Revista Virtual de la Sociedad Paraguaya de Medicina Interna

Medicinal cannabis: the dogma versus the evidence

Cannabis in chronic pain - An indication supported by scientific evidence?

RESUMEN Las controversias del cannabis medicinal se basan en múltiples factores. Mientras la legalidad de su uso es respaldada por algunas leyes gubernamentales, la desaprobación de parte de las agencias controladoras de medicamentos más importantes del mundo permanece constante. Se plantea a la fecha si hay evidencia científica fiable y actualizada que desapruebe el uso del cannabis para el dolor crónico. Para esto se utilizó herramientas de búsqueda como Pubmed, Google Scholar y Science Direct para la revisión de la literatura en internet. Las conclusiones de más de 30 artículos encontrados en la web se asemejan en la determinación de la gran necesidad de mayor evidencia científica para reafirmar la seguridad y confiabilidad del uso del cannabis para el dolor crónico incluyendo el dolor musculoesquelético, el relacionado con el cáncer, el neuropático, el de tipo y origen inespecíficos. Se revisaron también los efectos secundarios, las interacciones medicamentosas, la estandarización de embalaje y el control y vías de administración. Debido a la escasez de estudios clínicos bien diseñados con muestras sustanciales y tiempo de duración, factores imprescindibles para la calidad y fiabilidad, se concluye que no existe actualmente evidencia científica para aprobar o desaprobar su uso con fines médicos.

ABSTRACT Medicinal cannabis controversies are based on multiple factors. While the legality of its use is supported by some government laws, the disapproval on the part of the most important drug control agencies in the world remains constant. To date, it is set out if there is reliable and updated scientific evidence that disapproves of the use of cannabis for chronic pain. For this, search tools such as Pubmed, Google Scholar and Science Direct were used to review the literature on the Internet. The conclusions of more than thirty articles found on the web are similar in determining the great need for more scientific evidence to reaffirm the safety and reliability the use of cannabis for chronic pain including musculoskeletal pain, cancer-related pain, neuropathic pain and those of nonspecific type and origin. Side effects, drug interactions, packaging standardization and control and administration routes were also reviewed. Due to the scarcity of well-designed clinical studies with substantial samples and duration, essential factors for quality and reliability, it is concluded that there is currently no scientific evidence to approve or disapprove its use for medical purposes.

Preferences of Rheumatologists of Ecuador on the treatment of rheumatoid arthritis

RESUMEN Introducción: los medicamentos para el manejo de la artritis reumatoide (AR), especialmente los biológicos y los aprobados recientemente, están en un proceso de disminuir la invasividad de su vía de administración. La investigación terapéutica avanza cada día en el desarrollo de nuevas fórmulas que se basan en mayor efectividad y seguridad, sin embargo, también se están haciendo esfuerzos en vías de administración menos invasivas y menos requirentes de servicios de salud (autoadministrables) por lo tanto, es necesario conocer la opinión de los especialistas. Objetivo: Determinar las preferencias sobre la vía de administración de medicamentos para el tratamiento de AR por parte de médicos reumatólogos. Metodología: se realizó un estudio de corte transversal en reumatólogos del Ecuador en 2017. La información fue recolectada a través de una encuesta diseñada para esta investigación. Resultados: el 61,5% de los médicos prefieren la vía subcutánea, principalmente la autoadministrada. El 73% de los médicos cree que el paciente está preparado para la autoadministración sin embargo perciben que el nivel educativo puede ser un factor importante en su contra. La mayoría de profesionales basa su preferencia en el confort y seguridad del paciente. Conclusiones: la percepción de los médicos en general se baja en la disminución de la invasividad y el incremento de la seguridad, la percepción de los profesionales sobre las vías autoadministrables se centra en la preparación de los pacientes como una barrera, la vía oral es un objetivo importante y esperable por los profesionales.

