Pediatría (Asunción)

Why nutrition can't wait?

Kawasaki Disease in a Tertiary Care Hospital

Introducción: La Enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis sistémica febril, con predilección por las arterias de pequeño y mediano calibre, que afecta principalmente a niños menores de 5 años. Actualmente es la primera causa de cardiopatía adquirida en la infancia en los países desarrollados. El diagnóstico se realiza por criterios clínicos de fiebre persistente de al menos 5 días de duración y 4 de 5 criterios clínicos: cambios en extremidades, exantema polimorfo, inyección conjuntival no exudativa, cambios en los labios y la mucosa oral y adenopatía cervical >1,5 cm, habitualmente unilateral. También puede presentarse en forma incompleta o atípica. La complicación más frecuente es la dilatación y los aneurismas de las arterias coronarias. Objetivo: Determinar las características clínicas, de laboratorios y ecocardiografía, de la EK en pacientes internados en el Servicio de Pediatría del Hospital Central del Instituto de Previsión Social (IPS). Metodología: Estudio retrospectivo, transversal y descriptivo: Recuento descriptivo de características observadas en un grupo de pacientes con EK, internados durante el período comprendido entre los años 2007 y 2011, en el Servicio de Pediatría del Hospital Central del IPS, Asunción-Paraguay. Resultados: De un total de 10285 pacientes egresados en el Servicio de Pediatría, en el periodo de estudio, se encontraron 29 casos de EK (0,28%). Relación hombre/mujer fue de 21/8 (2,6:1). El 24 % fueron menores a 1 año, 21% entre 1 año y 1 año 11 meses, 45% entre 2 y 5 años, 3% entre 6 y 10 años, y 7% fueron mayores de 10 años. El día de diagnóstico de la enfermedad fue en un 48% de 9 a 11 días, después de iniciada la fiebre, 7% de 12 a 17 días, y el 45% restante fue de 5 a 8 días, con un promedio de días de diagnóstico de 8,9. Quince pacientes (52%) presentaron forma Incompleta, el 41% (12/29) tuvieron presentación clásica y el 7% (2/29) Atípica. Los hallazgos físicos más frecuentes fueron: cambios en extremidades, exantema polimorfo, lesiones orofaríngeas, inyección conjuntival. Ecocardiograma: 2 casos normales, 22 pacientes con Hiperrefingencia en coronarias, 16 con derrame pericárdico, 6 con ectasia coronaria y 2 con aneurisma de las coronarias. El 83% (24/29) respondieron a la primera dosis de Inmunoglobulina Intravenosa (IGIV); el 17% (5/29) fue refractario y recibieron una segunda dosis de IGIV y Metilprednisolona. Conclusiones: Siendo una patología autolimitada, es importante tener muy en cuenta la posibilidad de una EK incompleta o atípica, a fin de evitar la complicación más frecuente y temible: el aneurisma coronario.

Introduction: Kawasaki disease (KD) is a systemic febrile vasculitis with a preference for small- and medium-sized arteries and that affects primarily children under age 5 years. It is currently the most common cause of acquired childhood cardiopathy in developed countries. Diagnosis is achieved clinically by the presence of persistent fever of at least 5 days duration and 4 of 5 clinical criteria, including changes in extremities, polymorphous rash, non-exudative conjunctival injection, changes in the lips and oral mucosa, and cervical lymphadenopathy >1.5 cm, usually unilateral. It may also present incompletely or atypically. The most common complication is dilatation and aneurisms of the coronary arteries. Objective: To determine the clinical, laboratory, and echocardiograph characteristics of KD in patients hospitalized in the pediatric department of the Central Hospital of the Institute of Social Security (IPS) in Asuncion, Paraguay. Methodology: We conducted a retrospective, cross-sectional, descriptive study with description of the characteristics observed in a group of patients with KD hospitalized from 2007 to 2011 at the pediatrics department of the IPS. Results: Of a total of 10 285 patients discharged from the pediatrics department in that period, 29 had KD (0.28%). The male/female ratio was 21/8 (2.6:1), while 24% were less than 1 year of age, 21% aged 1 year to 1 year 11 months, 45% aged 2 to 5 years, 3% aged 6 to 10 years, and 7% over age 10 years. Day of diagnosis was 9 to 11 days after start of fever in 48%, from 12 to 17 days in 7%, and from 5 to 8 days in the remaining 45%, for an average of 8.9 days. The incomplete form was found in 15 patients (52%), while 12/29 (41%) showed classic presentation and 2/29 (7%) atypical. The most common physical findings were changes in extremities, polymorphous rash, oral and pharyngeal lesions, and conjunctival injection. Echocardiography found 2 normal readings, 22 patients with perivascular brightness, 16 with pericardial effusion, 6 with coronary artery ectasia, and 2 with coronary aneurysms. Response to the first dose of intravenous immunoglobulin occurred in 83% (24/29), while 17% (5/29) were refractory and received a second dose as well as methylprednisolone. Conclusions: As KD is a self-limiting disease, it is important to keep the possibility of incomplete or atypical manifestation in mind to avoid the most common and severe complication, coronary aneurysms.

