Anales de la Facultad de Ciencias Médicas (Asunción)

LETTEW TO THE READER

Determination of self-perceived health in a rural population of Paraguay implementing the Goldberg questionnaire -GHQ12- in guarani

RESUMEN Introducción: El cuestionario de Salud Auto-percibida de Goldberg constituye una evaluación de la percepción personal de salud de los individuos. No se tiene evidencia de la aplicación del cuestionario en poblaciones rurales del Paraguay, por lo que el objetivo del estudio fue su implementación en dicho sector demográfico para conocer los niveles de salud auto-percibida. Asimismo, se procedió a la traducción del cuestionario de Goldberg -GHQ12- al idioma guaraní, para hacer este instrumento más acorde a las poblaciones rurales del Paraguay. Materiales y Método: El cuestionario está formado por 12 preguntas que expresan actitudes específicas o síntomas. Un resultado positivo indica riesgo de patología mental. Se aplicó en el asentamiento San Antonio, Departamento de San Pedro, durante mayo y junio de 2013. Resultados: Un total de 74 personas fueron encuestadas, con un promedio de edad de 39±15,4 años. El puntaje promedio fue de 4,13±1,98. El 27% de los individuos presentaron riesgo de patología emocional. No se encontraron diferencias significativas entre sexos ni correlación entre edad y puntaje obtenido. Conclusión: El porcentaje de personas en riesgo concuerda con los valores encontrados en la población general. Se constató que el sexo y la edad no influyeron en gran medida en los puntajes, corroborando hallazgos de algunos estudios previos, a pesar de la gran discordancia hallada en la bibliografía. A pesar del porcentaje coherente con el resto de la población, el limitado acceso a profesionales de la salud dificulta el diagnóstico y tratamiento de patologías mentales en este sector demográfico. Palabras clave: salud autopercibida, GHQ, población rural

ABSTRACT Introduction: The Goldberg self-perceived health questionnaire is an evaluation of the personal perception of the health of the individuals. As there is no evidence of the application of the GHQ in rural populations of Paraguay, the objective of the study was its implementation in said sector as a mean of determining the level of self-perceived health. Also, the translation of the questionnaire of Goldberg-GHQ12- into Guarani language was done, in order to make this instrument more suited to the rural population of Paraguay. Materials and Methods: The questionnaire is composed of 12 questions that express specific attitudes or symptoms. A positive result indicated risk of mental disorder. It was applied in the settlement San Antonio, San Pedros province, in May and June of 2013. Results: A total of 74 people were included, with an average age of 39±15.4 years. The average score was of 4.13±1.98. The 27 % of subjects presented risk of emotional disorder. No significant differences were found between sexes, or correlation between age and score. Conclusion: The percentage of people at risk is consistent with the values found in the general population. It was noted that age and sex did not have a large influence on scores, corroborating results found in previous studies, even though the bibliography was divided. Despite the percentage being coherent with the rest of the population, the limited access to health professionals makes diagnosis and treatment of mental disorders difficult in this demographic sector. Key words: self-perceived health, GHQ, rural population

Detection of Epstein- Barr virus for immunohistochemistry in patients with lymphoma

RESUMEN El virus de Epstein-Barr es un gammaherpes virus que infecta principalmente a linfocitos B permaneciendo en un estado de latencia en el interior del mismo, pudiendo también infectar a linfocitos T y células epiteliales. La persistencia de la infección viral inmortaliza a los linfocitos y favorece el desarrollo de procesos linfoproliferativos malignos como linfomas. Si bien se conoce que la relación entre la infección crónica del virus y el desarrollo de linfoma, varía de acuerdo al tipo histológico, se incrementa en pacientes inmunocomprometidos y de edad avanzada, la evidencia científica indica no sólo la importancia de este virus como agente infeccioso asociado con la etiología de esta neoplasia, sino también como un marcador asociado a respuesta refractaria y peor supervivencia. El objetivo de este estudio observacional descriptivo, fue detectar la presencia del Epstein-Barr virus por técnicas de inmunohistoquímica empleando anticuerpos monoclonales anti antígeno viral proteína latente de membrana en 86 pacientes con linfoma. La positividad para proteína en el total de pacientes con linfoma fue del 44%, correspondiendo el 20% a pacientes con linfoma de Hodgkin y el 24% a pacientes con linfoma no Hodgkin. La detección del virus en estas enfermedades, contribuye al manejo clínico de las mismas ya que el virus no sólo tiene un rol etiológico, sino además es un marcador pronóstico importante, incluso de interés terapéutico. Palabras clave: Virus Epstein-Barr, Inmunohistoquímica, Linfoma.

