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INTRODUCCIÓN
La protuberancia occipital externa (POE) es una estructura anatómica localizada en la parte posterior de la superficie del hueso occipital, a nivel de la línea nucal superior1. Las entesis son sitios donde los ligamentos, tendones y capsulas articulares se insertan a los huesos. Los entesofitos se desarrollan por osificación endocondral en las entesis del tipo fibrocartilaginoso y su formación puede ser una extensión del desarrollo de una entesis normal2.
Los entesofitos son espuelas óseas que se desarrollan en las entesis y aunque pueden ser vistos en el contexto de una variedad de patologías, también se pueden formar sin una causa clara y se han reportado como excrecencias asintomáticas, parte del envejecimiento3.
Los entesofitos rara vez son observados en radiografías de adultos jóvenes, por lo que su hallazgo en un estudio de la Universidad de Coast Sunshine Queensland, Australia (Figura 1A), presume que se desarrollan lentamente en el tiempo4.
En los últimos años, la presencia de una protuberancia occipital externa agrandada ha sido observada en radiografías, especialmente en pacientes relativamente jóvenes y los reportes de entesofitos proyectándose desde las POE son raros en la literatura médica5.
En contraste a documentos históricos y el entendimiento de la anatomía de la POE y las estructuras que lo rodean, se ha reportado recientemente en varios estudios realizados en Australia, el desarrollo de una exostosis prominente que emana de la entesis, en el cráneo de adultos jóvenes, entre 18 a 30 años4.
La presencia de los entesofitos ha sido asociada a factores multifactoriales como genéticos, inflamatorios y biológicos6 y algunos autores lo atribuyen a una adaptación funcional que surge de la tensión mecánica compresiva o elástica sobre la entesis5 debido al uso excesivo de dispositivos electrónicos como video juegos, smartphones o tablets4. Figura 1B
Figura 1. A. Imagen radiográfica del estudio original de la Universidad de Coast Sunshine Queensland, Australia, donde se verifica la presencia del entesofito y la forma de medición de la excrecencia. B. Posición de un joven para la lectura de un teléfono celular.
La aparición del entesofito en adultos suele ser utilizada en las investigaciones forenses para la determinación del sexo, ya que una excrecencia occipital acentuada es común en el género masculino5,7. La aparición de esta protuberancia está asociada a dolores inflamatorios en la región de la protuberancia occipital externa8,9.
Esta exostosis es un problema anatómico actual, propio de la adolescencia y las molestias que pudiera ocasionar pueden ser manejada con analgésicos, que no funcionan para tratamientos a largo plazo, también puede manejarse potencialmente con la aplicación de botox o puede ser sometido a resección quirúrgica, que lleva a la resolución de los síntomas a largo plazo y con una mínima cicatriz que queda oculta10.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población de estudio
Estudio observacional descriptivo que incluyó individuos paraguayos de ambos sexos que nacieron entre los años 1977 al 2005 que se realizaron radiografías8 en un centro radiológico ubicado en la ciudad de Asunción1, además se incluyeron radiografías provenientes de 8 odontólogos ortodoncistas, ya que son los profesionales que cuentan con la mayor cantidad de radiografías laterales de cráneo4. Los criterios de inclusión establecían el año de nacimiento entre la franja mencionada; que fuesen individuos paraguayos, situación que fue establecida considerando el tipo de Cédula de Identidad; que la radiografía tuviese formato digital, así como en placa y que la radiografía estuviese completa, debido a que muchas radiografías aparecen con el área de la POE cortada, pues para realizar la ortodoncia sólo se necesita exponer hasta el cóndilo del maxilar inferior.