Knowledge, attitude and practices of Pediatricians on preventive factors of oral Health in early Childhood

Introducción: El campo de la odontología se ha ampliado de manera a incluir la atención al lactante, tratando de iniciar precozmente medidas educativas y preventivas. El médico pediatra tiene un papel fundamental en las primeras orientaciones sobre salud bucal, siendo el primer profesional que debe dar indicaciones para el niño, por lo tanto es esencial una mayor interacción entre la odontología y la medicina pediátrica para que estos profesionales estén aptos a realizar evaluaciones en medidas preventivas generales sobre caries, enfermedad periodontal y mal oclusiones. Objetivo: Determinar el nivel de conocimientos, actitudes y prácticas de los médicos pediatras que ejercen en Asunción y Central sobre factores preventivos en la salud oral en la primera infancia en el año 2013. Materiales y Métodos: Estudio observacional descriptivo de corte transverso, realizado mediante un cuestionario autoadministrado a los médicos pediatras que ejercen en Asunción y Central. Resultados: Se incluyó 92 médicos pediatras de los Servicios de Salud de la XVIII y XI Región Sanitaria, edad media de 29 ±4,9 años, 62% del sexo femenino. La región donde trabaja la mayoría es en el departamento central (77%). El promedio de los años de graduación es de 6,5 años; el 78% entre 1 a 5 años. El número de pacientes que atiende por día es de >20 en el 53% de los casos. Se observa que el 74% de los pediatras tiene práctica inadecuada con respecto al examen bucal, prescripción de flúor; el 49% tiene conocimiento suficiente sobre factores de riesgo para las principales enfermedades bucales; y el 100% presenta actitud favorable hacia su papel importante en la prevención de las enfermedades bucales. No se encuentra asociación entre la edad del pediatra y el nivel de conocimiento y práctica, tampoco se encontró asociación entre los años de práctica con las prácticas, mientras que se evidencia que menos años de práctica tienen mejores conocimientos (p=0,009); y que los pediatras que atienden menos pacientes en un día tienen mejores conocimientos (p=0,010) y prácticas (p=0,035). Conclusión: Se resalta la falta de coherencia entre los conocimientos sobre factores preventivos y la práctica en los médicos pediatras participantes.

Introduction: The field of dentistry has been extended to include infant care, in an attempt to include early education and preventive measures. The pediatrician has a key role in the initial guidelines on oral health, is the first professional who should give directions for the child, therefore more interaction between dentistry and pediatric medicine is essential in order for these professionals to be apt to make evaluations in general preventive measures for caries, periodontal disease and malocclusions. Materials and Methods: This observational descriptive cross-sectional study aims to determine the level of knowledge, attitudes and practices in Oral Health Prevention through a self-administered questionnaire of pediatricians practicing in Asuncion and the department Central. Results: 92 pediatricians from the Health Services of the Sanitary Region XI and XVIII were included, mean age 29 ± 4.9 years, 62% is female. Most of the participants (77%) were from the central department. Average year of graduation is 6.5 years; 78% between 1-5 years. The number of patients seen per day is > 20 in 53% of cases. It is observed that 74% of pediatricians have inadequate practice regarding oral examination, fluoride prescription; 49% have enough knowledge about risk factors for major oral diseases; and 100% have a favorable attitude toward their role in the prevention of oral diseases. No association between age and level of pediatrician knowledge and practice was found, there is no association between practice and years of practice, however pediatricians with fewer years of practice have better knowledge (p = 0.009); and pediatricians with fewer patients in a day have better knowledge (p = 0.010) and practices (p = 0.035). Conclusions: We highlight the lack of agreement between knowledge on preventive measures and practice in the pediatricians.

