Pediatría (Asunción)

Adolescent Pregnancy: a Public Health Challenge

Can Progression to Severe Dengue in Dengue with Warning Signs Be Predicted in the Emergency Room?

Introducción: El dengue se ha convertido en un serio problema de salud pública en Paraguay. La existencia de factores clínicos o laboratoriales que puedan predecir la evolución de la enfermedad, durante su evaluación en los Servicios de Urgencias, puede favorecer la identificación temprana de individuos con mayor riesgo y así optimizar los recursos en época de epidemias. Objetivos: Determinar los factores de riesgo clínicos y laboratoriales de Dengue Grave (DG) al ingreso, en pacientes hospitalizados por Dengue con Signos de Alarma (DSA). Materiales y Métodos: Estudio de casos y controles, llevado a cabo en el Servicio de Urgencias del Hospital General Pediátrico “Niños de Acosta Ñu” de febrero a junio de 2012. Para identificar los aspectos asociados a la evolución a Dengue Grave se realizó el análisis univariado de las variables clínicas y laboratoriales al ingreso hospitalario. De las variables con significancia estadística se procedió al análisis de regresión logística. Resultados: 217 niños fueron incluidos, 57 casos de DG y 160 controles. La media de edad fue de 11 años (p: 0,719). Los días de enfermedad al ingreso fueron similares 3,4 versus 3,6 (p: 0,643). Presentó asociación con Dengue Grave: la hemoconcentración y descenso de plaquetas (OR: 3,3 IC 95% 2,0-11,3 p: 0,027) y el antecedente de vómitos (OR: 3,2 IC 95% 1,7-7,2 p: 0,007). Para la hemoconcentración y caída de plaquetas la sensibilidad fue del 26% y la especificidad 93%, VPP 57,7% y VPN 78%. La presencia de vómitos, tuvo una sensibilidad del 78,9% y especificidad del 48,8%, con un VPP 35,4 % y VPN 86%. La extravasación se produjo entre el 3º y 6º día de enfermedad, media: 5,3 ± 0,9. Conclusiones: La hemoconcentración con descenso de plaquetas aumentó 3,3 veces la posibilidad de tener Dengue Grave cuando está presente, pero su ausencia no implicó que no lo desarrollarían. Ninguna de las variables permitió predecir con suficiente solvencia la evolución a Dengue Grave en el momento del ingreso hospitalario.

Introduction: Dengue has become a serious public health problem in Paraguay. Knowledge of clinical or laboratory test parameters that could predict progression of the disease during assessment in emergency services could improve early identification of individuals at greater risk and optimize use of resources during epidemics. Objectives: We sought to determine the clinical and laboratory test risk factors for severe dengue (SD) on admission in patients hospitalized for dengue with warning signs (DWS). Materials and Methods: We conducted a case-control study in the emergency department of the general pediatric hospital Niños de Acosta Ñu in Paraguay between February and June of 2012. Univariate analysis of clinical and laboratory test values at admission was done to identify characteristics associated with progression to severe dengue. Statistically significant variables were subjected to logistic regression analysis. Results: We included 217 children, 57 with SD and 160 controls with a mean age of 11 years (p= 0.719). Days of illness preceding admission were similar: 3.4 versus 3.6 (p= 0.643). Severe dengue was associated with hemoconcentration and decreased platelet count (OR: 3.3, CI 95% 2.0-11.3, p= 0.027) and a history of vomiting (OR: 3.2, CI 95% 1.7-7.2, p= 0.007). Sensitivity was 26% and sensitivity 93% for hemoconcentration and platelet decrease with a PPV of 57.7% and NPV of 78%. Vomiting showed a sensitivity of 78.9% and specificity of 48.8% with a PPV of 35.4% and NPV of 78%. Extravasation occurred between the third and sixth day of illness, with a mean of 5.3 ± 0.9. Conclusions: Hemoconcentration with decreased platelet count predicted a 3.3 times greater possibility of severe dengue, but its absence did not indicate that it would not occur. None of the associations allowed prediction of severe dengue at time of admission with sufficient certainty.

