Revista Paraguaya de Reumatología

Information and communication technologies (ICTs). First step for the implementation of TeleSalud and telemedicine

Juvenile Systemic Lupus Erythematosus and hematological compromise

Resumen Introducción: El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica de causa desconocida sin especificidad por un órgano en especial. El LES Juvenil (LESJ) afecta a un mayor número de órganos y sistemas y presenta un curso clínico más agresivo que en adultos. Las alteraciones hematológicas podrían presentarse como única manifestación del LES, por lo que debe realizarse un abordaje sistémico y detallado de dichos pacientes, una vez que se hayan excluido otras causas como infecciones y neoplasias. Objetivos: Determinar el compromiso hematológico en pacientes con diagnóstico de LESJ en la Cátedra y Servicio de Pediatría de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción; en un periodo de 5 años. Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo, observacional, descriptivo, de corte transversal. Muestreo no probabilística de casos consecutivos de LESJ, diagnosticados o en seguimiento durante el periodo de enero de 2012 a mayo de 2017. Resultados: De los 73 pacientes, se hallaron 57 mujeres (78%) y 16 (22%) varones, con una relación F:M de 3,5:1. La edad promedio al diagnóstico fue de 11,9 años (DE: 3,65, rango entre 2 y 17 años). Procedencia: Departamento Central y Capital 39 pacientes (53%), y del Interior 34 casos (46%). El tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas fue de 2 meses (DE 1,27 meses). Los síntomas a la primera consulta fueron: artralgias en 38 pacientes (52%), fiebre 14 casos (19,2%), manifestaciones cutáneo-mucosas en 10 pacientes (13,7%), manifestaciones neurológicas en 5 casos (6,8%), edemas en 4 pacientes (5,5%) y manifestaciones constitucionales en 2 pacientes (2,7%). Se hallaron alteraciones hematológicas en 62 pacientes (85%), siendo una sola serie afectada en 25 casos (40,3%), bicitopenia en 33 pacientes (53,2%), y pancitopenia en 4 pacientes (6.5%). Las alteraciones más frecuentes fueron: anemia en 58 pacientes (79.4%), linfopenia en 27 casos (36,9%), trombocitopenia en 21 pacientes (28,4%) y leucopenia en 17 casos (23,2%). El 60% de los pacientes tenían más de una serie afecta. De los pacientes con anemia (n: 58): 16 pacientes (27,6%) presentaron Test de Coombs directo positivo, 42 pacientes (72,4%) Test de Coombs directo negativo. En cuanto a los índices hematimétricos, 40 pacientes (69%) presentaron anemia normocítica normocrómica y 18 pacientes (31%) anemia microcítica hipocrómica. Conclusión: Las alteraciones hematológicas fueron un hallazgo frecuente al debut del LES, con afectación de dos series en la mayoría de los casos, siendo la anemia no hemolítica el hallazgo predominante. Las pruebas de laboratorio son de gran valor cuando se evalúa a un paciente con sospecha de enfermedad autoinmune, ya que los resultados pueden confirmar el diagnóstico, estimar la severidad de la enfermedad, evaluar el pronóstico y realizar el seguimiento de la actividad del LES.

Abstract Introduction: Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is a chronic inflammatory autoimmune disease of unknown cause without specificity for a particular organ. Juvenile SLE (jSLE) affects a greater number of organs and systems and presents a more aggressive clinical course than in adults. Hematological alterations could be presented as the only manifestation of SLE, so a detailed and systemic approach should be performed in these patients, once other causes such as infections and neoplasms have been excluded. Objectives: To determine the hematological compromise in patients diagnosed with jSLE in the Pediatric Service of the Faculty of Medical Sciences of the National University of Asunción; over a period of 5 years. Materials and Methods: Retrospective, observational, descriptive, cross-sectional study. Non-probability sampling of consecutive jSLE cases diagnosed or under follow-up from January 2012 to May 2017. Results: Of the 73 patients, 57 women (78%) and 16 (22%) men were found, with an F:M ratio of 3.5:1. Average age at diagnosis was 11.9 years (SD: 3.65, range between 2 and 17 years). Regarding origin, 39 patients (53%) came from the Capital and Central Department and 34 cases (46%) from rural areas. The mean time between onset of symptoms and clinical diagnosis was 2 months (SD 1.27 months). Symptoms at first consultation were: arthralgias in 38 patients (52%), fever in 14 cases (19.2%), cutaneous-mucosal manifestations in 10 patients (13.7%), neurological manifestations in 5 cases (6.8%), edema in 4 patients (5.5%) and constitutional manifestations in 2 patients (2.7%). Hematologic abnormalities were found in 62 patients (85%), with a single series affected in 25 cases (40.3%), bicytopenia in 33 patients (53.2%), and pancytopenia in 4 patients (6.5%). The most frequent alterations were: anemia in 58 patients (79.4%), lymphopenia in 27 cases (36.9%), thrombocytopenia in 21 patients (28.4%) and leukopenia in 17 cases (23.2%). 60% of patients had more than one affected series. On the subject of anemia (n=58), 16 patients (27.6%) had a direct positive Coombs test and 42 patients (72.4%) had a direct negative Coombs test. Concerning hematimetric indices, 40 patients (69%) presented normochromic normocytic anemia and 18 patients (31%) hypochromic microcytic anemia. Conclusion: Hematological alterations were a frequent finding as a initial manifestation of SLE. Most cases had involvement of two series, with non-hemolytic anemia being the predominant finding. Laboratory tests are of great value when evaluating a patient with suspected autoimmune disease, since the results can confirm the diagnosis, estimate the severity of the disease, assess the prognosis and monitor SLE activity.