Carriage of Multidrug-resistant Staphylococcus aureus in the Oral Cavities of Children Presenting for Treatment at a Dental Clinic in Paraguay

Introducción: Staphylococcus aureus es un microorganismo que posee características particulares de virulencia y resistencia a los antibióticos para uso clínico cuya diseminación es de gran importancia en salud pública. Objetivo: Identificar S. aureus sensibles y resistentes a antimicrobianos, colonizantes en cavidad bucal de niños que concurrieron para un tratamiento a una Clínica Odontológica en Asunción. Materiales y Métodos: En este estudio descriptivo, observacional realizado de agosto a septiembre de 2013, se incluyeron niños de 2 a 15 años de edad. Hisopados de cavidad bucal fueron colectados y cultivados en agar-manitol-sal. Los aislados de S. aureus fueron caracterizados respecto a la susceptibilidad a 11 antibióticos y por métodos moleculares se buscó la presencia del gen mecA y del factor de virulencia pvl. Se empleó un cuestionario sobre datos socio-demográficos y factores de riesgo asociados a infección con S. aureus. Resultados: Se incluyeron 112 niños. Se aisló S. aureus en 37 (33%) hisopados y 35 (94,6%) aislados presentaban resistencia a al menos un antibiótico. Resultaron resistentes a: Penicilina (89%), Cloranfenicol (16,2%), Oxacilina (10,8%), Eritromicina (8%), Clindamicina (8%), Gentamicina (5,4%) y un aislado con resistencia intermedia a Ciprofloxacina (2,7%). Cuatro aislados de S. aureus presentaban resistencia a múltiples drogas, los mismos portaban el gen mecA. No se detectó portación del factor de virulencia PVL. Conclusión: La elevada portación en cavidad oral de S. aureus multiresistentes en niños sin factores de riesgo como hospitalización previa o consumo de antibióticos, implica un alto riesgo para posibles infecciones endógenas, además del potencial de transferencia de determinantes de resistencia entre gérmenes de flora bucal normal.

Introduction: Staphylococcus aureus is a bacterium with special characteristics of virulence and resistance to the antibiotics used in clinical practice, and whose spread presents a significant public health challenge. Objective: To identify the presence of S. aureus colonizing the oral cavities of children presenting for treatment at a dental clinic in Asunción, Paraguay and determine its sensitivity or resistance to antibiotics. Materials and Methods: We conducted a descriptive observational study of children aged 2-15 years from August to September 2013. Swab samples from oral cavities were taken and cultivated in mannitol salt agar. Isolates from S. aureus were tested for susceptibility to 11 antibiotics and molecular methods were used to identify the presence of the mecA gene and Panton-Valentine leukocidin (PVL) virulence factor. A questionnaire was used to identify socio-demographic and risk factors associated with S. aureus infection. Results: The study included 112 children. S. aureus was isolated in 37 swab samples (33%), and resistance to at least one antibiotic was found in 94.6% (35) of these. Resistance was found to penicillin in 89%, chloramphenicol in 16.2%, oxacillin in 10.8%, erythromycin in 8%, clindamycin in 8%, gentamicin in 5.4%, and 1 isolate (2.7%) was identified with intermediate resistance to ciprofloxacin. Multiple-drug resistance was found in 4 isolates containing the mecA gene. No sample with the PVL virulence factor was detected. Conclusion: The high prevalence of multidrug-resistant S. aureus in children with no risk factors such as prior hospitalization or antibiotic administration implies a high risk of endogenous infection as well as potential transfer of resistance determinants between microorganisms of the normal oral cavity flora.

