Revista Virtual de la Sociedad Paraguaya de Medicina Interna

Chronic heart failure: the obvious does not always mean that it is known

Clinical characteristics of anemia in chronic kidney disease of patients of the National Hospital in 2018

RESUMEN Introducción: la anemia en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) es frecuente y tiene una etiología multifactorial. Objetivos: determinar las características clínicas de la anemia en pacientes con ERC del Hospital Nacional en 2018. Metodología: estudio observacional, prospectivo, transversal que incluyó a pacientes adultos portadores de ERC, en etapa predialítica o con hemodiálisis, internados en el Hospital Nacional (Itauguá, Paraguay) en agosto y octubre 2018. Se determinaron variables demográficas, clínicas y laboratoriales. Resultados: se incluyeron 87 pacientes, siendo 53 varones (60%) y 35 mujeres (40%), con edad media 50±16 años. La etiología de la ERC era predominantemente hipertensiva (82%) y diabética (46%). La hemoglobina media fue 8,4±1,6 g/L en varones y 8,6±1,3 g/L en mujeres. Teniendo en cuenta la ferritina y la saturación de la transferrina, los tipos de anemia fueron: funcional (74%), anemia de ERC (23%) y anemia ferropénica (3%). Conclusión: los tipos de anemia detectados fueron: funcional (74%), anemia de ERC (23%) y anemia ferropénica (3%).

ABSTRACT Introduction: Anemia in patients with chronic kidney disease (CKD) is frequent and has a multifactorial etiology. Objectives: To determine the clinical characteristics of anemia in patients with CKD of the National Hospital in 2018. Methodology: Observational, prospective, cross-sectional study that included adult patients with CKD, predialitic stage or with hemodialysis, hospitalized in the National Hospital (Itauguá, Paraguay) from August to October 2018. Demographic, clinical and laboratory variables were determined. Results: Eighty seven patients were included, 53 men (60%) and 35 women (40%), with an average age of 50±16 years. The etiology of CKD was predominantly hypertensive (82%) and diabetic (46%). The mean hemoglobin was 8.4±1.6 g/L in men and 8.6±1.3 g/L in women. Taking ferritin and transferrin saturation into account, the types of anemia were: functional (74%), CKD anemia (23%) and iron deficiency anemia (3%). Conclusion: The types of anemia detected were: functional (74%), CKD anemia (23%) and iron deficiency anemia (3%).

Glycemic control of diabetic patients in two Family Health Units, Paraguay, 2018. Pilot study

RESUMEN Introducción: la diabetes mellitus (DM) es una enfermedad prevalente en el Paraguay y el tratamiento adecuado exige un control glucémico estricto. Objetivos: determinar la frecuencia de control glucémico adecuado en diabéticos de tres Unidades de Salud Familiar de Areguá, Paraguay. Metodología: diseño observacional, prospectivo que incluyó a varones y mujeres adultos, portadores de DM en tres Unidades de Salud Familiar de Areguá y Asunción, Paraguay, en 2018. Se midieron variables antropométricas, clínicas y laboratoriales. La glucemia en ayunas fue obtenida por glucómetro. Resultados: se incluyó a 111 diabéticos, 97% de tipo 2. La edad media fue 62±9 años y predominó el sexo femenino (70%). La frecuencia de diabéticos con hemoglobina glicada <7% fue 56%. La preobesidad y obesidad juntas se observaron en 71%. La comorbilidad más frecuente fue la hipertensión arterial (87%). El mal control glucémico se asoció significativamente al sedentarismo y bajo ingreso económico. Conclusiones: el control glucémico adecuado determinado por la hemoglobina glicada fue 56%. Se requieren estudios en mayores muestras para determinar las causas de falta de control glucémico en los diabéticos de las Unidades de Salud Familiar.