Relationship between disease duration and clinical features in patients with Rheumatoid Arthritis in two reference centers

Resumen Introducción: Existen diferencias entre pacientes con Artritis Reumatoide (AR) de inicio y establecida que pueden condicionar calidad de vida y el pronóstico de la enfermedad. Materiales y métodos: Estudio descriptivo, de corte trasversal, en una cohorte de pacientes con el diagnóstico de AR en seguimiento regular en dos hospitales de tercer nivel. Se completó un cuestionario con variables epidemiológicas, clínicas, laboratoriales y radiográficas, además del examen físico. Los pacientes fueron divididos en 3 grupos: 0 a 12 meses, de 13 a 60 meses y más de 60 meses de duración de enfermedad. Resultados: Fueron incluidos 330 pacientes, con una duración media de enfermedad de 108,19±91.17 meses. Los pacientes con una duración de enfermedad menor a 12 meses presentan un IMC menor a 25 con mayor frecuencia (50% vs 24.9%, p 0.037), asimismo tenían un mayor promedio de NAT (3.20 ± 3.6 vs 1.64 ± 2.7, p 0.034), NAD (3.53 ± 4.13 vs 1.7 ± 2.77 p 0.015) y de EVA dolor (28.93 ± 30.14 vs 15.09 ± 19.79, p 0.011). Mientras que, en el grupo mayor a 60 meses, los pacientes son mayores (53.08 ±12 vs 48.23 ± 14, p 0.002), tienen erosiones (39% vs 21%, p 0.004) y osteoporosis con mayor frecuencia (23,5% vs 12,9%, p 0.023) y menor número de NAD (1.49 ± 2.5 vs 2.28 ± 3.3, p 0.018). Conclusión: Los pacientes con menor duración de enfermedad tienen índices de actividad más elevados. Los pacientes con mayor duración de enfermedad tienen mayor frecuencia de enfermedad erosiva y osteoporosis, pero menores recuentos de articulaciones dolorosas.

Abstract Introduction: There are differences between patients with early and established rheumatoid arthritis (RA) that can condition quality of life and prognosis of the disease. Material and methods: Descriptive, cross-sectional study in a cohort of RA patients with regular follow-up visits in two third-level hospitals. A questionnaire with epidemiological, clinical, laboratory and radiographic variables was completed, in addition to physical examination. Patients were divided into 3 groups: 0 to 12 months, 13 to 60 months and more than 60 months of disease duration. Results: 330 patients were included, with mean disease duration of 108.19 ± 91.17 months. Patients with less than 12 months of disease duration have a BMI of less than 25 more frequently (50% vs. 24.9%, p 0.037), they also have a higher average SJC (3.20 ± 3.6 vs. 1.64 ± 2.7, p 0.034), TJC (3.53 ± 4.13 vs. 1.7 ± 2.77, p 0.015) and pain VAS (28.93 ± 30.14 vs. 15.09 ± 19.79, p 0.011). Meanwhile, patients with more than 60 months disease duration are older (53.08 ± 12 vs. 48.23 ± 14, p 0.002), have a higher incidence of erosions (39% vs. 21%, p 0.004) and osteoporosis (23.5% vs. 12.9%, p 0.023) and a lower average TJC (1.49 ± 2.5 vs. 2.28 ± 3.3, p 0.018). Conclusion: Patients with shorter disease duration have higher average activity indexes. Patients with longer disease duration have a higher frequency of erosive disease and osteoporosis but lower average tender joint counts.

