Pediatría (Asunción)

The Social View of Pediatrics

Strategies for Preventing Patient Dropout in Children with Cancer in a Developing Country (Paraguay)

Introducción: El abandono terapéutico es definido como la interrupción del contacto con el personal de salud y con el tratamiento por un periodo mayor a 30 días. Objetivo: Describir el impacto de las estrategias para disminuir el abandono terapéutico implementadas en el Departamento de Hemato-Oncología Pediátrica de un Hospital de referencia. Material y Métodos: Estudio descriptivo longitudinal y descriptivo de pacientes pediátricos con Cáncer diagnosticados entre enero de 2009 y agosto de 2012. Resultados: En este periodo, 404 pacientes fueron diagnosticados de cáncer. Provienen de zona rural 183 pacientes (45%) y de zona urbana 221 (55%). Poseen vivienda precaria 239 (59%) y vivienda moderada 165 (41%). Composición de la familia, casados 102 (25%), unión libre 157 (39%), separados 145 (36%). Poseen más de 4 miembros 285 (71%) y menos de 4 miembros 119 (29%). Poseen por lo menos un salario mínimo 103 (25%) y sin salario mínimo 301 (75%). Del total de pacientes evaluados, 327 (81%) reunían los criterios para catalogarlos con riesgo de abandono y 77 (19%) Sin Riesgo de abandono. Fueron realizadas 837 llamadas telefónicas, 25 visitas domiciliarias, 11 intervenciones judiciales. El abandono disminuyó en forma gradual desde el año 2009 3/114 (2,6%), en el año 2010 1/132 (0,75%), en el 2011 0/96 (0%), y 1/64 (1.5%) en el 2012. Discusión: La disminución del abandono en nuestra experiencia fue posible, a través de un abordaje multidisciplinario que incluye no solo al niño con diagnóstico oncológico sino además a su familia y la comunidad.

Introduction: Patient dropout is defined as the interruption of treatment and contact with healthcare personnel for a period of more than 30 days. Objective: To describe the impact of strategies to reduce patient dropout used at the Department of Pediatric Hematology/Oncology at a reference hospital in Paraguay. Material and Methods: We conducted a longitudinal descriptive study of children diagnosed with cancer at our institution between January 2009 and August 2012. Results: In that period 404 patients were diagnosed with cancer, of whom 183 (45%) were from rural areas and 221 (55%) from the Asuncion metropolitan area, while 239 (59%) lived in shanty housing, and 165 (41%) in moderate housing, with families headed by married couples in 102 cases (25%), common law couples in 157 cases (39%), and a single parent in 145 cases (36%). Families had more than 4 members in 285 cases (71%) and less than 4 members in 119 cases (29%). Family income was at least minimum wage in 103 (25%) homes and less than that in 301 (75%). Of the total sample, 327 (81%), met the criteria for classification as ‘at risk of refusal’ and 77 (19%) were deemed to be at no risk. Our efforts included 837 telephone contacts, 25 home visits, and 11 legal actions. Patient refusal fell gradually from 3/114 (2.6%) in 2009, to 1/132 (0.75%) in 2010, to 0/96 (0%) in 2011, and 1/64 (1.5%) in 2012. Discussion: The reduction in patient dropout in our study was possible due to a multidisciplinary effort that targeted not only the child diagnosed with cancer, but also his or her family and community.

Sexual Child Abuse: Epidemiology and a Study of Pediatrician Case Management before and after Supplementary Training