ABSTRACT Introduction: Drugs for the management of rheumatoid arthritis (RA), especially the biological and recently approved, are in a process of reducing the invasiveness of its route of administration. Therapeutic research advances every day in the development of new formulas that are based on greater effectiveness and safety, however, efforts are also being made in less invasive administration routes and less demanding of health services (self-administered). Therefore, it is necessary to know the opinion of the specialists. Objective: To determine the preferences on the route of administration of medications for the treatment of RA by rheumatologists. Methodology: A cross-sectional study was carried out in rheumatologists from Ecuador in 2017. The information was collected through a survey designed for this research. Results: The subcutaneous route was preferred by 61.5% of doctors, mainly self-administered. Seventy three percent of doctors believe that the patient is prepared for self-administration, however, they perceive that the educational level can be an important factor against it. Most professionals base their preference on patient comfort and safety. Conclusions: The perception of physicians in general is based on the decrease of invasiveness and the increase of safety. The perception of professionals on self-administered routes is focused on the preparation of patients as a barrier while the oral route is a important and expected objective of the professionals.

Complications of long-term use of corticosteroids: Iatrogenic Cushing

RESUMEN Introducción: el síndrome de Cushing iatrogénico es el resultado de la utilización inadecuada, excesiva y en forma crónica de los glucocorticoides. Objetivos: describir las indicaciones y complicaciones de la corticoterapia prolongada, además de las características clínicas y demográficas de los pacientes que concurrieron al Hospital Nacional en el periodo 2010-2017. Resultados: se incluyeron 70 pacientes, con edad media 51±16 años (rango 18-91 años), de los cuales 40 (57%) eran mujeres y 30 (43%) eran varones. El IMC medio fue 28,8 kg/m2. Los corticoides utilizados eran la prednisona (86%) y la dexametasona (14%). El 60% era por automedicación y 40% por prescripción médica. Las indicaciones del uso de corticoides se debían a enfermedades inmunológicas (62,86%) y no inmunológicas (37,14%). La complicación más frecuente fue la obesidad (97,14%). El valor medio de hemoglobina glicada fue 6,38±1,67 mg/dL (rango 4,6-12,5 mg/dL). Conclusiones: el corticoide más utilizado fue la prednisona. El motivo de uso predominante fue la automedicación. Los efectos colaterales más frecuente fueron la obesidad, la facies cushingoide y las alteraciones dermatológicas.

ABSTRACT Introduction: The iatrogenic Cushing syndrome is the result of inadequate, excessive and chronic use of glucocorticoids. Objectives: To describe the indications and complications of prolonged corticosteroid therapy, in addition to the clinical and demographic characteristics of the patients who attended the National Hospital in the 2010-2017 period. Results: Seventy patients were included, with an average age of 51±16 years (range 18-91 years), of which 40 (57%) were women and 30 (43%) were men. The mean BMI was 28.8 kg/m2. The corticosteroids used were prednisone (86%) and dexamethasone (14%). Sixty percent was by self-medication and 40% by medical prescription. The indications for the use of corticosteroids were due to immunological diseases (62.86%) and non-immunological diseases (37.14%). The most frequent complication was obesity (97.14%). The mean value of glycated hemoglobin was 6.38±1.67 mg/dL (range 4.6-12.5 mg/dL). Conclusions: The most used corticosteroid was prednisone. The predominant use reason was self-medication. The most frequent side effects were obesity, Cushingoid facies and dermatological alterations.