Frequency of Cephalic Antepulsion in Medicine Students, associated factors and symptoms

Resumen Introducción: La antepulsión cefálica se define como una alteración biomecánica en el plano frontal donde se anterioriza la cabeza con respecto al tronco y existe una hipotonía en la cadena muscular cervical posterior y una hiperextensión de la columna cervical superior. Se desarrolla a través de la mala postura al realizar diferentes actividades como en el caso de estar sentado al estudiar. Materiales y métodos: Estudio observacional, transversal, analítico. El tamaño de la muestra fue de 118 estudiantes de medicina UNA, seleccionados de manera no probabilística, a conveniencia. El estudio se basó en una encuesta para recabar datos sobre las variables estudiadas con una evaluación kinesiológica, la técnica evaluativa postural de Kendall, para el diagnóstico de la antepulsión cefálica. Para el análisis estadístico descriptivo se utilizaron medias, desviación estándar, las frecuencias y porcentajes. Para el estudio de asociación entre la presencia de antepulsión cefálica y los factores asociados, se utilizó el test de X2 y el OR con su IC respectivo. Se consideró como una p estadísticamente significativa a valores menores a 0,05. Resultados: El 55,1% de los encuestados fue de género masculino. El valor de la media de la edad fue de 21,25 (±1,40 años). El 30,5% de los estudiantes afirmaron adoptar una mala postura al estudiar por más de 3 horas al día. Al efectuar la técnica evaluativa postural de Kendall se constató que el 78% presentan antepulsión cefálica de los cuales 57% corresponden al sexo masculino. El 77,1% afirma tener dolor de espalda, el 57,6% y 55,7% presenta dolor de cabeza y hombro respectivamente. En el análisis de asociación se constató que la antepulsión está asociada a las horas de estudio, con una (P=0,001) y un OR 1,6 (1,1-2,6). La relación aumenta con las horas de estudio. Pero, en el análisis de asociación con los síntomas presentes no se ha constatado una relación significativa entre la presencia de antepulsión y los diferentes síntomas como dolor, parestesias referidos por los estudiantes. Conclusión: En este estudio se encontró una alta frecuencia de antepulsión cefálica en jóvenes universitarios estudiantes de medicina, se comprobó que existe una marcada relación entre las horas de estudio adoptando una mala postura y la antepulsión cefálica.

Abstract Introduction: Cephalic antepulsion is defined as a biomechanic alteration of the frontal plane where the head is anteriorized in respect to the trunk and there is hypotonia of the poste- rior cervical muscles and hyperextension of the upper cervical spine. It is the result of poor posture while doing activities such as sitting down for long periods of time during studying. Materials and methods: Observational, transversal and analytic study. Sample size was 118 medical students from Universidad Nacional de Asunción, selected using non-probability sampling. The study was based on a survey and kinesiologic evaluation: Kendall’s posture evaluation technique for the diagnosis of cephalic antepulsion. Means, standard deviation, frequencies and percentages were used for the descriptive statistical analysis. For the association study between the presence of cephalic antepulsion and associated factors, X2 test and OR with its respective CI were used. A statistically significant p was considered at values lower than 0.05. Results: 55.1% were men, mean age was 21.25 (±1.40 years). 30.5% of students have assured that they adopt this position while studying for more than 3 hours a day. When applying Kendall’s evaluation technique, it was found that 78% presents cephalic antepulsion, 57% being male students. Regarding most frequent symptoms, 77.1% had back pain; followed by headache (57.6%) and shoulder pain (55.7%). Association analysis showed that antepulsion is associated to study hours (p=0.001), with an OR 1.6 (1.1-2.6). The association increases with study time. However, when conducting an association analysis with symptoms, a relationship between antepulsion and symptoms referred by students could not be proven. Discussion: We found a high frequency of cephalic antepulsion in medical students and a strong correlation between the amount of time spent studying in poor posture and cephalic antepulsion.

