Revista Paraguaya de Reumatología

Immunotherapy in cancer management in Paraguay

Vitamin D levels and its association with disease activity and quality of life in patients with juvenile idiopathic arthritis from ISSEMYM Toluca Maternal Children‘s Hospital

Resumen Introducción: La Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) es una de las enfermedades crónicas inflamatorias más comunes en la edad pediátrica; se sabe que la vitamina D tiene un efecto directo sobre la salud del hueso y músculo y en la última década se han encontrado funciones sobre la respuesta inmune e inflamación. El objetivo de este trabajo es determinar si existe una asociación entre los niveles de vitamina D y la actividad de la enfermedad y calidad de vida de los pacientes con AIJ. Material y Métodos: Estudio de cohorte, observacional y analítico en donde, previa aprobación por el comité de Ética en Investigación del Hospital, se determinaron niveles de Vitamina D, al mismo tiempo se aplicaron test CHAQ y JADAS71, en pacientes con diagnóstico de AIJ, en la consulta de Reumatología Pediátrica, se recolectó información de 28 pacientes con diagnóstico de AIJ. Resultados: Se encontró una media de niveles de Vitamina D de 21.53 ng/mL (+/- 7.04 ng/mL) con un mínimo de 6.9 ng/mL y una máximo de 38.9 ng/mL. Los resultados obtenidos para calidad de vida evaluada a través del Cuestionario CHAQ reportaron que un 30.8% cursa con limitación nula, el 30.8% limitación leve, 26.9% limitación moderada y 11.5% de limitación grave. Al utilizar el test JADAS para valorar actividad de la enfermedad, un 42.3% de pacientes cuentan con enfermedad inactiva; 7.7% con baja actividad, un 26.9% con actividad moderada y 23.1% con actividad alta. Conclusión: En la población estudiada se encontró a la población en rangos de insuficiencia de vitamina D, sin embargo, no se encontró una relación entre estos niveles con la actividad de la enfermedad y calidad de vida de los de los pacientes con AIJ.

Abstract Introduction: Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA) is one of the most common chronic inflammatory diseases in pediatrics, it is known that vitamin D has a direct effect on bone and muscle health, in the last decade functions have been found on the immune response and inflammation. Studies on chronic inflammatory diseases in pediatric age including JIA. The objective of this work is to determine if there is an association between vitamin D levels and disease activity and quality of life of patients with JIA. Methods: Cohort, observational and analytical study where, prior approval by the Research Ethics Committee of the Hospital, Vit D levels were determined and with the result CHAQ and JADAS71 tests were applied, in patients with JIA diagnosis, in the Pediatric Rheumatology consultation, information was collected from 28 patients diagnosed with JIA. Results: An average of Vitamin D levels of 21.53 ng / mL (+/- 7.04 ng / mL) was found with a minimum of 6.9 ng / mL and a maximum of 38.9 ng / mL. The results obtained for the quality of life evaluated through the CHAQ Questionnaire reported that 30.8% were with zero limitation, 30.8% mild limitation, 26.9% moderate limitation and 11.5% severe limitation. When using the JADAS test to assess disease activity, 42.3% of patients have inactive disease; 7.7% with low activity, 26.9% with moderate activity and 23.1% with high activity. Conclusion: Although if it is found with an average in the population studied of vitamin D, in ranges of insufficiency, no relationship was found between these levels with the disease activity and quality of life of those of patients with JIA.

Mortality and causes of death in patients with systemic lupus erythematosus

RESUMEN Introducción: El Lupus Eritematoso Sistémico (LES), es una enfermedad autoinmune caracterizada por una inflamación sistémica crónica. Las principales causas de muerte son las infecciones y la actividad de la enfermedad en los primeros 5 años y a los 5 a 10 años son las complicaciones cardiovasculares y la acumulación de daño de órgano. Objetivo: Determinar la mortalidad y las causas de muerte en pacientes adultos con diagnóstico de LES internados en el Departamento de Medicina Interna del Hospital Nacional en el periodo enero 2010-diciembre 2018. Material y Métodos: Estudio observacional retrospectivo de corte trasverso de pacientes adultos internados en el Departamento de Medicina Interna y Urgencias del Hospital Nacional de Itaugua, en el periodo 2010-2018. De 585 pacientes adultos con LES internados, fallecieron 63 pacientes, fueron excluidos 38 pacientes por presentar estudios incompletos. Para la descripción de la cohorte fueron incluidos 25 pacientes. El diagnóstico de LES fue realizado según los criterios del SLICC. Las variables analizadas fueron las demográficas, clínicas, laboratoriales y las causas de mortalidad. Los datos fueron analizados con estadística descriptiva; se utilizaron frecuencias y proporciones para las variables cualitativas, medias y desvió estándar para las continuas. Resultados: De los 25 pacientes analizados, 18 eran mujeres el 72% y 7 eran varones (28%). La edad media fue de 30 ±15,5 (18-77) años. Eran procedentes del Departamento Central el 40% (n=10) y el 60% (n=15) eran del interior del país. El 70,8% (n=18) de los pacientes tenían una duración de la enfermedad entre 2 y 5 años. Eran pacientes conocidos con el diagnóstico de LES en seguimiento el 92% de los pacientes. En relación a las manifestaciones clínicas, el 76% presentaba nefritis lúpica, seguida por hemorragia alveolar (12%), neumonitis lúpica (4%), neurolupus (4%), vasculitis del SNC (4%). Entre los procesos infecciosos registrados se constató neumonía nosocomial (45%), neumonía de la comunidad (8%), hiperinfeccion por estrongiloides (4%), criptococosis diseminada (4%). tuberculosis miliar (4%). Las causas principales de muerte fueron las causas infecciosas (44%), seguida por actividad de la enfermedad (36%) y por otras causas no relacionadas con el lupus (20%) (i.e. Insuficiencia mitral y aortica severa, edema agudo de pulmón secundaria a una enfermedad renal crónica como complicación de una nefritis lúpica, 2 pacientes con ictus hemorrágico) .Recibieron corticoides (100%) e inmunosupresores (60%). Conclusión: La mortalidad fue del 10,8%, las principales causas de muerte fueron las infecciones seguida de la actividad de la enfermedad.