Prescription of Off-label and Unlicensed Drugs in Hospitalized Newborns: a Multicenter Study in Five Hospitals in Greater Asuncion, Paraguay

Introducción: La falta de suficientes estudios clínicos sobre la eficacia y seguridad de las medicaciones en la población neonatal, conduce a la utilización de alternativas con medicaciones no aprobadas. Objetivos: Determinar la prevalencia de la utilización de medicaciones no aprobadas por la Food and Drug Administration (EEUU) en los neonatos hospitalizados en diferentes niveles de atención de cinco hospitales de Asunción y Gran Asunción. Metodología: Estudio observacional, descriptivo con componente analítico, transversal. Se incluyeron recién nacidos de las salas de terapia intensiva, intermedia y cuidados mínimos de cinco hospitales. Variables: Peso de nacimiento, edad gestacional, sexo, vía del parto, edad postnatal al ingreso al estudio, sala de internación, asistencia respiratoria mecánica y tipo y número de medicaciones no aprobadas (MNA) por paciente en el momento de llenarse el cuestionario. Los datos fueron cargados y analizados en SPSS 17 y se expresaron en proporciones y medias. Se utilizó la prueba de chi cuadrado y se consideró un error alfa del 5%. Resultados: Se analizaron 105 pacientes con edad postnatal al ingreso al estudio de 12±8 días y 11±8 días de hospitalización. Recibieron MNA 41 neonatos (39%) con 92 prescripciones no autorizadas, en mayor proporción en la unidad de terapia intensiva (49%), con respecto a las salas de los otros niveles (p=0,01). El número de MNA por neonato fue de 2,29±1,7 (rango1 a 8). Las MNA más frecuentemente utilizadas fueron antibióticos (42%), omeprazol y ranitidina (11%) y los corticoides (9%). Conclusiones: La prevalencia de utilización de medicaciones no aprobadas fue elevada y se demostró asociación con el uso de asistencia respiratoria mecánica y presencia de infecciones.

Introduction: The scarcity of clinical studies on the efficacy and safety of medications in newborns leads to the use of alternative treatment using unapproved drugs. Objectives: To determine the prevalence of the use of drugs not approved by the U.S. Food and Drug Administration in newborns hospitalized at care facilities of various levels in Asuncion and Greater Asuncion. Methodology: We conducted a cross-sectional observational and descriptive study with an analytic component. Included were newborns in intensive care, intermediate care, and minimal care wards of five hospitals. Variables were birth weight, gestational age, gender, route of delivery, postnatal age on inclusion in the study, ward in which hospitalized, mechanically assisted ventilation, and type and number of unapproved drugs (UD) administered to each patient at the time of completing the questionnaire. The data were entered and analyzed using SPSS 17 and expressed as proportions and means. The Chi squared test was used and an Alpha error deemed as 5%. Results: We analyzed 105 patients aged 12±8 days upon inclusion in the study and with 11±8 days of hospitalization. UD were administered to 41 newborns (39%), comprising 92 prescriptions, most commonly (49%) in intensive care wards (p=0.01) compared to other care-level wards. The number of UD administered per newborn was 2.29±1.7 (range: 1-8). The UD most commonly used were antibiotics (42%), omeprazol and ranitidine (11%), and corticosteroids (9%). Conclusions: The prevalence of use of unapproved medications was high and demonstrated association with mechanically assisted ventilation and diagnosis of infection.

Tracheal Agenesis. a Rare Congenital Anomaly with High-Mortality

Introducción: La agenesia traqueal es una malformación congénita muy rara, incompatible con la vida, el defecto consiste en una ausencia parcial o total de la tráquea debajo de la laringe permitiendo que el tracto respiratorio inferior se conecte con el tracto gastrointestinal por medio de una fístula traqueó-esofágica distal. Caso Clínico: Se presenta el caso clínico de un recién nacido, con antecedente materno de polihidramnios, nace con dificultad respiratoria, ausencia de llanto y dificultad para la intubación orotraqueal, Apgar 4/8, pasa a Unidad de Cuidados Intensivo neonatales (UCIN) y es conectado a Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM) a las 6hs de vida se extuba en forma accidental, con imposibilidad para la reintubación, se realizan Tomografía de cuello y tórax donde se constata agenesia traqueal con fistula traqueoesofágica distal, sin otras malformaciones congénitas asociadas, se realizan varias cirugías paliativas. A pesar de todos los esfuerzos médicos, el paciente fallece a los 6 días de vida, ante colapso de vías aéreas. Discusión: Se presenta este caso por ser la agenesia traqueal una malformación extremadamente rara, y con muy pocos casos descriptos en la literatura. Es el primer caso en nuestro hospital, se presenta como un caso clínico complejo, de manejo multidisciplinario, sometido a varias cirugías paliativas, el paciente fallece, la evolución es generalmente fatal y de mal pronóstico debido a que aún no se han desarrollado técnicas adecuadas de reemplazo traqueal.

