta. Resistencia a Oxacilina 70%, Resistencia a Clindamicina 21%, Resistencia inducible a Clindamicina 14%. Sensibilidad 100% o cercana al 100% para Ciprofloxacina, Rifampicina, Trimetropim, Levofloxacina, Tetraciclina, el MIC mas alto para vancomicina fue menor de 1. Conclusión: La elevada resistencia del S. aureus a la oxacilina en este hospital hace obligatorio el uso de drogas alternativas como terapia empírica, tales como la clindamicina y otros.

Introduction: In recent decades Staphylococcus aureus has significantly changed its sensitivity to oxacillin in a number of countries. Reports of resistance have increased in Paraguay, making adequate knowledge of trends in antimicrobial resistance patterns vital, as delayed initiation of appropriate and adequate therapy is associated with greater morbidity and mortality. Objective: To report the resistance profile of S. aureus in the population of children seen at the Hospital General de Barrio Obrero, Paraguay. Materials and Methods: We conducted a cross-sectional observational and descriptive study of non-invasive samples taken from children between January 2012 and July 2013. The automated Vitek2 Compact (bioMerieux) was used for identification and the antibiogram. Results: We isolated 79 strains in samples taken from purulent discharge from children aged 0 to 16. Resistance was found to oxacillin in 70%, to clindamycin in 21%, and inducible resistance to clindamycin in 14%. Sensitivity was 100% or near 100% for ciprofloxacin, rifampin, trimethoprim, levofloxacin, and tetracycline, the highest minimum inhibitory concentration for vancomycin was less than 1.Conclusion: The high resistance of S. aureus to oxacillin in our hospital makes the use of alternative drugs such as clindamycin or others obligatory in empirical therapy.

Differences in Diversity of Foodstuffs Consumed by Preschool Children Residing in Low-Income Urban Neighborhoods in Selected Latin American Cities

Introducción: Consumir una escasa variedad de alimentos puede implicar un riesgo de deficiencias o excesos nutritivos en preescolares. Objetivo: Estudiar las diferencias en la variedad de alimentos consumidos por niños preescolares en comunidades de bajos ingresos en ciudades seleccionadas de América Latina. Metodología: Estudio transversal, descriptivo. Las madres completaron una encuesta sobre la variedad de grupos de alimentos consumidos por sus hijos (método de frecuencia de consumo de alimentos) de una lista de los alimentos disponibles en cada mercado local. Participantes: Niños preescolares que asistieron a centros de cuidado médico o jardines escolares (n=249) y residentes en San Salvador (El Salvador), Panamá (Panamá), Asunción (Paraguay) y Santiago (Chile). Resultados: El número promedio de alimentos disponibles en el mercado local estuvo en un rango de 111 a 177; sin embargo el número de alimentos consumidos por los preescolares, de acuerdo a la estación o en ocasiones, tuvo un rango de 65 a 86, siendo mayor la variedad de alimentos consumidos en San Salvador, más que en las demás ciudades (ANOVA, p<0.0001). En relación a la proporción de alimentos disponibles para cada grupo de alimentos, las frutas fueron consumidas entre el 44-65%, el grupo de hortalizas entre 34-56%, y el grupo de pescados-mariscos entre 8-46%. No hubo diferencias en el número promedio de alimentos consumidos y estado nutricional de eutrófico, sobrepeso o desnutrición en los niños. Conclusiones: Los preescolares del grupo de estudio consumen una variedad limitada de los tipos de los alimentos localmente disponibles (sobre todo pescados y mariscos, hortalizas y frutas). También se observa un consumo rutinario de alimentos de alta densidad calórica y bebidas dulces.

Introduction: Consumption of a limited variety of foodstuffs can entail a risk of nutritional deficiencies or excesses in preschool children. Objective: To study differences in the diversity of foodstuffs consumed by preschool children in low-income communities in selected cities in Latin America. Methodology: We conducted a descriptive cross-sectional study. Mothers completed a survey about the variety of foods consumed by their children (foodstuff-consumption frequency method) from a list of foodstuffs available in their respective local markets. Participants: Preschool children who presented at medical treatment centers or attended kindergartens in, and were residents of, San Salvador (El Salvador); Panama City (Panama); Asuncion (Paraguay); and Santiago (Chile) were included. Results: The number of single food items available per city ranged between 111 and 177; those consumed by children either usually, seasonally or occasionally, ranged between 65 and 86, higher in San Salvador than in the other cities (ANOVA, p <0.0001). As a proportion of foods available for every group of foods, fruits consumed ranged between 44-65%, vegetables between 34-56% and fish-sea foods between 8-46%. Additionally, no significant differences in the amount of foods consumed was found between healthy, overweight or undernourished children. Conclusions: The preschool children in the study groups consume a limited variety of the individual foods locally available, particularly for fish/seafood, vegetables, and fruits. Routine consumption of calorie-dense foods and sweetened drinks was also found.