Abstract Introduction: Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is an autoimmune disease characterized by chronic systemic inflammation. Causes of death in SLE have a bimodal pattern: during the first 5 years, infections and disease activity prevail, whereas beyond 5 years cardiovascular complications and accumulated organ damage are the main causes. Objective: To determine causes of death in adult patients diagnosed with SLE admitted to the Department of Internal Medicine of the National Hospital from January 2010 to December 2018. Materials and methods: Retrospective, observational, descriptive, cross sectional study of adult patients admitted to the Department of Internal Medicine and the Emergency Department of the National Hospital of Itaugúa, from 2010 to 2018. Out of 585 patients with SLE admitted during this period, 63 died. 25 patients were included and 38 were excluded due to incomplete studies. SLE diagnosis was made according to SLICC criteria. The variables analyzed were demographic, clinical, laboratory, causes of death, mortality. Data was analyzed with descriptive statistics. Frequencies and proportions were used for qualitative variables, means and standard deviation for continuous variables. Results: 25 patients were included, 18 were women (72%) and 7 were men (28%). Mean age was 30±15.5 (18-77). 40% (n=10) came from Central Department and 60% (n=15) were from the countryside. 70.8% of the patients had a disease duration between 2 and 5 years (n=18). 92% had been previously diagnosed with SLE. Regarding disease activity, patients presented with nephritis (76%), alveolar hemorrhage (12%), pneumonitis (4%), neurolupus (4%) and CNS vasculitis (4%). On the subject of infections, the following were found: nosocomial pneumonia (45%), community acquired pneumonia (8%), strongyloides hyperinfection (4%), disseminated cryptococcosis (4%). The main causes of death were infections (44%), followed by disease activity (36%) and causes not related to SLE (20%; severe mitral and aortic insufficiency, acute pulmonary edema secondary to chronic kidney disease as complication of lupus nephritis, hemorrhagic stroke). 100% received corticosteroids and 60% immunosuppressants. Conclusion: Mortality was 10.8%, the main causes of death were infections followed by disease activity.

Survey regarding ANCA associated vasculitis management by rheumatologists and nefrologists in Paraguay

Resumen Introducción: Las vasculitis ANCA asociadas son patologías infrecuentes, pero pueden tener consecuencias devastadoras si no son diagnosticadas y tratadas a tiempo. Su diagnóstico no siempre es fácil y el manejo por lo general requiere un equipo multidisciplinario de médicos. Las guías EULAR del 2016 delinean recomendaciones de manejo. Objetivo: El objetivo de este estudio es describir el manejo de las vasculitis ANCA asociadas por nefrólogos y reumatólogos de Paraguay. Materiales y Métodos: Encuesta electrónica de 10 preguntas a través de Survey Monkey, en base a los puntos claves establecidos a las últimas guías de manejo EULAR- ERA/EDTA. La encuesta fue enviada por correo electrónico a todos los reumatólogos y nefrólogos de adultos registrados en la Sociedad Paraguaya de Reumatología y la Sociedad Paraguaya de Nefrología, respectivamente. Las respuestas fueron exportadas a Excel y analizadas con SPS. Resultados: Hubo una participación de 62%. La mayoría de los profesionales (75%) realizan biopsias diagnósticas. Las biopsias más frecuentemente realizadas son las renales El tratamiento de inducción más frecuentemente utilizado fue glucocorticoides y ciclofosfamida, y el de mantenimiento varió según la especialidad. El 80% de los encuestados reporta realizar terapia de mantenimiento por al menos 24 meses. Conclusión: Existe buena concordancia entre el manejo de las vasculitis ANCA por reumatólogos y nefrólogos de Paraguay y las recomendaciones de manejo de vasculitis ANCA propuesta por EULAR- ERA/EDTA en el 2016. Se necesitarán estudios posteriores para determinar la razón de las discordancias en algunas recomendaciones.