Incidence of hyperglycemia in patients with corticosteroid therapy

RESUMEN Introducción: la hiperglucemia inducida por corticosteroides es un efecto adverso bien conocido del tratamiento con glucocorticoides (GC). Puede presentarse tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos. Objetivos: determinar la incidencia de hiperglicemia inducida por corticoides, así como las indicaciones y los tipos de corticoides utilizados en pacientes con hiperglicemia inducida por estos fármacos en pacientes que acuden en forma ambulatoria a los consultorios de Clínica Médica del Hospital Nacional de Itauguá. Material y métodos: estudio observacional, descriptivo, longitudinal, prospectivo realizado en varones y mujeres, mayores de 18 años, que reciben corticoterapia enteral o parenteral, que acuden en forma ambulatoria a los consultorios de Clínica Médica del Hospital Nacional en 2017. Resultados: la edad media de los pacientes estudiados fue 51 ± 16 años. Predominaron pacientes del sexo femenino (56,7%). Presentaban hiperglicemia el 35% de los pacientes. El 26% presentaba cifras de HbA1C ≥ 6,5%. Solo 14% eran conocidos diabéticos. Las patologías que con mayor frecuencia requirieron corticoterapia fueron las autoinmunes, entre las que destacan el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide. La prednisona fue el glucocorticoide utilizado con mayor frecuencia. Ningún paciente presentó descompensación aguda como cetoacidosis o estado hiperosmolar. Conclusión: La incidencia de hiperglicemia inducida por corticoterapia fue 35%, en pacientes diabéticos como en no diabéticos. La indicación más frecuente del uso de corticoides fueron las enfermedades autoinmunes. El corticoide más frecuentemente utilizado fue la prednisona.

ABSTRACT Introduction: Corticosteroid-induced hyperglycemia is a well-known adverse effect of glucocorticoid (GC) treatment. It can occur in both diabetic and non-diabetic patients. Objectives: To determine the incidence of corticosteroid-induced hyperglycemia, as well as the indications and types of corticosteroids used in patients with hyperglycemia induced by these drugs in patients who attend the outpatient clinical services of the Hospital Nacional de Itauguá. Material and methods: Observational, descriptive, longitudinal, prospective study carried out in men and women, older than 18 years old, who received enteral or parenteral corticotherapy and attended the outpatient clinical services of the Hospital Nacional in 2017. Results: The mean age of the patients studied was 51±16 years and female patients predominated (56.7%). While 35% of patients presented hyperglycemia, 26% had HbA1C levels ≥6.5%. Only 14% were known diabetics. The autoimmune pathologies that most frequently required corticotherapy were systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Prednisone was the glucocorticoid used most frequently. No patient presented acute decompensation such as ketoacidosis or hyperosmolar state. Conclusion: The incidence of hyperglycemia induced by corticosteroid therapy was 35% in diabetic and non-diabetic patients. The most frequent indication for the use of corticosteroids was autoimmune diseases and the most frequently used corticosteroid was prednisone.

Prevalence of acute renal injury in patients treated with colistin

RESUMEN Introducción: la colistina es un antibiótico eficaz para tratar infecciones causadas por bacterias Gram negativas multirresistentes pero tiende a producir injuria renal aguda. Objetivos: determinar la frecuencia de injuria renal aguda en pacientes adultos tratados con colistina e identificar la presencia de afecciones comórbidas asociadas. Metodología: estudio observacional retrospectivo de pacientes tratados con colistina en el Hospital Nacional, Paraguay, en 2016-2017. Resultados: se estudiaron 80 pacientes, siendo 64% del sexo masculino. La edad media fue 50±17 años. La prevalencia de injuria renal aguda fue 70%. Según los criterios RIFLE hubo lesión en 45% de los casos, riesgo de lesión en 25% y no riesgo/no lesión en 30%. Las afecciones comórbidas más frecuentes fueron la hipertensión arterial (61%) y diabetes mellitus (31%). El germen aislado con mayor frecuencia fue Acinetobacter baumannii (57%), Pseudomonas aeruginosa (24%) y Klebsiella pneumoniae (19%). Los antibióticos más utilizados en forma combinada con la colistina fueron la vancomicina (46%) y los carbapenémicos (43%). Conclusiones: la prevalencia de injuria renal aguda fue 70%. Según los criterios RIFLE predominó la lesión. Las afecciones comórbidas más frecuentes fueron la hipertensión arterial y la diabetes mellitus.