Introduction: Tracheal agenesis is a very rare congenital malformation that is incompatible with life. The anomaly consists of the partial or total absence of the trachea below the larynx that allows connection of the lower respiratory tract with the gastrointestinal tract via a distal tracheoesophageal fistula. Case Report: We present the case of a newborn with maternal history of polyhydramnios, born with respiratory distress, lack of crying, difficulty in orotracheal intubation, Apgar 4/8, who was referred to the NICU and given mechanically assisted ventilation. At 6 hs of life accidental extubation occurred, with re-intubation not being successful. Tomography of the neck and thorax showed tracheal agenesis with a distal tracheoesophageal fistula, but no other congenital malformations. Various palliative surgeries were performed. In spite of medical efforts, the patient died at 6 days of life due to airway collapse. Discussion: We report this case due to tracheal agenesis being a very rare malformation with few cases described in the literature. This was the first case seen at our hospital, and presents a complex clinical picture that required multidisciplinary management and various palliative surgeries prior to the patient’s death. The condition is generally fatal and presents a poor prognosis as no appropriate techniques for tracheal replacement have yet been developed.

Sclerosing Osteomyelitis of Garre: Report of a Case in a Pediatrics Department

Introducción: La osteomielitis esclerosante crónica de Garré (OECG) es una entidad rara que afecta a niños y adultos jóvenes. El proceso de OEG se caracteriza por una respuesta osteoblástica marcada, que en general puede aparecer en huesos largos o mandíbula, si bien la descripción original fue en mandíbula. Caso clínico: Masculino de 14 años con historia de tumefacción en cara de una semana de evolución con signos inflamatorios y drenaje espontáneo de líquido purulento. Inicialmente fue tratado con antibióticos, debido a la presencia de un área de celulitis. Además se realizó drenaje del área abscedada y exodoncia. No hubo aislamiento microbiológico posterior. Dada la mala respuesta a la medicación antibiótica, se realizó una gammagrafía ósea que arrojó por resultado la hipercaptación de la rama maxilar, confirmándose luego el diagnóstico de OEG en la biopsia de hueso. Discusión: Pocos casos clínicos de Osteomielitis Crónica de Garré han sido reportados. La mayoría de los reportes coinciden que la OECG afecta a niños y adultos jóvenes. Las localizaciones más frecuentes son las regiones metafisiarias de los huesos largos y la mandíbula. La causa se desconoce, pero los hallazgos microscópicos suponen el posible origen infeccioso.

Introduction: Chronic sclerosing osteomyelitis of Garre (GSO) is a rare entity that affects children and young adults. The GSO process is characterized by a marked osteoblastic response, generally appearing in the long bones or mandible, with the original description being of a case in the mandible. Case Report: A male patient aged 14 years with a one-week history of swelling of the face with inflammatory signs and spontaneous drainage of purulent liquid. He was initially treated with antibiotics due to the presence of an area of cellulitis. Drainage of the abscess and tooth extraction were also performed. No microorganism was isolated. In view of poor response to antibiotic therapy a bone scan was done that found increased uptake in the mandibullar ramus, with GSO later confirmed by bone biopsy. Discussion: Few clinical cases of Garre’s sclerosing osteomyelitis have been reported. Most agree that GSO affects children and young adults. The most common locations are the metaphyseal portions of the long bones and the jaw. The cause is unknown, but microscopic findings suggest a possible infectious origin.

Kawasaki Disease: a Review of the Literature

La Enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis sistémica febril, con predilección por las arterias de pequeño y mediano calibre, cuya complicación más frecuente es la dilatación aneurismática de las arterias coronarias. Actualmente es la primera causa de cardiopatía adquirida en la infancia en los países desarrollados. El propósito de esta revisión es conocer las características clínicas y las posibles formas de presentación de esta patología, además del tratamiento actual.

Kawasaki disease KD is a febrile type of systemic vasculitis with a predilection for small- and medium-sized arteries. The most frequent complication is aneuritic coronary artery dilation. It is currently the most common cause of acquired cardiopathy in childhood in developed countries. The purpose of this review is to highlight the clinical characteristics and possible manners of presentation as well as the current treatment for the disease.