ABSTRACT Introduction: Diabetes mellitus (DM) is a prevalent disease in Paraguay and proper treatment requires strict glycemic control. Objectives: To determine the frequency of adequate glycemic control in diabetics of three Family Health Units in Areguá, Paraguay. Methodology: Observational, prospective design that included adult men and women, carriers of DM in three Family Health Units of Areguá and Asunción, Paraguay in 2018. Anthropometric, clinical and laboratorial variables were measured. Fasting blood glucose was obtained by a glucometer. Results: One hundred eleven diabetics were included, 97% of type 2. The average age was 62±9 years and the female sex predominated (70%). The frequency of diabetics with glycated hemoglobin <7% was 56%. The pre-obesity and obesity together were observed in 71%. The most frequent comorbidity was arterial hypertension (87%). Poor glycemic control was significantly associated with sedentary lifestyle and low income. Conclusions: The adequate glycemic control determined by the glycated hemoglobin was 56%. Studies in larger samples are required to determine the causes of lack of glycemic control in diabetics of Family Health Units.

Adequate control of blood pressure in adults with antihypertensive medication from two Family Health Units of Luque and Fernando de la Mora, Paraguay, 2018

RESUMEN Introducción: la reducción de la presión arterial es una meta en el tratamiento de la hipertensión arterial primaria. Objetivos: determinar la frecuencia de control adecuado de la hipertensión arterial en adultos en tratamiento antihipertensivo de las Unidades de Salud Familiar de Luque y Fernando de la Mora, Paraguay. Metodología: estudio observacional, transversal, prospectivo, con componentes analíticos realizado en pacientes adultos hipertensos tratados en dos Unidades de Salud Familiar durante agosto y septiembre 2018. Se evaluaron variables sociodemográficas y clínicas. Se consideró presión arterial adecuada a todo valor <140/90 mm Hg. Resultados: se incluyeron 149 sujetos, con edad media 60±12 años, 68% del sexo femenino, 42% con sobrepeso-obesidad, 32% eran portadores de diabetes mellitus. Todos recibían tratamiento farmacológico antihipertensivo. El control adecuado de la hipertensión arterial se observó en 55%. Conclusiones: el control adecuado de la hipertensión arterial en pacientes adultos de dos Unidades de Salud Familiar fue 55%. Los antihipertensivos más usados fueron los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensina II.

ABSTRACT Introduction: The reduction of blood pressure is a goal in the treatment of primary arterial hypertension. Objectives: To determine the frequency of adequate control of arterial hypertension in adults under antihypertensive treatment at the Family Health Units of Luque and Fernando de la Mora, Paraguay. Methodology: Observational, cross-sectional, prospective study with analytical components performed in adult hypertensive patients treated in two Family Health Units during August and September 2018. Sociodemographic and clinical variables were evaluated. Adequate blood pressure was considered at any value <140/90 mm Hg. Results: One hundred forty nine subjects were included, with a average age of 60±12 years, 68% were women, 42% with overweight-obesity, and 32% were carriers of diabetes mellitus. All were receiving antihypertensive drug treatment. Adequate control of arterial hypertension was observed in 55%. Conclusions: The adequate control of hypertension in adult patients of two Family Health Units was 55%. The most commonly used antihypertensives were angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists.

Level of satisfaction of the patients discharged from the Medical Clinic Service of the National Hospital in 2018

RESUMEN Introducción: la evaluación del nivel de satisfacción de los pacientes dados de alta es uno de los métodos para medir la calidad de la atención en salud. Objetivos: determinar el nivel de satisfacción de los pacientes egresados del Servicio de Clínica Médica del Hospital Nacional (Itauguá, Paraguay) en agosto y septiembre 2018. Metodología: se aplicó el cuestionario SERVQUAL a varones y mujeres con al menos 1 semana de internación, previo consentimiento informado. Este instrumento mide con 22 preguntas a las 5 dimensiones de la atención: tangibilidad, confiabilidad, capacidad de respuesta, seguridad y empatía. Se utilizó la escala de Likert de 6 puntos donde el 1 era el más insatisfecho y el 6 el más satisfecho. Resultados: fueron incluidos 116 pacientes, 50 varones y 66 mujeres, con edad media 46±14 y 39±12 años, respectivamente. La dimensión con mejor puntuación en el cuestionario SERVQUAL fue la seguridad (media 5,3±0,8) y la más baja fue la tangibilidad (media 4,6±0,9). Aplicando el punto de corte en el percentil 60 (5,35 puntos) se obtuvo una frecuencia de 39,6% de satisfacción. Conclusión: la frecuencia de satisfacción de los usuarios del Servicio de Clínica Médica fue 39,6%.