Gastroschisis: the Experience of the Last 30 Months

Introducción: La gastrosquisis es un defecto congénito de la pared abdominal en el cual el contenido de la cavidad se hernia y queda exteriorizado en contacto con el líquido amniótico. Tiene bajo porcentaje de asociación con otras malformaciones pero una larga internación y alta tasa de complicaciones relacionadas a los cuidados en UCIN. El tratamiento es multidisciplinario entre obstetras, neonatólogos y cirujanos infantiles, consiste en cesárea electiva, reducción de los órganos exteriorizados y cierre del defecto en forma primaria o diferida, nutrición parenteral y cuidados intensivos hasta obtención de tránsito intestinal y alimentación enteral. Objetivo: Analizar la experiencia durante 30 meses en los resultados de pacientes con gastrosquisis internados en un servicio de alta complejidad. Materiales y Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, observacional basado en historias clínicas de pacientes con defectos de pared anterior, desde febrero del 2011 hasta julio 2013. Resultado: Nacieron 36 pacientes con defectos de la pared abdominal, 27/36 RN (75%) con diagnóstico de gastrosquisis, prevalencia del 0,4% sobre el total de RN vivos en ese periodo; de los cuales fueron excluidos 5 casos (1 polimalformado, 1 prematuro extremo y 3 con registros incompletos). Fueron analizados 22 casos donde se describen características maternas, prenatales, parto, cirugía y evolución en UCIN. Destacan las primigestas jóvenes (21 años), con diagnóstico prenatal ecográfico (81%), control prenatal ≥ 4 (86%), nacimientos por cesárea (72%), en horario diurno (63%), sexo masculino (63%), edad gestacional pre-término tardío (36 sem), peso promedio de 2400 g. El 77% fue intervenido en las primeras 2 horas de vida, en 63% se realizó el cierre primario, sólo 3 casos tuvieron complicaciones quirúrgicas, siendo los 3 portadores de atresia intestinal concomitante. Evolución en las primeras 24 hs: predominó la acidosis metabólica, oliguria, requerimiento de altos volúmenes de fluidos (175 ml/k/día), de bicarbonato y de inotrópicos. La duración de ARM promedio fue 7,5 días, el inicio de nutrición parenteral fue a los 1,3 días de vida, con una duración de 20 días en sobrevivientes (rango de 13 a 66 días), inicio de alimentación enteral promedio 13 días, (5 a 22); llegando a alimentación de 80 ml/k/día en promedio a los 21 días (14 a 35). Fueron de alta a su domicilio 15 (68%), con una estancia hospitalaria promedio de 28 días (15 a 39 días). De los 7 fallecidos (32%), dos ocurrieron en la primera semana relacionados a asfixia perinatal, los demás todos vinculados a infecciones asociadas a los cuidados de la salud. Conclusión: Se observa elevado aumento de embarazos complicados con gastrosquisis, con una tendencia ascendente en el tiempo. Predomina las madres jóvenes y primigestas, en asociación con restricción del crecimiento intrauterino. Las complicaciones quirúrgicas asociadas son las que se relacionaron en forma significativa con la mortalidad.

Introduction: Gastroschisis is a congenital abnormality of the abdominal wall in which the contents of the cavity herniate and remain outside the wall, in contact with the amniotic fluid. It shows low association with other abnormalities, but involves extended hospitalization and a high rate of complications related to NICU care. Treatment is multidisciplinary, involving obstetricians, neonatologists, and pediatric surgeons, and can include elective cesarean section, reduction of herniated organs, immediate or deferred closure of the defect, parenteral nutrition, and intensive care until intestinal transit and enteral feeding are achieved. Objective: We sought to analyze the experience of the most recent 30 months in patients with gastroschisis treated in a high-complexity facility. Materials and Methods: We conducted a descriptive, retrospective, and observational study based on the records of patients with anterior wall defects between February of 2011 and July 2013. Results: In that period, 36 patients were born with abdominal wall defects, including 27 newborns (75%) diagnosed with gastroschisis, a prevalence of 0.4% of total live births in that period. We excluded 5 patients: 1 with multiple birth defects, 1 extremely premature newborn, and 3 with incomplete records. We analyzed 22 cases in which maternal, prenatal, delivery, surgical, and progression characteristics in the NICU were described. Noteworthy were the proportions of young primiparous mothers (21 years) and those with prenatal ultrasound diagnosis (81%), prenatal care ≥ 4 (86%), cesarean deliveries (72%), daytime deliveries (63%), males (63%), late pre-term gestational age (36 weeks), and an average weight of 2400 g. Some 77% underwent intervention in the first 2 hours of life, immediate closure was performed on 63%, and only 3 patients, all with concomitant intestinal atresia, experienced surgical complications. Clinical evolution in the first 24 hours: metabolic acidosis was common, along with oliguria, requirement for high volumes of liquids (175 mL/K/day), bicarbonate, and inotropic agents. Average duration of MV was 7.5 days and start of parenteral nutrition was at 1.3 days of life, with a duration among survivors of 20 days (range: 13-66 days), while the average start of enteral feeding was 13 days (5-22 days), reaching quantities of 80 mL/K/day in an average of 21 days (14-35 days). Fifteen patients (68%) were discharged to their homes after an average hospital stay of 28 days (15-39 days). Of the 7 patients (32%) who died, 2 died in the first week of causes related to perinatal asphyxia, while the remaining deaths were tied to treatment-related infections. Conclusion: An elevated number of pregnancies complicated by gastroschisis were observed, and tended to increase over time. Mothers were primarily young and primiparous, which was associated with intrauterine growth restriction. Surgical complications associated were those significantly related to mortality.