ABSTRACT The Epstein-Barr virus is a gammaherpes virus that infects mainly B lymphocytes staying inside it in a latent status, being able to infect a T lymphocytes and epithelial cells as well. The persistence of the viral infection immortalizes lymphocytes and favors the development of malignant lymphoproliferative processes like lymphomas. Even though it is known that the relationship between a chronic infection of the virus and the development of the lymphoma varies according to the histological type and that it increases in immunocompetent patients of advanced age, the scientific evidence indicates not only the importance of this virus as an infectious agent associated with the etiology of this neoplasm, but also as a marker associated to a refractory response and bad survivability. The goal of this descriptive observational study was to detect the presence of Epstein-Barr virus through immunohistochemistry using monoclonal antibody against the viral antigen Latent Membrane Protein in 86 patients with lymphoma. The positivity for this protein in the total patients with lymphoma was of 44%, corresponding 20% to patients with Hodgkin lymphoma and 24% to patients with no Hodgkin lymphoma. The detection of virus in these diseases contributes to the clinical handling of them because the virus not only has a role in the etiologic aspect but also is an important prognosis marker, even of therapeutic interest. Key Words: Epstein-Barr virus, immunohistochemistry, lymphoma.

Application of progressive preoperative pneumoperitoneum in parietal complex conditions

RESUMEN Introducción: La técnica de neumoperitoneo progresivo preoperatorio por insuflación de aire ambiental a la cavidad abdominal, ha sido introducida para el manejo de hernias complejas. Objetivo: Describir los resultados de la técnica en hernias complejas de la pared abdominal. Pacientes y métodos: Estudio descriptivo de 32 pacientes con hernias complejas y aplicación de neumoperitoneo progresivo preoperatorio en la Segunda Cátedra Clínica Quirúrgica desde enero 2008 a abril 2014. Resultados: 32 pacientes, 14 mujeres y 18 varones, edad promedio 58±(40-76) años. Patologías de base más comunes: hipertensión arterial y obesidad. Tipos de afecciones parietales: 10 hernias incisionales, 9 inguinoescrotales, 3 hernias epigástricas y 10 casos de abdomen abierto cicatrizado (7 con estomas). Tiempo de aplicación del neumoperitoneo progresvo en hernias inguinoescrotales 9,8±(2-16 días) y en hernias incisionales y abdomen abierto cicatrizado 13,5±(5-29 días). Complicaciones: 10 (31,2%). Omalgia 2, dificultad respiratoria 3, infección del sitio de colocación del catéter 1, enfisema subcutáneo por salida del catéter 2, oclusión intestinal 2. Media de aire ambiental insuflado: 10,08 litros±(1,4-25,7 litros). Tratamiento parietal: Hernias inguinoescrotales: técnica Plugstein, H. Epigástricas, 1 técnica Rives y 2 colocaciones de malla Onlay. Hernias incisionales: técnica Rives 2, técnica Ramírez 3, y colocación Onlay 5. En abdomen abierto cicatrizado: técnica Ramírez 8 y colocación Onlay 2, simultáneo a la restitución intestinal 7 casos. Tiempo quirúrgico: 2 horas 86 min±(55 min a 4 horas 30 min). Promedio de estancia hospitalaria postoperatoria: 5.5±(3 a 8 días). Complicaciones postoperatorias inmediatas: tromboembolia pulmonar, 1 caso resuelto con medidas antitrombóticas y 1 paciente con seroma, tratado con punción- drenaje. Un óbito por síndrome compartamental. Seguimiento 24 meses sin recidivas. Conclusión: La aplicación del neumoperitoneo progresivo preoperatorio en hernias complejas, produce restricción respiratoria gradual, otorgando elasticidad y complacencia a la pared abdominal, con resultados efectivos en la reparación quirúrgica así como en el post-operatorio. Palabras clave: Neumoperitoneo. Hernias complejas. Tratamiento parietal.