ABSTRACT Introduction: Colistin is an effective antibiotic to treat infections caused by multiresistant Gram-negative bacteria but tends to produce acute renal injury. Objectives: To determine the frequency of acute renal injury in adult patients treated with colistin and to identify the presence of associated comorbid conditions. Methodology: Retrospective observational study of patients treated with colistin in the National Hospital, Paraguay in 2016-2017. Results: Eighty patients were studied and 64% of them were male. The mean age was 50±17 years. The prevalence of acute renal injury was 70%. According to the RIFLE criteria there was an injury in 45% of the cases, risk of injury in 25% and no risk/no injury in 30%. The most common comorbid conditions were hypertension (61%) and diabetes mellitus (31%). The most frequently isolated germs were Acinetobacter baumannii (57%), Pseudomonas aeruginosa (24%) and Klebsiella pneumoniae (19%). The most commonly used antibiotics in combination with colistin were vancomycin (46%) and carbapenems (43%). Conclusions: The prevalence of acute renal injury was 70%. According to the RIFLE criteria, the injury predominated. The most common comorbid conditions were hypertension and diabetes mellitus.

Etiology, stage and complications of liver cirrhosis in a reference hospital in Paraguay

RESUMEN Introducción: la cirrosis hepática constituye uno de los principales problemas de salud en el mundo, debido a su alta morbilidad y mortalidad. Objetivos: describir las características epidemiológicas y clínicas de la cirrosis hepática en el Hospital de Clínicas Materiales y métodos: estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, de corte transversal. Se incluyó a 95 pacientes que consultaron en el Departamento de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva en el periodo comprendido 2013-2014 y fueron diagnosticados de cirrosis hepática. Resultados: la frecuencia de cirrosis hepática fue 7,8% del total de consultas en el Departamento de Gastroenterología y Endoscopía Digestiva. El 59% de los pacientes fueron varones. La edad media en el momento de la primera consulta fue 51±14 años. La etiología más frecuente fue el consumo de alcohol (51%). El estadio funcional de Child-Pugh de estos pacientes fue A en 44%, B en 39% y C en 17%. La media de la escala de MELD fue 13,84±4,75. La principal complicación fue la presencia de várices esofágicas (82%). Conclusión: la cirrosis hepática fue más frecuente en el sexo masculino, la etiología dominante fue el consumo de alcohol, predominó el estadio A de Child-Pugh y la complicación principal constituyeron las várices esofágicas.

ABSTRACT Introduction: Liver cirrhosis is one of the main health problems in the world, due to its high morbidity and mortality. Objectives: To describe the epidemiological and clinical characteristics of liver cirrhosis in the Hospital de Clínicas. Materials and methods: Observational, descriptive, retrospective, cross-sectional study. We included 95 patients who consulted in the Department of Gastroenterology and Digestive Endoscopy in the period 2013-2014 and were diagnosed with liver cirrhosis. Results: The frequency of liver cirrhosis was 7.8% of the total of consultations in the Department of Gastroenterology and Digestive Endoscopy and 59% of the patients were male. The mean age at the time of the first consultation was 51±14 years. The most frequent etiology was alcohol consumption (51%). The functional Child-Pugh score of these patients was A in 44%, B in 39% and C in 17%. The mean of the MELD score was 13.84±4.75. The main complication was the presence of esophageal varices (82%). Conclusion: Liver cirrhosis was more frequent in men, alcohol consumption was the predominant etiology, Child-Pugh score A predominated and esophageal varices were the main complication.