Clinical and Epidemiological Characteristics of Patients with Sepsis in a Pediatric Intensive Care Unit in Paraguay

Introducción: La sepsis es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los niños y una de las principales indicaciones de ingreso a las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos. Objetivo: Describir las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con sepsis internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital de Clínicas de San Lorenzo, Paraguay. Métodos: Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo de julio a diciembre del 2010 de pacientes pediátricos internados que desarrollaron sepsis. La edad comprendida fue desde 29 días a 17 años. Resultados: Fueron incluidos 71 de 124 pacientes ingresados. El 60 % provenían de sala general del Hospital, 55 % del interior del país, 52% fueron del sexo masculino, 49 % menores de 2 años de edad. El 32,4 % con PRISM mayor a 10. El 43,7%, presentó choque séptico y falla orgánica múltiple 35,2 %, de origen intra hospitalario 34%, desnutrición 53,5 %, patología de base 75%; predominó la desnutrición, las leucemias y los tumores sólidos. El promedio de internación fue de 9,2 días. La localización del foco infeccioso fue respiratorio y en 59% de los casos; se obtuvo aislamiento bacteriano en 34%. Los gérmenes aislados con mayor frecuencia fueron pseudomonas y klebsiellas. El 73% recibió más de 3 expansiones, 87% inotrópicos, 65% ARM. El 21 % de los pacientes con choque presentó SDRA. La mortalidad fue del 18,3 %. De los fallecidos el 62 % fue del sexo masculino, y un 38,5% lactantes; 46% presentaba Desnutrición, 85% patología de base, 77% presentó infección pulmonar, SDRA el 61,5 %. La Falla multiorgánica fue la causa de muerte en el 85 % de los pacientes. Conclusiones: La sepsis es motivo frecuente de internación en esta UCIP, en su mayoría lactantes con foco pulmonar con desnutrición o patología de base. La mortalidad encontrada fue importante, probablemente debido al diagnóstico e ingreso tardío y elevadas complicaciones.

Introduction: Sepsis is a significant cause of morbidity and mortality in children, and one of the primary causes for admission to pediatric intensive care units. Objective: We undertook to describe the clinical and epidemiological characteristics of patients with sepsis hospitalized in the pediatric intensive care unit of the Hospital de Clínicas in San Lorenzo, Paraguay. Methods: We conducted a retrospective, observational, and descriptive study from July to December 2010 on hospitalized patients aged 28 days to 17 years who developed sepsis. Results: We included 71 of 124 admitted patients. Of these, 60% were referred from the general care unit of the hospital and 55% from other areas of the country, while 52% were male and 49% under age 2 years; 32.4% showed a PRISM score greater than 10, 43.7% presented septic shock, 35.2% multiple organ failure, in 34% infection was nosocomial, and underlying pathology in 75%, predominantly malnutrition (53.5%), leukemia, and solid tumors. Average hospital stay was 9.2 days. Focus of the infection was respiratory in 59% of cases, and a microorganism was isolated in 34%, most often Pseudomona and Klebsiella. More than 3 expansions were performed on 73%, 87% were given inotropic agents, and 65% MV. ARDS occurred in 21% of patients with septic shock. Mortality was 18.3%. Of those who died, 62% were male, 38.5% infants, 46% showed malnutrition, 85% underlying pathologies, 77% pulmonary infection, and 61.5% ARDS. Multiple organ failure was the cause of death in 85% of patients. Conclusions: Mortality due to sepsis in this pediatric intensive care unit occurred most often in infants, and with pulmonary infectious focus, while other associated risk factors were malnutrition or an additional underlying pathology. The rate of mortality found was significant, probably due to delayed diagnosis and hospitalization and the high frequency of complications.