ABSTRACT Introduction: The technique of progressive preoperative pneumoperitoneum, based on insufflating the abdominal cavity with air, has been introduced to manage complex hernias. Objective: Describe the technique results in complex hernias of abdominal wall. Patients and methods: A descriptive study of 32 patients with complex hernias and implementing progressive preoperative pneumoperitoneum in the Second Surgical Clinic Chair from January 2008 to April 2014. Results: 32 patients, 14 women and 18 men, average age 58±(40-76) years. Most common pathologies found: arterial hypertension and obesity. Types of parietal affections: 10 incisional hernias, 9 inguinoscrotal hernias, 3 epigastric hernias, and 3 healed open ventral hernias (seven with stomas). Duration of the progressive preoperational pneumoperitoneum, inguinoscrotal hernias was 9,8±(2-16 days); incisional hernias and healed opened ventral 13,5±(5-29 days). Complications of the progressive pneumoperitoneum 10 (31,2%): omalgia (2), respiratory difficulty (3), infection where the catheter was placed (1), subcutaneous emphysema by exit of the catheter (2), intestinal occlusion (2). average environmental air insufflated: 10,08liters ±(1,4-25,7liters). Parietal treatment: Inguinoscrotal hernias (9): Plugstein technique (9). Epigastric hernias (3): Rives technique (1) and Onlay mesh collocation (2). Incisional hernias (10): Rives technique (2), Ramirez technique (3), and Onlay mesh collocation (5). Healed opened ventral hernias (10): Ramirez technique(8), Onlay mesh collocation (2), simultaneously with intestinal restitution (7 cases). Surgical timing: 2hours 86min ±(55min-4hours 30min). Postsurgery hospital stay: 5.5±(3 a 8 days). Immediate postoperational complications: A case of lung thromboembolism solved with antithrombotic measures. One patient with seroma, treated with tap-drainage. One death by compartment syndrome. 24 months of follow up with no relapse. Conclusion: The progressive preoperational pneumoperitoneum, in complex hernias produces gradual breathing restriction, giving elasticity and compliance to the abdominal wall with effective results in the surgical repair as well as in the postoperative. Key words: Pneumoperitoneum. Complex hernias. Parietal treatment.

Renal denervation: A new tool to treat resistant essential hypertension.

RESUMEN La hipertensión arterial es un problema de salud pública que afecta entre el 30% y el 40% de la población adulta en los países industrializados y a pesar de muchos tratamientos farmacológicos disponibles, la hipertensión en un gran porcentaje de la población permanece sin control. Un porcentaje importante de pacientes con hipertensión sigue siendo resistente a las múltiples combinaciones de drogas, lo que los pone en mayor riesgo de eventos cardiovasculares. La denervación renal con una sonda de radio frecuencia permite la disminución de las fibras aferentes del nervio para reducir así la inervación simpática en estos pacientes. Los pacientes que pueden beneficiarse de esta técnica deben tener una hipertensión esencial no controlada a pesar del tratamiento cuádruple con al menos un diurético tiazidico, y deben tener una tasa de filtración glomerular mayor o igual a 45mL/min. Un primer estudio en la forma de registro demostró por primera vez que la denervación renal es un procedimiento seguro, simple, y permitió una reducción significativa y sostenida de la presión arterial. Entonces, un estudio aleatorio (Symplicity HTN-2) mostró que la presión arterial del grupo que recibió la intervención disminuyó 32/12mmHg promedio, mientras que no se encontró ningún cambio en el grupo de control. Esta disminución de la presión arterial se mantuvo a los 24 meses de seguimiento. No hubo complicaciones relacionadas con el procedimiento, ninguna estenosis de arteria renal o dilatación aneurismática se han identificado durante el seguimiento. Tampoco ha sido observado alteración o empeoramiento de la función renal. Esta técnica parece ser una verdadera esperanza para estos pacientes gravemente enfermos. Presentamos al final de la revisión el protocolo de la sociedad Francesa de Cardiología para la indicación y realización de este novel procedimiento. Palabras clave: Hipertensión arterial resistente; Denervación renal; Actividad simpática.