Use of second-line antibiotics for the treatment of uncomplicated acute cystitis in women: current approach

RESUMEN Fundamento y objetivo: con este estudio pretendemos identificar los antibióticos considerados de segunda línea para el uso en las infecciones de vías urinarias (IVU), específicamente en las cistitis no complicadas de la mujer. Posteriormente nos proponemos presentar la prevalencia de resistencia a los antibióticos de segunda línea de los gérmenes más frecuentemente encontrados en las IVU en el Laboratorio de Microbiología de la Facultad de Ciencias Médicas, de la Universidad Nacional de Asunción. Material y método: se realizó un trabajo observacional, descriptivo, de corte transverso. Resultados: Escherichia coli presenta un resistencia inferior al 20% en promedio para la cefuroxima, que se mantiene en el lapso observado (2010 - 2017). La resistencia a la ampicilina-sulbactam de dicho germen está variando, de una resistencia elevada en los primeros años de la observación, hasta un acercamiento progresivo en los años precedentes al 30% (en promedio 34%). La resistencia a la ciprofloxacina presenta una tasa superior al 25% en los años de estudiados. En cuanto a la resistencia de Klebsiella pneumoniae a los antibióticos de segunda línea, en los últimos dos años de observación, tanto al grupo de las cefalosporinas, de la ampicilina sulbactam y la ciprofloxacina, se encontró una resistencia mayor al 30%. Conclusiones: los datos muestran una importante resistencia de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae aislados en los urocultivos a los antibióticos identificados como de segunda línea para el tratamiento de las cistitis no complicadas de la mujer, por lo que debe otorgársele un gran peso a los resultados de los urocultivos para la utilización apropiada de estos antibióticos.

ABSTRACT Background and objective: With this study we intended to identify the second-line antibiotics to be used in urinary tract infections (UTI), specifically in uncomplicated cystitis of women. Later, we proposed to present the prevalence of resistance to the second-line antibiotics of the germs most frequently found in the UTI in the Microbiology Laboratory of the Faculty of Medical Sciences of the National University of Asunción. Material and method: An observational, descriptive, cross-sectional study was carried out. Results: Escherichia coli has a resistance to cefuroxine lower than 20% on average, which was maintained in the observed period (2010-2017). The resistance to ampicillin-sulbactam of this germ is varying, from a high resistance in the first years of the observation to a progressive approach to 30% in the preceding years (on average 34%). Resistance to ciprofloxacin presents a rate higher than 25% in the studied years. Regarding the resistance of Klebsiella pneumoniae to the second-line antibiotics, a resistance greater than 30% was found for the group of cephalosporins, ampicillin sulbactam and ciprofloxacin in the last two years of observation. Conclusions: The data show an important resistance of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae isolated in urine cultures to the second-line antibiotics for the treatment of uncomplicated cystitis in women. Therefore, a great weight should be given to the results of the urine cultures for the proper use of these antibiotics.

Students' attitude towards the method of clinical case based-learning

RESUMEN Introducción: el método de aprendizaje basado en casos clínicos es utilizado en el proceso de enseñanza-aprendizaje en la formación médica preferentemente durante el ciclo clínico Objetivo: determinar la actitud de los alumnos cursantes de Clínica Médica con el método de aprendizaje basado en casos clínicos. Metodología: observacional, descriptivo, retrospectivo, no probabilístico, con componente analítico. Se utilizó un cuestionario auto administrado, tipo Likert. Resultados: cursaron la materia 138 alumnos entre los años 2013 al 2016, de los cuales fueron incluidos en el estudio 130, siendo del sexo femenino el 59,23%, la edad media fue 23,96 años (rango 22-29 años), el 63,8% proceden de Coronel Oviedo. La actitud de los alumnos fue positiva; pero con dificultades en alto porcentaje, opinando que el método ayuda a consolidar conocimientos. Conclusión: la actitud manifestada por los participantes del estudio describe la utilidad del método de aprendizaje basado en casos clínicos.

ABSTRACT Introduction: The method of clinical case based-learning is used in the teaching-learning process in medical training preferably during the clinical cycle Objective: To determine the attitude of students attending Medical Clinic towards the method of clinical cases based-learning. Methodology: Observational, descriptive, retrospective, non-probabilistic, study with analytical component. A self-administered Likert-type questionnaire was used. Results: One hundred and thirty eight subjects studied between 2013 and 2016, of which 130 were included in the study, 59.23% being female, the mean age was 23.96 years (range 22-29 years), and 63.8% came from Coronel Oviedo. The attitude of the students was positive but with difficulties in high percentage, thinking that the method helps to consolidate knowledge. Conclusion: The attitude expressed by the study participants describes the usefulness of method of clinical case based-learning.