Analysis of subjective components of DAS28 in South American patients with rheumatoid arthritis treated with biologics

Resumen Introducción: La actividad de la enfermedad en los pacientes con artritis reumatoide (AR) es frecuentemente determinada utilizando el índice compuesto DAS28. Al utilizar variables subjetivas, la actividad inflamatoria determinada por este índice puede afectarse por factores no inflamatorios y ser sobrevalorada. El DAS28 y sus componentes subjetivos han sido poco estudiados en sudamericanos. Objetivos: Analizar el componente subjetivo del DAS28 y las variables asociadas a él en dos poblaciones sudamericanas. Metodología: Estudio retrospectivo de pacientes con AR del registro BIOBADAGUAY que incluye pacientes de Paraguay y Uruguay bajo tratamiento biológico. Se determinó la fórmula para el componente subjetivo del DAS28 (sDAS28) y se analizaron sus valores al inicio del tratamiento y a la semana 52, así como la asociación de los mismos con variables clínicas y serológicas. Resultados: La población paraguaya registró valores menores de edad, número decomorbilidades asociadas, tabaquistas, DAS28, EVAP, NAD que la población uruguaya. La procedencia, el IMC, el número de comorbilidades, el tabaquismo y uso de metotrexato se asociaron con el sDAS28 al inicio del tratamiento. El sDAS28 al inicio del tratamiento, fue el factor con mayor asociación a la variación del sDAS28 la semana 52 de seguimiento. No se obtuvo asociación con variables objetivas (i.e. PCR, VSG, y número de tratamientos asociados). Conclusiones: Variables no asociadas a la actividad inflamatoria de la enfermedad pueden influir sobre el sDAS28 y el DAS28 de pacientes sudamericanos. El manejo de los mismos debe ser individualizado y no basado únicamente en el valor del DAS28.

Abstract Introduction: In patients with rheumatoid arthritis (RA), disease activity is often determined through the DAS28 index. Subjective components included in the index can be influenced by non-inflammatory factors, and overestimate disease activity. The DAS28 index and its subjective components have not been extensively studied in South Americans. Objectives: Analyze the subjective components of DAS28 as well as clinical and serological variables related to it in South American patients with rheumatoid arthritis treated with biologics. Methods: Retrospective longitudinal analysis of patients from BIOBADAGUAY registry. The formula for the subjective component of DAS28 was determined. DAS28 and its components were analyzed for both populations at treatment initiation, and 52 week follow up, and associations with clinical and serological variables were evaluated. Results: The Paraguayan patients had lower mean age, number of comorbidities and less smokers. They were also found to have lower DAS28, sDAS28, PGH and TJC. Country of origin, number of comorbidities, BMI, smoking history and methotrexate use were associated to subjective components of DAS28 at treatment initiation. Changes in sDAS28 at week 52 were highly determined by its initial value. No association was found with objective variables (CRP, ESR, number of treatments.) Conclusions: Variables other than inflammatory disease activity can influence sDAS28 and DAS28 of South American patients. Their management must be individualized and not be based solely on DAS28 value.

Depression and self-esteem in patients with Spondyloarthritis of the Rheumatology Department of the Hospital de Clínicas. San Lorenzo. Paraguay

Resumen Introducción: La espondiloartritis hace referencia a un conjunto de patologías reumatológicas relacionadas genética y clínicamente, de evolución crónica y que produce en el paciente una carga física y psicológica importante, muchas veces subvalorada. El objetivo de este trabajo es identificar la presencia de depresión y valorar el grado de autoestima en un grupo de pacientes con espondiloartristis, con seguimiento regular en el Departamento de Reumatología del Hospital de Clínicas, San Lorenzo, de enero a diciembre del 2017. Metodología: Estudio descriptivo de corte transversal donde se incluyeron pacientes que cumplieron los criterios ASAS para espondiloartritis. Se consideraron para este estudio: the mayor depression inventory, el test de autoestima de Rosemberg, el BASDAI, el BASFI, el cuestionario HAQ, la escala de Graffar de estratificación social y datos demográficos, como la edad de inicio de la enfermedad, edad al diagnóstico y tiempo de evolución de la enfermedad. Todos estos datos fueron recavados del cuestionario de ingreso al resgistro de pacientes con espondiloartritis del Departamento de Reumatología del Hospital de Clínicas durante el año 2017. Resultados: 19 pacientes, 14 (73,7%) varones y 5 (26,3%) mujeres, con una edad media de 38,57 ± 13,97 años y 38 ± 11,16 años respectivamente. Son solteros 10 (52,6%) pacientes y provienen de Gran Asunción 13/19 (68,4%) pacientes. La edad de inicio de los síntomas en los varones es de 23,35 ± 12,52 años y en mujeres de 22,6 ± 8,93, con un tiempo de evolución de la enfermedad en meses en varones de 200,28 ± 167,28 y en mujeres de 202,6 ± 131,05. Solo 3/19 (15,8%) de los pacientes se encuentra con depresión moderada y 12/19 (63,1%) con alta autoestima. Presentan una puntuación por BASDAI >4, 7 (36,8%) de los pacientes, un BASFI = 0,5 (26,3%) de los pacientes y una puntuación por HAQ <1, 14 (73,7%) de los pacientes. Conclusión: La mayoría de los pacientes son varones, entre 30 y 40 años, que se encuentran en su gran mayoría con alta autoestima y sin depresión.