ABSTRACT Arterial hypertension is one of major public health problem that affects between 30% and 40% of the adult population in industrialized countries. Despite the availability of many pharmacological treatments, hypertension often remains uncontrolled. A significant percentage of patients with hypertension remain resistant to the combination of drugs, which puts them at increased risk of cardiovascular events. Renal denervation using radiofrequency with low energy by endovascular catheter, decreasing the afferent innervation and reducing blood pressure in these patients. The patients who can benefit from this technique are the ones with an uncontrolled essential hypertension despite treatment with at least a combination of antihypertensive therapy with a diuretic, and have a glomerular filtration rate greater than or equal to 45mL/min. A first study in the form of registry showed that renal denervation ablation was a simple and safe procedure, and allowed a significant and sustained reduction in blood pressure. Then, a randomized trial (the Symplicity HTN-2) showed that blood pressure in the group receiving the intervention decreased an average of 32/12mmHg, while no change was found in the control group. This decrease in blood pressure persisted at 24 months follow-up. No complications associated with the procedure, no renal artery stenosis or aneurysmal dilatation has been identified during the follow-up. No alteration or worsening renal function has been observed. This technique seems to be a real hope for these severely ill patients. We present at the end of this review the protocol of the French Society of Cardiology for management and performance of this novel procedure. Key words: Arterial hypertension; renal denervation; Sympathetic activity.

Aplication of Holmiun Laser in Urology

RESUMEN Introducción: El laser es una tecnología de amplias aplicaciones industriales, biológicas y de investigación que se logra con grandes cantidades de energía transformada en radiación electromagnéti-ca que emite finalmente haces de luz produciendo un efecto fototérmico o fotoacústico. En el caso del láser Holmiun debido a su amplia longitud de onda (2120nm) permite realizar distintos procedimien-tos como la ablación y corte de tejidos, litotripsia y vapori-zación tisular. Objetivo: Presentar los tratamientos mínima-mente invasivos mediante laser Holmium (New Star®, 18W), en distintos padecimientos urológicos realizados hasta la fecha en el país. Material y Métodos: Se presentan los 10 primeros casos de cirugías endourológicas con el laser Holmium realizadas entre julio de 2011 y diciembre de 2012 en el Sanatorio Adventista de Asunción, principalmente litotripcias como nefrolitotripsia percutánea, ureterolitotripcia distal y proximal, nefrolitotripcia vía retrograda mediante uso de ureteroscopio flexible, cistolitotripsia y la cervicotomía vesical y uretrotomía interna, todos ellos em-pleando un equipo de laser Holmium de 18W. Resultados: Se realizaron un caso de nefrolitotripsia percutánea, dos litotripsias caliciales vía retrograda, seis uretero-litotripsias distales y una cistolitotripsia. En tres casos de uretero-litotripsia se requirió de uretrotomía por estrechez uretral bulbar y de anastomosis uretrovesical. Un caso de ureterolitotripsia fue reintervenido por los fragmentos residuales. No hubo perforaciones de mucosas y las retropulsiones fueron mínimas. Se efectuó uretrografía retrógrada de control y calibraciones uretrales en los casos de uretrotomía y de la cervicotomía con láser. Se ejecutaron radiografías simples de las vías urinarias en cistolitotripsia, ureterolitotripsia y nefrolitotripsia percutánea y retrograda, todos ellos mostrando mejorías anatómicas. Conclusiones: El laser Holmium es una herramienta que posee un excelente perfil de eficacia y seguridad. Se destaca su generalización en los últimos años para el manejo de las patologías obstructivas del tracto urinario y de la enferme-dad litiásica, de la cual actualmente se constituye como el "estándar de oro". El campo de la endourología constituye un área primordial para el urólogo general, por lo cual el adiestramiento y empleo de la tecnología laser, constituye uno de los mayores retos en la forma-ción profesional del mismo ya que ha permitido incorporar el endoscopio flexible que abarca la totalidad del tracto urinario. Palabras clave: Laser, holmiun, litotripsia, endourología, cistolitotripsia, uretrototomía.