Comparison of Maternal Perception and Real Nutritional Status of Preschool Children Seen at a General Pediatric Facility

Introducción: La imagen corporal condicionaría conductas alimentarias. En cualquier cultura los alimentos de un adulto ya se incorporan en la edad preescolar, siendo esta edad clave en la influencia de hábitos alimentarios y en patrones de actividad física infantil. Objetivo: Determinar si existe una concordancia entre la percepción materna del estado nutricional de los niños y niñas preescolares con el estado nutricional real. Materiales y Métodos: Estudio descriptivo de corte transversal tipo encuesta visual analógica realizada al azar a las madres de niños y niñas preescolares que asistieron a la consulta de control en pediatría general durante el mes de julio del año 2010 en la Unidad Pediátrica Ambulatoria del Hospital de Clínicas de la Universidad Nacional de Asunción. Resultados: El 6,2% de los niños presentó desnutrición, el 59,3% eutróficos, el 23% sobrepeso y 11,5% (13 niños) se encontraban con obesidad; de estos 13 niños ninguno fue percibido como tal y ninguna madre deseo que lo sea. De los niños con malnutrición en exceso (34,5%) sólo 9 madres los percibe adecuadamente, lo que apoyaría la hipótesis que el sobrepeso/obesidad son patrones de normalidad para esas madres. Se observó también una alteración “anorexoide” en la percepción, pues 3 de las madres de los niños con peso adecuado las percibía como con sobrepeso. Conclusión: Se observa una concordancia entre la percepción del estado nutricional y el estado nutricional real.

Introduction: Body image can influence eating habits. In all cultures, preschool children are started on adult foods, making this a key age for influencing eating habits and patterns of physical activity in children. Objective: To determine the level of agreement between maternal perception of the nutritional status of their preschool children and the real nutritional status of those children. Materials and Methods: We performed a descriptive cross-sectional study using an analog visual survey on randomly chosen mothers and preschool children seen for general checkups during July of 2010 at the outpatient pediatric departments of the National University of Asunción’s Hospital de Clínicas. Results: Of the children seen, 6.2% showed malnutrition, 59.3% were normal, 23% overweight, and 11.5% (n: 13) were obese; of these 13, none were seen as obese by their mothers, and no mother indicated a desire that the child be obese. Of the children who were overweight or obese (34.5%), only 9 mothers correctly perceived their status, a finding which supports the hypothesis that being overweight/obese seem like normal patterns to these mothers. An ‘anorexoid’ phenomenon was also observed in the perception of some mothers, with 3 mothers perceiving their normal-weight children as overweight. Conclusion: We observed agreement between the mother's perception of their child's nutritional status and the child's real nutritional status.

Pyoderma Gangrenosum in Children: a Report of 3 Cases

El Pioderma Gangrenoso es una enfermedad cutánea, ulcerosa, recurrente, infrecuente, de etiopatogenia incierta, que con una frecuencia del 50 al 70% se asocia a enfermedades sistémicas. En la edad pediátrica es aún más inusual. Se presenta tres casos de Pioderma Gangrenoso en la población pediátrica, que corresponden al 18% del total de casos observados en un periodo de 17 años en el Servicio de Dermatología del Hospital Nacional de Itauguá, Paraguay. De estos casos, 2 tenían la forma ulcerosa, 1 tenía una enfermedad inflamatoria intestinal asociada, 2 fueron del sexo masculino y todos tenían lesiones en miembros inferiores.

Pyoderma gangrenosum is an uncommon recurring ulcerative skin disease of uncertain etiology that in 50% to 70% of cases is associated with systemic disease. It is even more unusual in pediatric patients. We present 3 cases of pyoderma gangrenosum, constituting 18% of all cases seen in a period of 17 years at the dermatology department of the Hospital Nacional in Itaguá, Paraguay. Of these three patients, 2 presented the ulcerative form, 1 had associated intestinal inflammatory disease, 2 were male, and all 3 presented lesions of the legs.