Recolección de datos
Se tuvo en cuenta el género, la edad, la nacionalidad, que las radiografías estuviesen en formato digital y placa y que no tuviese cortada el área de la POE. Las radiografías fueron recopiladas por 3 investigadores, de los cuales dos eran profesionales egresados de la carrera de Odontología con más de 25 años de experiencia en el ejercicio de la profesión y docentes de la asignatura Radiología de una facultad de odontología privada, habiendo uno de ellos realizado una pasantía de más de 6 meses en el Hospital de Lesiones Craneofaciales de la Universidad de Sao Paulo de Baurú - Brasil5 y un estudiante de la carrera, que ya tenía aprobada la asignatura Radiología.
Una vez recopiladas y seleccionadas las radiografías8 se procedió a la medición de los entesofitos evidenciados. La detección de entesofitos se realizó por observación de las placas radiográficas en un negatoscopio Cristofoli - X-Ray Film Viewer, Luna model, China, la medición inicial se realizó utilizando una regla flexible milimetrada de Jon, Jon Indústria e Comércio de Produtos Odontológicos Ltda, Brasil. Las medidas fueron expresadas en milímetros.
Los datos fueron registrados en una tabla Excel separando inicialmente las radiografías de pacientes masculinos y femeninos, luego registrando la presencia del entesofito con las correspondientes medidas. Ya que este estudio se realizó a través de observación radiográfica sin mayores datos de los individuos, excepto edad y nacionalidad, fue imposible cuantificar directamente el uso individual de smartphones u otros dispositivos, por cada paciente1.
Para realizar una especie de control cruzado y cuantificar la exactitud de las medidas5, se procedió a la observación de las versiones digitales de las mismas radiografías que se encontraban como archivos de formato DICOM "Digital Imaging and Communications in Medicine", que pueden ser abiertas en distintas páginas web online que ofrecen el servicio de forma gratuita y fueron medidas nuevamente con la utilización del medidor anexo a los programas de lectura del archivo, utilizando el cursor de la computadora para fijar la longitud de la cuña ósea presente desde la base en POE hasta el extremo final de la cuña. Se evidenciaron algunos errores menores a 1 mm5, siendo el más común de 0,5mm. Para poner un umbral estándar a las mediciones, se consideró las exostosis desde 5 mm5.
No se solicitó ningún tipo de permiso a las personas cuyas radiografías fueron seleccionadas, sólo la aprobación de los profesionales ortodoncistas y el centro radiológico que facilitaron el acceso a las mismas, y se aseguró la confidencialidad de los datos.
RESULTADOS
Se recopilaron 5065 radiografías laterales de cráneo. Se excluyeron 1.000 radiografías por presentar un corte en la imagen en el área de la POE y 48 radiografías por corresponder a individuos extranjeros. Se observaron 4017 radiografías de personas de ambos sexos de entre 13 a 45 años: 2902 mujeres y 1115 varones. La prevalencia global fue 67%, significativamente mayor en el sexo masculino (69%) que en el femenino (31%) y en los de 17 a 34 años. No hubo diferencia significativa (p = 0.08) entre los de 17-23 y 24-34 años de edad. Tabla 1
Tabla 1. Distribución de entesofito por género y año de nacimiento
| Características | Total | Presencia de entesofito | Valor p | OR |
|---|---|---|---|---|
| Género | <0,0001 | 11.5 (9.7-13.7) | ||
| Masculino | 1115 | 769 (69,0) | ||
| Femenino | 2902 | 899 (31,0) | ||
| Año de nacimiento | ||||
| 1999-2005 (17-23) | 1178 | 733 (62,2) | <0.0001 | 213.7 (116.7-391.2)* |
| 1988-1998 (24-34) | 1412 | 924 (65,4) | <0.0001 | 198.2 (108.9-360.9)* |
| 1977-1987 (35-45) | 1427 | 11 (0,8) |
*prueba de chi cuadrado comparando con el grupo de 35-45 años. No hubo diferencia significativa (p = 0.08) entre los grupos 17-23 y 24-34 años de edad.
Mayor porcentaje (54,1%) de los entesofitos tuvieron entre 9 a 12 mm (Figura 2).