ABSTRACT Introduction: Laser is a technology of wide applications is in industry, investigation and biology, that transforms large quantities of energy into electro-magnetic radiation that is then emitted as a light beam, which produces a photothermal or photoacustic effect. In the case of the Holmiun Laser whose wide wave-length (2120 nm) enables diverse procedures to be carried out, such as tissue ablation and cutting, lithotripsy, and tis-sue vaporization. Objective: To present different minimally invasive treatments with Holmium laser (New Star®, 18W model) in various urologic procedures done in the Country to the date. Material and methods: to present the first 10 cases of endourological surgery with Holmiun laser performed between July 2011 and December 2012 in Adventist Hospital of Asunción, such as PCNL, proximal and distal ureterolithotripsy, retrograde intrarenallithotripsy with flexible ureteroscope, internal urethrotomy, bladder neck restructuring for postoperative sclerosis, cystolithotripsy, all employing 18 Watt Holmium laser. Results: 1 patient underwent PCNL, 2 patient underwent intrarenal lithotripsy through flexible ureteroscopy, 6 cases of distal ureterolithotripsy, 1 case of cystolithotripsy. Among the patients who underwent uretrolithotripsy 2 of them required urethotomy and 1 cevicotomy with the same laser. Only in one case of distal ureteral stone, the laser lithotripsy had to be repeated. Treatment effectiveness was verified according to studies of choice for each pathology. In the patients that underwent lithotripsy plain abdominal x-rays were taken the patients that had urethral stricture and urethovesical stricture managed with laser urethrotomy , were followed up postope-ratively with urethrograph and urethral calibration. All studies showed anatomic improvements. Conclusions: The Holmium laser has an excellent safety profi-le and efficacy. It can be employed in the entire urinary tract, and its generalized application during recent years for the management of obstructive urinary tract pathology and stone disease, in which it has be-come the gold standard. Endourology is a fundamental area of general urology, and the skillful use of laser tech-nology is one of the greatest challenges in the professional training of the urologist which has allowed the use of flexible endoscope to reach the entire urinary tract. Key words: Laser, endourology, enucleation of the pros-tate, Holmium, laser endopyelotomy, cystolithotripsy, urethrotomy.

Tinea Negra. Report of the first case in Paraguay

RESUMEN La tiña negra es una micosis superficial causada por la Hortaea werneckii que afecta la capa córnea de palma de manos, rara vez de planta de pies y otros sitios. La distribución es universal, pero es rara; y en el Paraguay no existen comunicaciones previas. En este trabajo se presenta el caso de un varón de 16 años con mácula pigmentada en palma de mano derecha cuyo estudio micológico confirmó el diagnóstico clínico. Palabras clave: Tiña negra, palma de mano, tiña negra en el Paraguay.

ABSTRACT Tinea nigra is a superficial mycosis caused by Hortaea werneckii; affecting the stratum corneum of the palms, rarely soles of feet and elsewhere. Its distribution is universal, but is rare, and in Paraguay there are no previous communications. The case of a male patient, aged 16, with a pigmented macula on the palm of the right hand whose diagnosis was confirmed mycologically is presented. Key words: Tinea nigra, palm of hand, black ringworm in Paraguay.

Morris Syndrom. Case report

RESUMEN El Síndrome de Insensibilidad Androgénica es una forma de seudohermafroditismo masculino en la que los órganos diana son incapaces de reaccionar a la testosterona o dihidrotestosterona. Como consecuencia, aunque las gónadas son testículos, los genitales no se virilizan adecuadamente durante el desarrollo fetal. El cuadro clínico varía desde pacientes con genitales femeninos en la resistencia androgénica completa o síndrome de Morris; genitales ambiguos en la resistencia parcial o síndrome de Reifenstein; hasta genitales masculinos normales en los casos de formas más ligeras de la resistencia androgénica. Se presenta el caso de una mujer adulta que consulta a la Cátedra y Servicio de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción en agosto de 2012. La misma acude por deseo de mejor calidad de vida sexual. La paciente se conoce portadora de Síndrome de Morris desde el año 2006. Se realiza tratamiento quirúrgico para ampliación vaginal obteniéndose resultados favorables constatados durante el seguimiento de la paciente. Palabras clave: Síndrome de Morris, amenorrea, insensibilidad androgénica.

ABSTRACT Androgen Insensitivity Syndrome is a form of male pseudohermaphroditism in which the target organs are unable to respond to testosterone or dihydrotestosterone. As a result, although the gonads are testes, genitalia virilization do not properly occurs during fetal development. The clinical manifestations varies from female genitalia in patients with complete androgen resistance or Morris syndrome; ambiguous genitalia in partial resistance or Reifenstein syndrome; to normal male genitalia in cases of milder forms of androgen resistance. This is a case report of an adult woman who is attended at the Service of Obstetrics and Gynecology of the School of Medicine of the Universidad Nacional de Asunción. She wishes for a better sexual life. The patient is known to have Morris syndrome since 2006. Surgery is performed to expand the vagina, obtaining favorable results as it was confirmed in the follow up. Key words: Morris Syndrom, amenorrhea, androgenic insensitivity.