Introducción: El abuso sexual infantil se refiere al compromiso de un niño en actividades sexuales que no corresponden a su etapa evolutiva. Objetivo: Describir las características socio demográficas, clínicas y legales de las atenciones realizadas a víctimas de abuso sexual en pacientes pediátricos atendidos en el Hospital Nacional de enero 2009 a diciembre 2011. Metodología: Estudio observacional, descriptivo, retro y prospectivo de corte transverso, con intervención educativa. Se incluyeron pacientes de edad pediátrica con diagnóstico de abuso sexual. Se consultaron expedientes clínicos, laboratoriales y jurídicos, de los pacientes atendidos en el Hospital Nacional de enero 2005 a diciembre 2011, el estudio se realizó en dos etapas; la primera, enero 2005 a marzo 2009, y la segunda, abril 2009 a diciembre 2011. Al finalizar la primera etapa, se realizó la intervención educativa a los médicos de planta y residentes de todos los servicios de Pediatría del Hospital, que consistió en la socialización y discusión de las normas de abordaje y diagnóstico del abuso sexual infantil. Resultados: En total se incluyó 85 pacientes, 42 en la primera etapa y 43 en la segunda. El promedio de edad fue de 9,2 años en la primera etapa. En la segunda, el promedio de edad fue de 7,9 años. En ambas etapas, el abuso predominó en pacientes del sexo femenino (90%). En su mayoría el agresor fue conocido de la víctima (62% vs 83%). El abuso sexual agudo se observó en 29 y 28 casos respectivamente. Signos de lesiones externas se evidenció en 86% y 60%. En la primera etapa la investigación de los marcadores de abuso sexual infantil fue deficiente en el 100% de los casos. Fue investigado solo HIV y VDRL en 36 pacientes y a 4 pacientes no se realizó ningún tipo de investigación. En la segunda etapa, la investigación fue adecuada en todos los casos. La consecuencia del abuso que se evidenció en la mayoría fue el trastorno sicológico (80% y 77%). En el ámbito legal, en ambos periodos todos los casos fueron reportados a la asesoría jurídica, en la primera etapa se encontraron seguimiento legal en solo 40%, en la segunda etapa se evidenció seguimiento en 100% de los casos. Conclusiones: El sexo más afectado fue el femenino, sin preferencia de edades, y el perpetrador en su mayoría fue un familiar cercano. Predominó el abuso sexual agudo, con lesiones externas. Los trastornos sicológicos fueron muy evidentes en la mayoría de los casos. Se observó el cumplimiento adecuado de la guía de manejo de Abusos Sexual Infantil luego de la intervención educativa.

Introduction: Child sexual abuse is the involvement of a child in sexual activities that are not appropriate to their stage of development. Objective: To describe the social, demographic, clinical, and legal characteristics of case management and care of pediatric victims of sexual abuse consulting at the Hospital Nacional of Paraguay from January 2009 to December 2011.Methodology: A prospective and retrospective, cross-sectional, observational, and descriptive study including educational intervention. Pediatric patients diagnosed as victims of sexual abuse were included. We consulted clinical, laboratory, and legal records of patients treated at the Hospital Nacional between January 2005 and December 2011. The study consisted of two stages: the first, from January 2005 to March 2009, and the second, from April 2009 to December 2011. Upon concluding the first stage, educational intervention was performed consisting of counseling and discussion of standards for approach, diagnosis, and management of child sexual abuse for all staff physicians and residents from the hospital pediatric departments. Results: We included 85 patients, 42 in the first stage and 43 in the second. Average age of patients was 9.2 years in the first stage, and 7.9 years in the second. In both stages, abuse was found predominantly in female patients (90%). In most cases (first stage: 62%; second stage: 83%), the aggressor was known to the victim. Acute sexual abuse was seen in 29 cases in the first stage and 28 in the second. External lesions were found in 86% in the first stage, and 60% in the second. In the first stage, investigation of signs of abuse was deficient in 100% of cases; in 36 patients only HIV and VDRL tests were performed; in 4 patients no investigation was performed. In the second stage, investigation was adequate In all cases. Behavioral symptoms were the most common sequelae (first stage 80%; second stage 77%). In both periods all cases were reported to the legal department; in the first stage legal follow-up occurred in only 40% of cases, while in the second stage legal follow-up was performed in 100%. Conclusions: Females were more commonly affected, without victim age differences found, and the perpetrator was most often a near family member. Acute sexual abuse with external lesions was the most common form. Behavioral sequelae were very evident in most cases. Adequate adherence to the guide for management of child sexual abuse following the educational intervention.