Pseudo Bartter syndrome associated with intravenous infusion of colistin

RESUMEN El Síndrome Pseudo Bartter (PB) es una patología rara que consiste en una tubulopatía perdedora de sal debida a una alteración en la función de la rama ascendente del asa de Henle. Puede estar asociada con el uso de fármacos como la colistina. Conduce a una disminución sérica de electrolitos en sangre con hiperreninemia, hiperaldosteronemia y alcalosis metabólica, con repercusión en el área neuromotora y cardiovascular principalmente. Presentamos una serie de 3 pacientes que recibieron tratamiento con colistina, con edad media 66,6±20,4 años, predomino del sexo femenino. El Síndrome PB apareció a los 13,6±4,7 días del uso de colistina. Tras la instauración terapéutica presentaron disminución sérica de calcio, potasio y magnesio, acompañados de alcalosis metabólica y normotensión, resolviendo el cuadro a los 5,6±3,2 días. La aparición del Síndrome PB tras el uso de la colistina es rara, las alteraciones producidas por la tubulopatía no responden a la corrección insistente de los déficits solamente, requieren de tratamiento adicional para su resolución. La falta de conocimiento de esta complicación puede presentar desenlaces fatales para los pacientes y una intervención oportuna produce soluciones aparentemente alentadoras.

ABSTRACT Pseudo Bartter Syndrome (PB) is a rare pathology that consists of a salt-losing tubulopathy due to an alteration in the function of the ascending limp of the loop of Henle. It may be associated with the use of drugs such as colistin. It leads to a serum decrease of blood electrolytes with hyperreninism, hyperaldosteronism and metabolic alkalosis, with repercussion in the neuromotor and cardiovascular areas mainly. We present a series of 3 patients who received treatment with colistin, with a mean age of 66,6±20,4 years, predominantly female. PB Syndrome appeared at 13,6±4,7 days after the use of colistin. After the therapeutic initiation they presented serum decrease of calcium, potassium and magnesium, accompanied by metabolic alkalosis and normal blood pressure, all of them have shown resolution of the metabolic disturbances at 5,6±3,2 days. The appearance of PB Syndrome after the use of colistin is rare. The alterations produced by the tubulopathy do not respond to the insistent correction of the deficits only and require additional treatment for their resolution. The lack of knowledge of this complication could lead to fatal outcomes for patients and a timely intervention produces apparently encouraging solutions.

37 weeks pregnant with peripheral facial paralysis

RESUMEN: se presenta caso clínico de una mujer de 18 años, gestante de 37 semanas, con parálisis facial periférica del lado derecho de etiología idiopática, con desenlace de gestación sin complicaciones.

ABSTRACT: Clinical case of an 18-year-old woman, 37 weeks pregnant with right facial peripheral paralysis of idiopathic etiology, with pregnancy outcome without complications.

Transarterial chemoembolization in atypical hepatocellular carcinoma

RESUMEN Una de las grandes controversias dentro del manejo médico integral del carcinoma hepatocelular es la estimación precisa de la efectividad de la terapia con quimioembolización transarterial. Las evidencias demuestran que la misma hace parte del núcleo de tratamiento para aquellos pacientes con tumores no resecables y, comparado con la resección hepática y ablación por radiofrecuencia, oferta supervivencia a largo plazo si cumplen las características de nódulo hasta 3 cm o menores sin invasión vascular. Presentamos un caso clínico de carcinoma hepatocelular atípico con manejo médico integral, mediante la quimioembolización transarterial, evidenciando por imágenes y macroscópicamente la efectividad de la misma hasta el trasplante hepático ortotópico.