Acquired Chikungunya in Newborns: a Case Report

Introducción: La fiebre Chikungunya es una enfermedad viral emergente. En las infecciones que ocurren durante el embarazo, el virus no se transmite al feto; el mayor riesgo de transmisión al recién nacido se produce cuando la mujer tiene viremia en el período intraparto, donde la transmisión puede alcanzar alrededor del 49%. Caso Clínico: RN de 16 días de vida procedente de Luque, Paraguay, nacida por parto cesárea, de término sin complicaciones; sin factores de riesgo materno para infecciones; con PN: 3620 gramos, Apgar: 8/9; dada de alta a las 48 hs de vida sin complicaciones. A los 13 días de vida consulta por fiebre y rash, la madre refiere cuadro de 24 horas de evolución de fiebre y rash generalizado acompañado de irritabilidad transitoria; ingresa con el diagnóstico de Sepsis neonatal tardía probable, se inicia ampicilina más cefotaxima, se constató en análisis laboratoriales leucopenia y serología para dengue negativo. En el día 4 de la enfermedad, deterioro progresivo con mayor hipoactividad rechazo alimentario y polipnea, se constata persistencia de leucopenia, y plaquetopenia. Se amplió cobertura antibiótica; requiere intubación orotraqueal; es derivado a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales; donde se observaron las siguientes morbilidades: hepatomegalia, derrame pleural bilateral, crisis convulsiva, hipertensión pulmonar moderada. Buena evolución el día 10 de enfermedad, se procede a extubación programada exitosa, se constató reabsorción total del derrame, ya sin hepatomegalia, con mejoría a nivel de los recuentos de glóbulos blancos, no así en el de las plaquetas que se encontraban en descenso; completó 7 días de antibióticos, cultivos negativos. Al reinterrogatorio se constató nexo epidemiológico. Se recibió serología positiva para Chikungunya IgM, es contra referido al centro de origen con buena evolución, es dado de alta en el día 15 de la enfermedad en buenas condiciones y con recuperación hematológica. Discusión: Este caso es considerado como grave atípico de Chikungunya, el manejo es de sostén para las complicaciones.

Introduction: Chikungunya fever is an emerging viral disease. The virus is not transmitted to the fetus when infections occur during pregnancy; the greatest risk of transmission to the newborn occurs when the mother experiences viremia during the intrapartum, when transmission can reach about 49%. Case Report: A 16-day old full-term newborn from Luque, Paraguay, delivered by cesarean section without complications or risk factors for maternal infection, weighing at birth 3620 grams, with an Apgar of 8/9, and discharged at 48 hs of life with no complications consulted on day 13 of life with fever and rash, with the mother reporting 24 hs duration of fever, generalized rash, and transitory irritability, and was hospitalized with a probable diagnosis of late-onset neonatal sepsis, and ampicillin plus cefotaxime initiated; laboratory tests confirmed leukopenia. On day 4 of disease, progressive deterioration was seen with increased hypoactivity, refusal to feed, polypnea, and continued leukopenia and thrombocytopenia. Antibiotic coverage was broadened and orotracheal intubation was required, with the patient transferred to the neonatal intensive care unit, where hepatomegaly, bilateral pleural effusion, seizure, and moderate pulmonary hypertension were observed. Favorable progression was seen on day 10, planned extubation was successful, and complete reabsorption of efflux, resolved hepatomegaly, and improved white blood cell count were found; however, platelet count was seen to be decreasing. On completing day 7 of antibiotic therapy cultures were negative. On reinvestigation, an epidemiological link was found. with positive serology for Chikungunya IgM, and the patient returned to the first treating hospital with favorable progression, and discharged to home on day 15 of disease in good condition with hematological recovery. Discussion: Our patient appears to have had an atypically severe case of Chikungunya, for which management is supportive for complications.

Autoimmune Hepatitis in Children in a Tertiary Care Hospital: Report of a Series of Cases

Introducción: La Hepatitis autoinmune (HAI) en niños se constituye en una enfermedad inflamatoria del hígado, caracterizada histológicamente por un denso infiltrado de células mononucleares en el sistema porta, y serológicamente por la presencia de auto-anticuerpos específicos del hígado y aumento de los niveles de transaminasas e IgG, en ausencia de una patología conocida que pueda afectar el hígado. Casos Clínicos: Se presenta un total de 10 casos con diagnóstico de HAI, la media de edad es de 12 años, con 2 de sexo femenino (20%) y 8 masculino (80%); 4 casos fueron de tipo 1, un caso de tipo 2, y a 5 pacientes no se los pudo clasificar. La elevación de transaminasas (≥ x10 su valor normal) se observó en el 70% de los casos y la hipergammaglobulinemia en todos los casos. El tratamiento instaurado consistió en corticosteroides y azatioprina en todos los pacientes, con un tiempo medio de remisión de 4-6 semanas. Se observó abandono de tratamiento en 3 casos de los 10 casos, 2 de ellos con desenlace fatal. Discusión: La HAI presenta manifestaciones clínicas generales y específicas en etapas tempranas de la enfermedad. El alto porcentaje de respuesta al tratamiento médico nos hace considerar que el diagnóstico y tratamiento precoz son muy importantes, con el objetivo de detener la evolución a la cirrosis.

Introduction: Autoimmune hepatitis (AIH) in children is an inflammatory disease of the liver, characterizad histologically by mononuclear cell infiltrates in the portal system, and serologically by the presence of liver-specific autoantibodies and increased transaminase and IgG levels in the absence of a known pathology that could affect the liver. Case Reports: We present 10 cases of patients with a mean age of 12 years diagnosed with AIH, including 2 female (20%) and 8 male (80%) patients; 4 cases were of Type 1, 1 was Type 2, and 5 were unclassifiable. Elevated transaminase (≥x10 normal value) was observed in 70%, while hypergammaglobulinemia was seen in all cases. Treatment instituted was corticosteroids and azathioprine in all patients, with a mean time to remission of 4-6 weeks. Treatment elopement occurred in 3 cases, 2 of which resulted in death. Discussion: AIH presents general and specific clinical manifestations in early stages of the disease. The high response rate to medical treatment in our study leads us to suggest that early diagnosis and treatment are very important in preventing progression to cirrhosis.

Guilelines for Clinical Management of the Disease Produced by the Chikungunya Virus

Publication of Medical Articles in the Pediatría Journal