Nutritional Profile of Children and Adolescents with Autism Spectrum Disorders in the Metropolitan Area of Asuncion, Paraguay

Introducción: Los Trastornos del Espectro Autista (TEA) son un conjunto de problemas vinculados al neurodesarrollo. A las limitaciones propias se suelen sumar otros problemas, entre ellos los relacionados a la alimentación. Objetivo: Determinar el perfil nutricional y características de la dieta en una población de niños y adolescentes con diagnóstico de TEA del área metropolitana de Asunción. Metodología: Estudio piloto observacional, descriptivo de corte transverso, realizado con niños/as y adolescentes de 4-18 años. Resultados: Se incluyeron 31 sujetos, 27 fueron varones (87%). Edad media: 9,6±3,4 años. Fueron eutróficos 15(48%), 2(7%) con desnutrición, 1(3%) Riesgo de Desnutrición, 10(32%) con sobrepeso y 3(10%) con obesidad. Tres estaban con talla baja (10%), 5(16%) con Riesgo de talla baja y el resto normal. El aporte calórico y proteico promedios fueron de 2051±473 Kcal y 85±27 g, respectivamente, cuyo porcentaje de adecuación calórica y proteica fueron de 104% y 297%. No hubo diferencias significativas del z T/E según consumo o no de dieta especial (0,35 vs -0,91 DE, MannWhitney p=0,05) ni del z IMC (0,37 vs 0,73 DE, Mann Whitney p=0,9). Hubo mejor media de zT/E (0,51 vs -0,73, MannWhitney p=0,037) en hijos de madres con 12 años o más de de estudios formales. No se obtuvieron diferencias entre las medianas, tanto de puntaje z IMC/E como de T/E según diagnóstico de TEA (p=0,6 vs p=0,2 Kruskall-Wallis). Conclusiones: La mayoría presentó estado nutricional normal. Un tercio estaba con sobrepeso. El consumo de proteínas fue elevado. Hubo mejor mediana de talla en niños y adolescentes con madres con mayor nivel de instrucción.

Introduction: Autism spectrum disorders (ASD) are a body of conditions linked to neurological development. The intrinsic limitations of the disease are often accompanied by other problems, among them problems related to nutrition. Objective: To determine the nutritional profile and dietary habits of a population of children and adolescents from the Asuncion metropolitan areas diagnosed with ASD. Methodology: We conducted a pilot cross-sectional observational study in adolescents aged 4-18 years. Results: We included 31 subjects with a mean age of 9.6 ±3.4 years, of whom 27 (87%) were male; Of the 31, 15 (48%) were of normal body weight, 2 (7%) malnourished, 1 (3%) at risk of malnutrition, 10 (32%) overweight, and 3 (10%) obese, while 3 (10%) were of short stature, 5 (16%) at risk of short stature and the remainder of normal stature. Of the total, 14 (45%) followed a special nutritional plan, most (n: 10) including avoiding gluten and specific carbohydrates. Calorie intake was 2051 ±473 kcal and protein intake 85 ±27 g., equivalent to 104% and 297% of the recommended intake. No significant differences between those consuming a special diet and others were found in height/age z-scores (0.35 vs. 0.91 SD, Mann-Whitney p=0.05) or the BMI z-score (0.37 vs. 0.73 SD, Mann-Whitney p=0.9).Improved height/age z-scores (0.51 vs. 0.73, Mann-Whitney p=0.037) was found for subjects whose mothers had 12 or more years of formal education. No difference was found for mean BMI/age or height/age z-scores according to diagnosis of ASD (Kruskal-Wallis p=0.6 vs. p=0.2). Conclusions: The majority of subjects showed normal nutritional status. One-third were overweight. Protein consumption was high. Mean height was improved in children and adolescents of mothers with higher educational levels.