ABSTRACT One of the major controversies within the comprehensive medical management of hepatocellular carcinoma is the accurate estimation of the effectiveness of transarterial chemoembolization therapy. Evidence shows that it is part of the treatment nucleus for patients with unresectable tumors and, compared to hepatic resection and radiofrequency ablation, offers long-term survival if the characteristics of nodules up to 3 cm or less without vascular invasion are met. We present a clinical case of atypical hepatocellular carcinoma with integral medical management, through transarterial chemoembolization, evidencing its effectiveness by images and macroscopically until the orthotopic liver transplantation.

Toxic shock syndrome in a young woman in postpartum period

RESUMEN Se presenta el caso clínico de una mujer joven, en periodo de puerperio, sin comorbilidades previas, oriunda de Piñas, El Oro. Fue admitida en el Servicio de Medicina Crítica del Hospital Luis Vernaza por presentar choque séptico por infección de partes blandas, con periodo evolutivo de 7 días. Presentaba lesiones eritematosas de bordes definidos con presencia de flictenas distribuidas en miembro superior derecho y ambos miembros inferiores, ocupando un total de 33% de superficie corporal.

ABSTRACT We present the clinical case of a young woman in the puerperium period, without previous comorbidities, from Piñas, El Oro. She was admitted to the Critical Medicine Service of the Hospital Luis Vernaza for presenting septic shock due to soft tissue infection, with 7-day evolution period. She presented erythematous lesions of defined borders with the presence of phlyctenas distributed in the right upper limb and both lower limbs, occupying a total of 33% of the body surface.

Refractory cryptococcal meningoencephalitis in a young woman

RESUMEN Mujer de 23 años presenta hace 2 meses cefalea que se acompaña de visión borrosa, disartria y pérdida de la conciencia. Por líquido cefalorraquídeo se confirma meningitis a criptococo. A pesar del tratamiento con anfotericina B y fluconazol presenta empeoramiento general. Durante su evolución presentó paracoccidioidomicosis pulmonar y candidiasis vaginal. A pesar de la terapia dirigida, la paciente fallece con la tardía confirmación de una inmunodeficiencia variable común.

ABSTRACT A 23-year-old woman has been presenting headache for two months that is accompanied by blurred vision, dysarthria and loss of consciousness. Cerebrospinal fluid confirms meningitis to Cryptococcus. In spite of the treatment with amphotericin B and fluconazole she presents a general deterioration. During her evolution she presented pulmonary paracoccidiomycosis and vaginal candidiasis. Despite specific therapy, the patient dies with the late confirmation of a common variable immunodeficiency.

Dilated cardiomyopathy associated with psoriasis

RESUMEN Se presenta un caso de paciente que ingresa por cuadro sindromático de insuficiencia cardiaca cuya progresión lo trae a la consulta, no presentando ningún antecedente personal ni familiar de enfermedades cardíacas ni sistémicas que pudieran justificar la aparición de esta patología. El único dato positivo de valor es la psoriasis que tenía diagnosticado con una evolución de dos años hasta el momento del presente cuadro. Ante la falta de antecedentes y el descarte de una enfermedad coronaria que subyazca en la alteración de la motilidad ventricular, se llega a la conclusión que la miocardiopatía dilatada presente probablemente sea atribuida a la psoriasis.

ABSTRACT We present the case of a patient who is admitted due to syndromic case of heart failure, whose progression brings him to the consultation, with no personal or family history of cardiac or systemic diseases that could justify the appearance of this pathology. The only datum with positive value is a psoriasis that was diagnosed with an evolution of two years until the moment of the present case. Considering the lack of history and the discarding of a coronary disease that underlies the alteration of the ventricular motility, it is concluded that the present dilated cardiomyopathy is probably attributed to the psoriasis.

National Health Policy of Paraguay

Review of the book Electrolyte Disorders by Robert W. Schrier