Abstract Introduction: ANCA associated vasculitis are rare,but can have devastating consequences if not diagnosed and treated in a timely manner. Diagnosis can be difficult and management generally requires a multidisciplinary team. EULAR managemente guidelines were published del 2016, and outlines a series of reccomedations. Objective: The objective of this survey was to describe ANCA vascultis management by nefrologists and rheumatologists in Paraguay and compare them to current guidelines. Material and method: Methods- 10 question survey generated through Survey Monkey, based on key points/reccomendations outlined in the EULAR- ERA/EDTA guidelines. The surey was sent to adult rheumatologist and nephrologists registered with the Paraguayan Rheumatology Societies and the Paraguayan Nephrology Society. Answers were exported to Excel and analyzed with SPS. Results: We had a 62% participation rate. Most professionals (75%) obtain diagnostic biopsies. Renal biopsies were the most frequently obtained. Cyclophosphamide and Glucocorticoids were the most frequently used indcution treatment, and maintanance treatment varied according to specialty. Eighty percent of responants mantain treatment for at least 24 months. Conclusion: ANCA associated vasculitis management by rheumatologist and nephrologist in Paraguay is in accordance to recommendations made EULAR- ERA/EDTA management guidelines in 2016. Further studies are needed to determine reason for some of the differences encountere.

Ocular Toxicity of Hydroxychloroquine

Resumen La Hidroxicloroquina (HCQ), es un fármaco utilizado ampliamente en el tratamiento de varias enfermedades reumáticas y dermatológicas. Ha demostrado mejorar la sobrevida en pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico (LES), siendo uno de los 4 fármacos aprobados por la Agencia de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento de esta enfermedad. Sin embargo, la HCQ ha sido asociado con pérdida visual irreversible debido a toxicidad retiniana. La prevalencia de toxicidad retiniana es más frecuente de lo que inicialmente se pensaba, llegando al 7,5% en pacientes con más de 5 años de tratamiento y hasta el 20% luego de 20 años, utilizando métodos de screening más sensibles que los tradicionales. Los factores de riesgo para toxicidad ocular son la dosis utilizada, sobre todo con relación al peso corporal, el tiempo de tratamiento, la dosis acumulada, el uso concomitante de tamoxifeno y la presencia de alteraciones maculares previas. Una vez que la retinopatía se instala definitivamente, los cambios suelen ser irreversibles, incluso después de suspenderse el tratamiento con HCQ, por lo que se recomienda un screening periódico a fin de detectar cambios precozmente antes de la alteración macular. Los métodos de evaluación tradicionales como el fondo de ojo o visión de colores no se recomiendan como métodos de screening debido a que detectan cambios de manera tardía. En su lugar, se recomiendan técnicas como el campo visual automatizado o la CD-OTC, que se deben realizar al menos anualmente a partir de 5 años de tratamiento, en ausencia de factores de riesgo. El único tratamiento efectivo de esta toxicidad es la suspensión definitiva del tratamiento con HCQ.

Abstract Hydroxychloroquine (HCQ) is a drug widely used in the treatment of various rheumatic and dermatological diseases. It has been shown to improve survival in patients with Systemic Lupus Erythematosus (SLE), being one of the 4 drugs approved by the Food and Drug Administration (FDA) for the treatment of this disease. However, HCQ has been associated with irreversible visual loss due to retinal toxicity. Retinal toxicity is more prevalent than previously thought, reaching 7.5% in patients with more than 5 years of treatment with HCQ and up to 20% after 20 years, when more sensitive methods are used for screening. Risk factors for ocular toxicity are daily dose, especially in relation to body weight, duration of HCQ use, cumulative dose, concomitant use of tamoxifen and the presence of previous macular alterations. Once retinopathy is definitely installed, changes are usually irreversible even after treatment with HCQ is discontinued. Consequently, periodic screening is recommended in order to detect changes early before macular alteration. Traditional evaluation with fundus examination or color vision testing are not recommended as screening methods anymore because they don’t recognize early stages of retinopathy. Instead, techniques such as automated visual fields and SD-OTC are recommended and should be performed annually, beginning after 5 years of HCQ use, in the absence of risk factors. The only effective treatment of this complication is definite suspension of HCQ use.

Systemic sclerosis and cutaneous psoriasis, a rare association

Resumen Se presenta un caso de psoriasis cutánea precediendo a la aparición de esclerosis sistémica, el cual constituye una asociación poco común. Se ha descrito que las vías inmunopatogénicas de ambas enfermedades son diferentes, sin embargo, comparten algunos aspectos fisiopatológicos y genéticos. El compromiso vascular y la disregulación del crecimiento epidérmico son factores comunes de ambas enfermedades. Se ha descrito asociación temporal entre ambas, en las que aparentemente la aparición de psoriasis precede a la de la esclerosis sistémica; generando diversas hipótesis que relacionan su posible etiología en común.

Abstract A case of skin psoriasis is presented preceeding the onset of systemic sclerosis, which constitutes an uncommon association. Immunopathogenic pathways of both diseases are different, nonetheless, they share some physiopathologic and genetic features. Endothelial compromise and growth factors dysregulation are common factors between them. A temporary association between these diseases has been descripted, in which apparently the onset of psoriasis preceeds systemic sclerosis; generating diverse hypothesis that link a probable common ethiology.