Neonatal Sepsis in Very-Low Birth-Weight Newborns over an 11 Year Period

Introducción: En los Servicios de Cuidados Intensivos Neonatales ingresan recién nacidos con diversos factores de riesgo, lo que sumados a la mayor supervivencia de los recién nacidos prematuros y de muy bajo peso determinan un incremento en la incidencia de infecciones hospitalarias. Objetivo: Determinar la incidencia, mortalidad y etiología de las sepsis neonatal precoz y tardía en el período 2001-2011 de RNMBP del Departamento de Neonatología del Hospital de Clínicas. Metodología: Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo. Fueron incluidos los RN asistidos en la UCIN con peso al nacer de 500 y 1500 gramos, de enero del 2001 a diciembre del 2011. Resultados: De 364 RNMBP ingresados a la UCIN, fallecieron 110 y fueron dados de alta 254; la sobrevida fue 69,7%. La sepsis precoz se presentó en 14 (3,8%), la letalidad fue del 64,3%. En el primer evento de sepsis tardía 123 (33,8%), fallecieron 34 (27,6%). En el segundo episodio de sepsis 43 RN, fallecieron 11(25,6%) y en el tercer evento, 10 RN, con una letalidad del 10%. Según el rango de peso, se presentó mayor letalidad en el grupo de 500 a 750 grs. para el primer evento de sepsis tardía, y la mortalidad fue del 50%. En la sepsis precoz el Streptococo Grupo B, se aisló en 35,7%. En la sepsis tardía fueron aislados 56,1% Stafilococus coagulasa negativo, seguido por bacilos Gram negativos en 26,8%, Stafilococus aureus 12,2% e infección fúngica 3,3%. La frecuencia de sepsis tardía tuvo una tendencia similar en 11 años, máximo en 2009, 22/43 (41,5%) y una reducción de la tendencia de la mortalidad por sepsis; con picos máximos en los años 2001: 80%, 2005: 50% y 2010: 40%. Conclusiones: La sepsis precoz presenta una incidencia baja en RNMBP pero con elevada letalidad, la incidencia de sepsis tardía es elevada con similar tendencia en once años.

Introduction: Neonatal Intensive-Care Units (NICUs) receive patients with a wide variety of risk factors, which combined with increasing survival of premature infants, generate higher incidences of hospital infections. Objective: To determine the incidence, mortality and etiology of early- and late-onset neonatal sepsis in very-low birth-weight (VLBW) newborns at the Neonatology Department of the Hospital de Clinicas of Asuncion Paraguay from 2001 to 2011. Methodology: We conducted a retrospective, observational, and descriptive study that included 364 newborns with birth weights of 500-1500 grams seen at our NICU between January 2001 and December 2011. Results: Of 364 VLBW newborns seen at the NICU, 110 died and 254 were discharged alive; a survival rate of 69.7%. Early-onset sepsis occurred in 14 (3.8%), and mortality among them was 64.3%. In 123 cases (33.8%) of a first episode of late-onset sepsis, 34 (27.6%) died. A second episode of sepsis occurred in 43 newborns, of whom 11 (25.6%) died, and a third episode occurred in 10 newborns, with 1 (10%) dying. The greatest mortality (50%) occurred in the weight group of 500-750 grams in the first episode of late-onset sepsis. In early-onset sepsis, Group B Streptococci were isolated in 35.7% of cases. In late-onset sepses, coagulase-negative staphylococci were isolated in 56.1%, followed by Gram-negative bacilli in 26.8%, Staphylococcus aureus in 12.2%, and fungal infections in 3.3%. Rates of late-onset sepses were similar over the 11-year period, although highest in 2009, appearing in 22 of 43 patients (41.5%), with an overall reduction in mortality due to sepsis with peak rates in 2001: 80%, 2005: 50%, and 2010: 40%. Conclusions: Early-onset sepsis shows low rates of incidence in VLBW newborns, but high mortality, and the rate of late-onset sepsis is high, with similar rates over the 11-year period.