Abstract Introduction: Spondyloarthritis is an umbrella term for a group of chronic rheumatic diseases, genetically and clinically related, that lead to an important and often undervalued phy-ansical and psychological load. For this reason, the objective of this work is to identify patients with depression and low self-esteem in a group of spondyloarthritis patients with regular follow-up in the Department of Rheumatology at the Hospital de Clínicas, San Lorenzo, from January to December 2017. Methodology: Descriptive cross-sectional study. Patients who fulfilled ASAS criteria for spondyloarthritis were included. Data was collected from the entry questionnaire to the spondyloarthritis patients’ registry of the Department of Rheumatology of the Hospital de Clínicas during 2017. The questionnaire included the mayor depression inventory, Rosemberg self-esteem test, BASDAI, BASFI, HAQ questionnaire, Graffar scale of social stratification and demographic data, such as age at disease onset, age at diagnosis and disease duration. Results: We included 19 patients, 14 (73.7%) male and 5 (26.3%) female, with a mean age of 38.57 ± 13.97 and 38 ± 11.16 years, respectively. Most were single (10/19, 52.6%) and from Gran Asunción (13/19, 68.4%). The mean age at symptom onset was 23.35± 12.52 years in men and 22.6 8.93 years in women, with a mean disease duration of 200.28 ±167.28 months in men and 202.6±131.05 months in women. Only 3/19 (15.8%) of patients were found to be depressed and 12/19 (63.1%) had high self-esteem. Concerning disease indexes, 42.2% of patients presented with a BASDAI score >4, 7 (36.8%) had a BASFI = 0,5 and 73.7% had an HAQ <1,14. Conclusion: The majority of patients are men in the 30-40 age range, without depression or low self-esteem.

Rheumatoid Arthritis and Pregnancy. Upgrade

Resumen La Artritis Reumatoide (AR) es una afección autoinmune inflamatoria crónica frecuente, que se caracteriza por la inflamación persistente de las articulaciones sinoviales. Encarar el tratamiento de la AR en el embarazo resulta complejo atendiendo a la necesidad de una interacción correcta entre el monitoreo de la actividad de la enfermedad y la mitigación de los síntomas con terapias no tóxicas pero eficaces. Durante el embarazo se puede observar una disminución de la actividad de la enfermedad, entre el 48 % al 86 %. Algunas pacientes con AR podrían desarrollar mayor actividad de la enfermedad, así como partos prematuros, bajo peso del niño al nacer e incluso abortos. Los AINEs podrían elevar el riesgo de subfertilidad en las pacientes con AR. La Hidroxicloroquina, así como la Sulfasalazina, se pueden administrar de manera segura durante todo el embarazo. Los glucocorticoides a dosis mayores a 7,5 se asociaron con parto prematuro. Durante el 1er trimestre del embarazo el uso de anti-TNF de manera continua está recomendada. Tanto la Leflunomida como el Metotrexate se deben suspende cuando se desea un embarazo.

Abstract Rheumatoid Arthritis (RA) is a frequent chronic inflammatory autoimmune condition, characterized by persistent inflammation of synovial joints. Managing RA during pregnancy is complex, considering the need for an appropriate balance between monitoring disease activity and mitigating symptoms with non-toxic but effective therapies. During pregnancy, a decrease in disease activity can be observed in 48 to 86% of patients. Some RA patients may develop flares, as well as pregnancy complications such as preterm labor, low birth weight and miscarriage. NSAIDs may increase the risk of subfertility in patients with RA. Hydroxychloroquine and sulfasalazine can be safely administered throughout pregnancy. Glucocorticoids at doses greater than 7.5mg/day prednisone or equivalent were associated with preterm delivery. During the first trimester of pregnancy, continuation of anti-TNF therapy is recommended. Both Leflunomide and Methotrexate should be discontinued when pregnancy is being planned.