ABSTRACT Introduction: The evaluation of the level of satisfaction of discharged patients is one of the methods to measure the quality of health care. Objectives: To determine the level of satisfaction of the patients discharged from the Medical Clinic Service of the National Hospital (Itauguá, Paraguay) in August and September 2018. Methodology: The SERVQUAL questionnaire was applied to men and women with at least 1 week of hospitalization, with prior informed consent. This instrument measures the 5 dimensions of attention: tangibility, reliability, responsiveness, security and empathy using 22 questions. The Likert scale of 6 points was used, where 1 was the most dissatisfied and 6 was the most satisfied. Results: One hundred sixteen patients were included, 50 men and 66 women, with mean age 46 ± 14 and 39 ± 12 years, respectively. The dimension with the highest score in the SERVQUAL questionnaire was safety (average 5.3±0.8) and the dimension with the lowest score was tangibility (average 4.6±0.9). Applying the cut-off point in the 60th percentile (5.35 points), a frequency of 39.6% satisfaction was obtained. Conclusion: The frequency of satisfaction of the users of the Medical Clinic Service was 39.6%.

Electrocardiographic manifestations in patients with hyperkalemia of the Medical Clinic Service of the National Hospital in 2018

RESUMEN Introducción: el aumento sérico del potasio >5,5 mEq/L constituye la alteración electrolítica grave pues puede generar alteraciones en la conducción cardiaca y arritmias potencialmente letales. El electrocardiograma es una fuente fiable para determinar la hiperpotasemia. Objetivos: describir los trastornos electrocardiográficos en pacientes internados en el Servicio de Clínica Médica del Hospital Nacional en 2018. Metodología: estudio observacional, transversal, prospectivo de una base de datos secundaria. Se relacionaron los electrocardiogramas y niveles séricos del potasio en varones y mujeres, mayores de edad, con potasio sérico >5,5 mEq/L internados en Servicio de Clínica Médica del Hospital Nacional (Itauguá, Paraguay) en el periodo agosto-diciembre 2018. Resultados: se incluyeron 43 pacientes, 51% varones con edad media 60±13 años y 49% mujeres con edad media 57±14 años. Eran portadores de insuficiencia renal crónica en 91%. El valor medio del potasio sérico fue 6,5±0,8 mEq/L. En 18 sujetos (42%) se detectó alguna alteración electrocardiográfica compatible con hiperpotasemia. Los hallazgos más comunes fueron onda T picuda (21%), índice T/R >0,75 (14%) y bradicardia sinusal (5%). Conclusión: los trastornos electrocardiográficos se detectaron en 42% y el hallazgo más frecuente fue la onda T picuda (21%).

ABSTRACT Introduction: The serum potassium increase> 5.5 mEq/L constitutes a serious electrolyte alteration as it can generate problems in cardiac conduction and potentially lethal arrhythmias. The electrocardiogram is a reliable source to determine hyperkalemia. Objectives: To describe electrocardiographic disorders in patients admitted to the Medical Clinic Service of the National Hospital in 2018. Methodology: Observational, cross-sectional, prospective study of a secondary database. The electrocardiograms and serum potassium levels were related in adult men and women with serum potassium> 5.5 mEq/L admitted to the Medical Clinic Service of the National Hospital (Itauguá, Paraguay) in the August-December 2018 period. Results: Forty three patients were included, 51% were males with an average age of 60±13 years and 49% women with an average age of 57±14 years. They were carriers of chronic renal failure in 91%. The average value of serum potassium was 6.5±0.8 mEq/L. In 18 (42%) subjects some electrocardiographic alteration compatible with hyperkalemia were detected. The most common findings were peaked T wave (21%), T/R index>0.75 (14%) and sinus bradycardia (5%). Conclusion: Electrocardiographic disorders were detected in 42% and the most frequent finding was the peaked T wave (21%).