Sudden Cardiac Arrest in a Healthy Child: A Case Report

Introducción La aspiración de un cuerpo extraño (CE) es una causa importante y prevenible de morbimortalidad en la infancia. La repercusión de un cuerpo extraño implantado en la vía aérea va a depender de su naturaleza, localización y del grado de obstrucción que origine. La asfixia resultante puede ser causante de muerte o encefalopatía hipoxia. Caso Clínico Niño de 1 año y 2 meses de edad, acude al Departamento de Emergencias en paro cardiorrespiratorio. Se encontraba previamente sano y jugando con objetos de pequeño tamaño, piedritas según refiere la abuela, minutos antes del episodio. Al ingreso se presentó cianótico, con ausencia de signos vitales, pulsos no palpables, miembros fríos, llenado capilar enlentecido, y ausencia de ruidos cardiacos. Se procedió a realizar maniobras de reanimación cardio pulmonar avanzadas, durante 15 minutos, tras lo cual el paciente recupera los signos vitales. Posterior a la estabilización hemodinámica, se realiza Rx de Tórax y TAC de cráneo, cuello y tórax constatándose la presencia de un cuerpo extraño (clavo o tornillo) en la hipofaringe. La TAC de Cráneo inicial sugirió edema cerebral, recibiendo medidas de cerebro agudo con Manitol e hidratación hipertónica. Presentó episodios convulsivos reiterados siendo tratado con Difenilhidantoína. Los primeros días en UCIP tuvo inestabilidad hemodinámica y disturbios del medio interno. Requirió 13 días de Asistencia Respiratoria Mecánica. En control tomografico post extubación se constata hipodensidad difusa cortico subcortical, con borramiento de surcos, de distribución parietal bilateral, más marcada a la izquierda, sugerente de Encefalopatía hipoxico isquémica no progresiva. Discusión La aspiración de un cuerpo extraño es una de las principales causas de muerte accidental en la infancia. Con máxima incidencia en niños menores de 2 años. Las medidas de prevención y los conocimientos de RCP básica por la familia hubieran cambiado las posibilidades de este paciente.

Introduction: Aspiration of a foreign body (FB) significant preventable cause of morbidity and mortality in childhood. The repercussions of a foreign body implanted in the airway will depend on its nature, location and the degree of obstruction caused. The resulting asphyxia can cause death or hypoxic encephalopathy. Case Report: A child aged 14 months presented at the emergency department in cardiac arrest. The child had been healthy, and had been playing with small objects, pebbles, according to the grandmother, minutes before the episode. At admission he was cyanotic, with no vital signs, pulse not palpable, limbs cold, with slow capillary refill and absence of heart sounds. Advanced cardiac life support maneuvers were performed for 15 minutes, after which the patient recovered vital signs. Following hemodynamic stabilization, chest x-ray and CT scan of the skull, neck, and chest, were done, locating a foreign body (nail or screw) in the hypopharynx. The initial cranial CT suggested cerebral edema, and he was treated for acute cerebral damage with mannitol and hypertonic fluids. Repeated seizure episodes occurred and were treated with phenytoin. During his first days in the NICU, he experienced hemodynamic instability and disturbances of the fluid and electrolyte balance and required 13 days of mechanically assisted ventilation. A post-extubation CT found a diffuse cortical/subcortical hypodensity with bilateral effacement of the parietal sulci, being more notable on the left, and suggesting a non-progressing hypoxic ischemic encephalopathy. Discussion: Aspiration of a foreign body is one of the primary causes of accidental death in childhood and is most common in children under age 2 years. Knowledge concerning prevention of such accidents and of basic CPR by the family would have changed the prognosis for this patient.

Jarcho-Levin Syndrome (Spondylocostal Dysostosis): A Report of Two Clinical Cases

Introducción: El síndrome de Jarcho-Levin incluye un conjunto de fenotipos clínicos caracterizados por enanismo y tronco corto con múltiples anomalías de segmentación de las vertebras y anomalías costales. Existen dos fenotipos que se distinguen por sus características clínicas, radiológicas, su tipo de herencia, y su pronóstico: la disostosis espondilotorácica y la disostosis espondilocostal. En la primera se observa anomalía de los cuerpos vertebrales y de costillas, en un patrón de aspas de ventilador. En la disostosis espondilocostal se ven malformaciones de vértebras y costillas, pero las costillas no se disponen en ventilador y suele ser más leve. Casos Clínicos: El caso clínico 1 corresponde a una niña de 8 días de vida con múltiples malformaciones de vértebras y costillas, sin otros defectos, y el segundo, es una niña de 33 días con múltiples defectos de vértebras y costillas, sin otras malformaciones. En este caso se realizó el diagnóstico prenatal por ecografía. No se han encontrado antecedentes familiares ni se ha observado dificultad respiratoria, y ambas niñas están evolucionando muy bien. Discusión: La disostosis espondilocostal es una patología genética rara de origen autosómico recesivo y el diagnóstico temprano y certero favorece la buena evolución del paciente y permite realizar el asesoramiento genético.