Klippel-Trenaunay Syndrome Associated with Urinary Calculus Disease in a Child: Case Report and a Review of the Literature

El síndrome de Klippel-Trenaunay (KTS) es una rara enfermedad que comprende la tríada de (a) malformación de capilares vasculares (b) venas varicosas y/o malformación venosa y (c) hipertrofia de tejidos blandos u óseos. Está presente desde el nacimiento. Las malformaciones capilares, también conocidas como de líneas de vino de oporto, son las malformaciones cutáneas más comunes en el Síndrome de KT. Hay hiperplasia linfática en más del 50% de los pacientes. Puede ubicarse en cualquier parte del organismo pero es más frecuente en los miembros, en cuyo caso el aumento del tamaño del miembro afecto va haciéndose llamativo con la edad. Las complicaciones son sobreinfección, tromboflebitis, dolores neuropáticos y afectación ósea. El diagnóstico es clínico y el apoyo diagnóstico de imágenes tales como angiotomografía, RMN y angiografía son de importancia para el diagnóstico y tratamiento. En general, el tratamiento es conservador.

Klippel-Trenaunay syndrome (KTS) is a rare disease composed of a triad of (a) malformed capillaries, (b) varicose veins and/or vascular malformation, and (c) hypertrophic soft or bone tissue. It is present at birth. The capillary malformations, also known as port-wine stain, are the most common skin abnormalities in KTS. Lymphoid hyperplasia is found in more than 50% of these patients. It may be located in any part of the body, but is most common in the limbs, in which case the increased size of the affected limb becomes more noticeable with age. Complications include secondary infection, thrombophlebitis, neuropathic pain, and bone involvement. Diagnosis is clinical and support from diagnostic imaging such as computed tomography angiography, NMR, or conventional angiography can be important for diagnosis and treatment. In general, treatment is conservative.

Launch of the First Human Milk Bank at the San Pablo Mother and Child Hospital in Asunción, Paraguay

La leche materna es el alimento ideal para todo recién nacido, contiene todos los nutrientes necesarios para su crecimiento y otros elementos como los factores de protección que ninguna otra leche podría proporcionar, lo que refuerza su relevancia en el niño prematuro y enfermo. Se ha demostrado fehacientemente que la alimentación con leche materna disminuye las complicaciones de los niños de muy bajo peso y prematuros. Sin embargo, no siempre la madre produce suficiente cantidad de leche para su niño y es por esa necesidad que nacieron los Bancos de Leche, considerados una estrategia importante para disminuir las tasas de morbi-mortalidad infantil, sobre todo en su componente neonatal. El 22 de abril del 2010 se habilitó el Primer Banco de Leche Humana en Paraguay, en el Hospital Materno-Infantil San Pablo (BLH-HSP), dicho hospital cuenta con un servicio de terapia intensiva neonatal de gran complejidad, dentro del área capital, dependiente del MSP y BS. Este Banco fue creado gracias a la cooperación brasilera a través de la Red Iberoamericana de Bancos de Leche Humana, sigue por lo tanto el modelo brasileño, con indiscutibles parámetros de calidad y seguridad de la leche allí depositada. Al no existir en el país legislación que regule la donación de leche, se siguen las normas técnicas brasileras que se rigen con sistemas de seguridad y de trazabilidad muy estrictos. En este artículo se detallan los distintos procedimientos que se llevan a cabo en el BLH-HSP, la experiencia de estos primeros años, y el delineamiento de los proyectos futuros de proveer regularmente de leche de Banco a otros servicios de Neonatología, tanto públicos como privados con la creación a mediano y largo plazo, de Puestos de Colecta de Leche Humana en todos los hospitales materno-infantiles del país.

Mother's milk is the ideal source of nutrition for the newborn; it contains all the nutrients necessary for the child's growth and other elements such as protection factors that no other type of milk can provide, making it even more important for the premature or ill child. It has been clearly demonstrated that consumption of mother's milk reduces complications in very-low birthweight and premature infants. However, individual mothers do not always produce sufficient milk for their child, and it is to meet the resulting need that milk banks came into existence. They are considered to be important in reducing rates of morbidity and mortality in infants, especially newborns. On April 22, 2010, the first human milk bank in Paraguay was opened in the Asunción Metropolitan area at the San Pablo Mother and Child Hospital, which possesses a high-complexity neonatal intensive care unit, and is a facility of the Ministry of Public Health and Social Welfare. The milk bank was created with assistance from Brazil through the Ibero-American Network of Human Milk Banks, and therefore follows the Brazilian model, with unquestionable quality and safety standards for the milk deposited. As no legislation yet exists in Paraguay regulating milk donation, the technical standards used in Brazil, which include strict safety and tracking standards, have been adopted. In this article we detail the various procedures used at the San Pablo Hospital milk bank, summarize the experience of the first few years of operation, and outline future projects to routinely provide milk from the bank to other public and private neonatology services through the creation over the medium and long term of human-milk collection points at all mother and child hospitals in the country.