En la Figura 3 se muestra la radiografía lateral de cráneo sin ninguna irregularidad en la POE (A) y la presencia de un entesofito en un individuo paraguayo (B).
DISCUSIÓN
Este es el primer estudio que informa la prevalencia de entesofitos en la población paraguaya joven5. A diferencia del estudio de Thibaut1, quien utilizó tomografías computarizadas para la observación del estudio, los resultados recopilados en las radiografías concuerdan en la edad juvenil de quienes la presentan4-10.
El alto porcentaje de entesofitos encontrados en el grupo sugiere que actúan fuerzas excesivas sobre la POE a edad temprana5 y puede ser atribuido al aumento de la masa craneocervical, a las fuerzas musculares y a la longitud de los brazos de esa etapa4, por lo que, aunque no fue el foco principal de este estudio, el desarrollo del entesofito podría ser atribuido al uso excesivo de tablets, smartphones o video juegos tan comunes en la edad infanto juvenil, lo que debería alertar a futuros problemas musculoesqueletales5.
Las investigaciones sugieren la población masculina participa más de juegos tecnológicos de larga duración, lo que explicaría el porcentaje mayor de aparición del entesofito en sexo masculino, en cambio el sexo femenino se involucra más en actividades sociales de corta duración4,11.
El fenómeno conocido como Text Neck o cuello de tortuga, indica que los usuarios de dispositivos de este tipo requieren mirar fijamente hacia abajo o sostener sus brazos frente a ellos, lo que hace que la cabeza se mueva hacia adelante y forme una curva anterior excesiva en la vértebra cervical inferior y una curva posterior excesiva en la vértebra torácica superior, para mantener el equilibrio, haciendo presión en la espina cervical y los músculos del cuello12.
La frecuencia de 67% de entesofitos fue mayor a otros estudios como el de Sahar5 que evidenciaron hasta el 41% de individuos con la exostosis. Se establecieron parámetros similares para evitar ambigüedad, estableciendo el umbral en 5 mm y se destaca que fue significativamente más común en el sexo masculino con un 61% vs 31%, siendo resultados también similares a los estudios del 20164,5,7,11. La diferencia entre género ya fue reportada anteriormente en estudios antropológicos3,11,12.
Es importante recalcar que la POE no debería presentar ningún tipo de excrecencia13, por lo que este espolón que se desprende del área, llegando a medir entre 10 a 31 mm4 es un rasgo que ha llamado la atención de los investigadores y está más que documentado que podría causar dolores de cabeza en general, sobre todo en individuos trepadores de árboles, jugadores de basketball y volleyball durante los movimientos biomecánicos7.
La hipótesis de que el uso temprano y prolongado de smartphones, tablets o video juegos está asociado con una mayor frecuencia de aparición de una prolongación ósea a nivel de la POE que podrían desencadenar en el futuro cambios musculoesqueletales o dolor de intensidad variable, si no se toman las medidas necesarias para su prevención o manejo, queda latente3-7.
En este estudio no se pudo determinar la condición económica de los pacientes, pero considerando que la ortodoncia es un tratamiento costoso, podría presumirse que los individuos serian de clase media - alta.
Tampoco pudo determinarse las regiones de las que provienen los pacientes ya que la mayoría de los Institutos radiológicos que ofrecen ese tipo de radiografías se localizan en la ciudad de Asunción, por lo que individuos de todo el país deben venir hasta la ciudad y los ortodoncistas que cedieron voluntariamente sus radiografías fueron 7 de Asunción y 1 de la ciudad de Ypacarai.
Se propone aumentar el número de observaciones y ampliar los datos de búsqueda. Sería conveniente realizar estudios con poblaciones similares para poder realizar una comparación más acertada, así mismo sería interesante realizar el levantamiento de datos sobre qué tipo de sintomatología podrían presentar los involucrados.