Factors associated with lack of adherence to treatment in patients with type 2 diabetes mellitus

RESUMEN Introducción: la diabetes mellitus es una enfermedad prevalente y con un alto costo para la salud pública. No obstante, la falta de cumplimiento terapéutico se relaciona con un aumento de la morbimortalidad. Objetivo: determinar los factores asociados a la falta de adherencia al tratamiento en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que acuden al Hospital Nacional de Itauguá en 2018. Material y métodos: estudio observacional, descriptivo, prospectivo, de corte longitudinal, con componente analítico, realizado en hombres y mujeres mayores de 18 años con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 que acudieron en forma ambulatoria a los consultorios del programa de diabetes del Hospital Nacional de Itauguá en 2018. La adherencia al tratamiento fue determinada con dos escalas validadas que midieron la adherencia farmacológica (Morisky-Green) y no farmacológica (IMEVID). Resultados: se estudiaron 338 pacientes, siendo 66% de sexo femenino. La edad media fue 56±7 años. La frecuencia de falta de adherencia al tratamiento fue 70% y los factores que se asociaron significativamente fueron la presencia de complicaciones crónicas (53%), la monoterapia farmacológica (35%), la presencia de efectos adversos medicamentosos (17%), el tiempo de evolución mayor a diez años (16%) y la mala relación médico-paciente (16%). Conclusiones: existe una alta frecuencia de falta de adherencia al tratamiento en pacientes con diabetes mellitus (70%). La presencia de complicaciones crónicas y la monoterapia farmacológica fueron los factores más frecuentemente asociados. Esta información permitirá la toma de decisiones para ayudar a los pacientes a mejorar su cumplimiento terapéutico.

ABSTRACT Introduction: Diabetes mellitus is a prevalent disease with a high cost for public health. However, the lack of therapeutic compliance prevents that the morbidity and mortality associated with this pathology can be avoided. Objective: To determine the factors associated with the lack of adherence to treatment in patients with type 2 diabetes mellitus who attend the National Hospital of Itauguá in 2018. Material and methods: Observational, descriptive, prospective, longitudinal study, with analytical component, carried out in men and women older than 18 years with diagnosis of type 2 diabetes mellitus who attended the outpatient clinics of the National Hospital diabetes program in Itauguá in 2018. Adherence to treatment was determined with two validated scales that measured pharmacological (Morisky-Green) and non-pharmacological (IMEVID) adherence. Results: Three hundred and thirty eight patients were studied, 66% being female. The average age was 56 ± 7 years. The frequency of lack of adherence to treatment was 70% and the factors that were significantly associated were the presence of chronic complications (53%), pharmacological monotherapy (35%), presence of adverse drug effects (17%), time of evolution greater than ten years (16%) and poor doctor-patient relationship (16%). Conclusions: There is a high frequency of lack of adherence to treatment in patients with diabetes mellitus (70%). The presence of chronic complications and pharmacological monotherapy were the most frequently associated factors. This information will allow decision-making to help patients improve their therapeutic compliance.

Epidemiological concepts, diagnostic and pharmacological management of chronic congestive heart failure

RESUMEN La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico complejo que resulta de cualquier deterioro estructural o funcional del llenado ventricular o gasto cardiaco. Las manifestaciones clínicas típicas de la insuficiencia cardiaca son disnea y fatiga, que pueden limitar la tolerancia al ejercicio, y retención de líquidos, lo que pueden conducir a la congestión pulmonar y esplácnica, y edema periférico. La prevalencia de la IC se sitúa aproximadamente en el 1-2% de la población adulta en países desarrollados, y aumenta a más del 10% entre personas de 70 o más años de edad. El riesgo de IC a los 55 años es del 33% para los varones y el 28% para las mujeres. Es categórico el hecho de la existencia de una tendencia demográfica hacia el aumento de la longevidad de la población en general, lo cual implica a su vez un aumento en la incidencia de la insuficiencia cardiaca. Por lo tanto, las investigaciones científicas se deben dirigir al estudio del manejo diagnóstico y terapéutico de esta población con edad avanzada. Normalmente, la miocardiopatía es la causa de la disfunción ventricular sistólica o diastólica. No obstante, las anomalías de válvulas, pericardio, endocardio, ritmo cardiaco y conducción también pueden causar IC, en algunas ocasiones se puede deber a la combinación de más de una de ellas. Los objetivos del tratamiento para los pacientes con IC son mejorar el estado clínico, la capacidad funcional y la calidad de vida, prevenir las hospitalizaciones y reducir la mortalidad. Los estudios experimentales y clínicos deben enfocarse a seguir aportando datos sobre la fisiopatología, la influencia de la edad, los criterios diagnósticos, la caracterización de subgrupos especiales, y la identificación de nuevos agentes farmacológicos para mejorar la estrategia terapéutica preventiva y curativa en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva crónica.