Introduction: Jarcho- Levin syndrome includes a series of clinical phenotypes characterized by dwarfism, short trunk and multiple vertebral segmentation defects and anomalies of the ribs. There are two phenotypes with different clinical and radiological characteristics, different mode of heredity and different prognosis; the spondylothoracic dysostosis and the spondylocostal dysostosis. The first one shows multiple anomalies of vertebral bodies and ribs and a short thorax in a“fan like” pattern, the second one shows the same anomalies, but not in a fan pattern and it is usually milder. Cases report: We report two cases of spondylocostal dysostosis. The first case is a girl of 8 days of age with multiple anomalies of vertebral bodies and ribs and no other defects. The second case a girl of 33 days of age with multiple anomalies of vertebral bodies and ribs without any other malformations. The latter case had prenatal diagnosis in the second trimester of the pregnancy. There was no family history in any of the two cases, and they don´t have respiratory distress. Both girls are evolving very well. Conclusion: The spondylocostal dysostosis is a rare genetic autosomal recessive syndrome. Early and accurate diagnosis is very important for the good evolution of the patient and allows good and precise genetic counseling.

Vaccination for the Human Papillomavirus

El descubrimiento de que ciertas cepas de alto riesgo de los virus de papiloma humano causan cerca del 100% de cáncer cervical invasivo, disparó una revolución en la investigación de vacunas preventivas del cáncer en cuestión. La infección por el virus del papiloma humano (VPH) produce lesiones epiteliales en la piel genital y no genital, y en las membranas mucosas. A pesar que la mayoría de las infecciones son benignas y autolimitadas, la infección persistente puede llevar a una variedad de situaciones malignas. Gardasil es cuadrivalente, se produce en la levadura S. cerevisiae y contiene los tipos 16 y 18, que son los oncogénicos, además de los tipos 6 y 11, los cuales causan cerca del 90% de las verrugas genitales. Cervarix está formulada con un sistema adyuvante propio que induce una respuesta de anticuerpos significativamente mayor y más persistente que los mismos antígenos del virus formulados únicamente con hidróxido de aluminio. Ambas vacunas inducen una fuerte respuesta de anticuerpos en mujeres jóvenes, con virtualmente el 100% de seroconversión. Ninguna de las dos vacunas tiene efecto terapéutico. Es obligación del cuerpo médico de cada país, la evaluación de la eficacia de las campañas de vacunación, así como la eficacia a mediano plazo de la vacuna elegida por nuestro gobierno, dadas las diferencias en lo inherente a la duración de la protección, especialmente para cáncer de cérvix.

The discovery that certain strains of high-risk human papillomavirus caused nearly 100% of invasive cancer of the uterine cervix launched a revolution in the investigation of preventative vaccines for the cancer. Infection by the human papillomavirus (HPV) causes genital and non-genital epithelial lesions as well as lesions of the mucous membrane. Although the majority of infections are benign and self-limiting, persistent infection can lead to a variety of malignancies. Gardasil® is quadrivalent; it is produced in Saccharomyces cerevisiae yeast, and protects against HPV types 16 and 18, which are oncogenic, as well as types 6 and 11, which cause almost 90% of genital warts. Cervarix® is formulated with a proprietary adjuvant that induces an antibody response significantly greater and more persistent than the antigens of the virus itself formulated with aluminum hydroxide alone. Both vaccines induce a strong antibody response in young women, with almost 100% seroconversion. Neither of the vaccines have a therapeutic effect. The medical community of each country has an obligation to assess the efficacy of vaccination campaigns as well as the efficacy in the medium-term of the vaccine chosen by their governments, given the inherent differences in the duration of protection, especially against cancer of the uterine cervix.