ABSTRACT Heart failure (HF) is a complex clinical syndrome that results from any structural or functional deterioration of the ventricular filling or cardiac output. The typical clinical manifestations of heart failure are dyspnea and fatigue, which can limit exercise tolerance, and fluid retention leading to pulmonary and splanchnic congestion, and peripheral edema. The prevalence of HF is approximately 1-2% of the adult population in developed countries, and increases to more than 10% among people 70 years or older. The risk of HF at age 55 is 33% for men and 28% for women. There is a categorical tendency towards an increase in life expectancy in the world population, which consequently results in an increased incidence of heart failure. Therefore, scientific research should focus on searching for better diagnostic and treatment strategies in this elderly population. Frequently, cardiomyopathy is the cause of systolic or diastolic ventricular dysfunction. However, the heart valves diseases, pericardium, endocardium, cardiac conduction and rhythm disorders can also cause HF, in some cases it can be caused by a combination of more than one of them. Treatment goals for patients with HF are aimed on optimizing clinical status, improving functional capacity and quality of life, preventing hospitalizations and reducing mortality. Experimental and clinical studies should focus on continuing to provide data on the pathophysiology of heart failure, on diagnostic criteria, the characterization of special subgroups, and the identification of new pharmacological agents to improve the preventive and curative therapeutic strategy in patients with chronic congestive heart failure.

Latin American recommendations for the management of hypertension in adults (RELAHTA 2)

RESUMEN Se presenta la segunda parte de las recomendaciones latinoamericanas para el manejo de la Hipertensión Arterial (HTA) en adultos. En una primera fase se han descripto los aspectos más relevantes de la epidemiología, aspectos fisiopatológicos, cómo hacer diagnóstico, pautas terapéuticas, urgencias y emergencias hipertensivas, poblaciones especiales, hipertensión refractaria y la aplicación de las guías en la vida real. En esta segunda parte, se emiten recomendaciones respondiendo a preguntas específicas para prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria. En general pocas recomendaciones al respecto del manejo de la hipertensión arterial surgen desde la clínica médica/ medicina interna, a pesar de dos situaciones: la mayoría de los pacientes con hipertensión arterial son evaluados y manejados por los clínicos, y la clínica médica es la especialidad que permite la mirada holística e integrada de los problemas de salud del adulto, permitiendo agregar el enfoque biográfico al biológico, comprender e interpretar no solo el problema de salud sino sus causas y consecuencias (que muchas veces suelen corresponder a diferentes parénquimas, lo cual en el modelo fragmentado haría transitar al paciente por distintas especialidades). El bajo porcentaje de pacientes hipertensos controlados obliga a todos los profesionales involucrados en el manejo de los mismos a optimizar recursos y detectar problemas que se asocien a un control deficitario como la sub utilización del tratamiento farmacológico, baja tasa de pacientes tratados con estrategia combinada (la mayoría de los pacientes actualmente recibe monoterapia), falta de prescripción adecuada de los cambios en el estilo de vida, baja adherencia terapéutica e inercia clínica. En la presente publicación se presentan recomendaciones efectuadas por especialistas en clínica médica / medicina interna para el manejo de la hipertensión arterial en adultos, respondiendo preguntas de prevención primaria, secundaria, terciaria, y cuaternaria.

ABSTRACT The second part of the Latin American recommendations for the management of Arterial Hypertension (HTA) in adults is presented. In a first phase, the most relevant aspects of epidemiology, physiopathological aspects, how to diagnose, therapeutic guidelines, hypertension emergencies, special populations, refractory hypertension and the application of guides in real life have been described. In this second part, recommendations are issued answering specific questions for primary, secondary, tertiary and quaternary prevention. In general, few recommendations regarding the management of arterial hypertension arise from the medical clinic / internal medicine, despite two situations: the majority of patients with hypertension are evaluated and managed by the clinicians, and the medical clinic is the specialty that allows the holistic and integrated look of the health problems in adults, allowing to add the biographical approach to the biological, to understand and interpret not only the health problem but its causes and consequences (which often correspond to different parenchyma, which in the fragmented model would make the patient move through different specialties). The low percentage of controlled hypertensive patients forces all the professionals involved in the management of them to optimize resources and detect problems that are associated with a deficit control such as the under utilization of pharmacological treatment, low rate of patients treated with combined strategy (the most patients currently receive monotherapy), lack of adequate prescription of changes in lifestyle, low therapeutic adherence and clinical inertia. This publication presents recommendations made by specialists in medical clinic/internal medicine for the management of hypertension in adults, answering primary, secondary, tertiary and quaternary prevention questions.

Brunner's glands hamartoma as an unusual cause of gastrointestinal gbleedin

RESUMEN Los tumores benignos del intestino delgado son infrecuentes. Entre ellos, los hamartomas de las glándulas de Brunner se localizan en su mayoría en el bulbo duodenal, generalmente son asintomáticos y detectados mediante una endoscopía de manera incidental. Cuando son de mayor tamaño, clínicamente se pueden presentar con sintomatología obstructiva o manifestaciones hemorrágicas. El tratamiento para este tipo de lesiones benignas es mediante su resección endoscópica o quirúrgica. Reportamos un caso infrecuente de sangrado gastrointestinal producido por un hamartoma de las glándulas de Brunner que fue tratado de manera exitosa mediante resección endoscópica.

ABSTRACT Benign tumors of the small intestine are infrequent. Among them, the Brunner's glands hamartomas are located mostly in the duodenal bulb, are usually asymptomatic and incidentally detected by an endoscopy. When they are larger, clinically they can present obstructive symptoms or hemorrhagic manifestations. The treatment for this type of benign lesions is the endoscopic or surgical resection. We report an infrequent case of gastrointestinal bleeding produced by a Brunner's gland hamartoma that was successfully treated by endoscopic resection.

Leuconostoc mesenteroides bacteremia, a rare cause of septic shock

RESUMEN Leuconostoc mesenteroides pertenece a la familia Streptococcaceae. Son cocobacilos gram positivos, intrínsecamente resistentes a múltiples antibióticos por lo que las opciones de tratamiento pueden ser limitadas. Se presenta el caso de una mujer de 28 años que consultó por sensación febril, astenia y malestar general, se diagnostica leucemia linfoblástica aguda en la internación y posteriomente desarrolla choque séptico por bacteriemia a Leuconostoc mesenteroides.

ABSTRACT Leuconostoc mesenteroides belongs to the family Streptococcaceae. They are gram-positive coccobacilli, intrinsically resistant to multiple antibiotics, therefore treatment options may be limited. We present the case of a 28-year-old woman who consulted for febrile sensation, asthenia and malaise. Acute lymphoblastic leukemia was diagnosed during hospitalization and later the patient developed a septic shock due to Leuconostoc mesenteroides bacteremia.

Atypical sarcoidosis in a young man with skin ulcers and hipercalcemia

RESUMEN La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria sistémica idiopática que afecta principalmente a los pulmones. Las manifestaciones extrapulmonares ocurren aproximadamente en 30% de los pacientes. Los sitios más comunes de enfermedad extrapulmonar incluyen la piel, los globos oculares, el sistema reticuloendotelial, el sistema musculoesquelético, las glándulas exócrinas, el corazón, los riñones y el sistema nervioso central. Presentamos un caso clínico de sarcoidosis con afectación de ganglios linfáticos periféricos, alteración renal y cutánea sin afectación pulmonar el cual representa un desafío diagnóstico por la ausencia de las características típicas de esta patología.

ABSTRACT Sarcoidosis is an idiopathic systemic inflammatory disease that mainly affects the lungs. Extrapulmonary manifestations occur in approximately 30% of patients. The most common sites of extrapulmonary disease include the skin, eyeballs, reticuloendothelial system, musculoskeletal system, exocrine glands, heart, kidneys, and central nervous system. We present a clinical case of sarcoidosis with involvement of peripheral lymph nodes, renal and cutaneous alterations without pulmonary involvement, which represents a diagnostic challenge due to the absence of the typical characteristics of this pathology.

National Health Policy of Paraguay II

Comment of the book Compendium of Microbiology

The evidence of absence is not absence of evidence