Introducción

La enfermedad por el virus del chikungunya (CHIKV), es una infección viral causada por un arbovirus transmitida a los humanos por la picadura de mosquitos del género Aedes; Ae. aegypti y Ae. albopictus. Se reportó por primera vez en 1950 durante un brote del virus CHIKV en el sur de Tanzania y desde entonces se extendió a países del Asia, América y su circulación se ha informado en varias partes del mundo, dando lugar a grandes epidemias. El virus CHIKV circula en las Américas desde el 2013 y ha causado aproximadamente 2,1 millones de casos y más de 600 muertes^1-10. En los últimos años ha tenido una rápida propagación al Caribe y luego a las Américas, con muchos casos reportados entre 2014 y 2017⁶.

En el Paraguay los primeros casos reportados se informaron en el año 2015¹. Actualmente el Paraguay presenta una epidemia que se inició en octubre 2022 y se han informado hasta abril 2023 más de 70 mil casos de chikungunya y 95 muertes atribuidas a la enfermedad, siendo el epicentro de la epidemia el Departamento Central¹.

La enfermedad es una infección autolimitada caracterizada por fiebre alta, cefalea, mialgias difusas, náuseas, vómitos, una erupción exantemática pruriginosa y raramente diarrea, náuseas y vómitos. Las artralgias y artritis son muy dolorosas, el dolor y la inflamación afectan de manera característica a las articulaciones de las manos y de los pies, también pueden afectar las articulaciones grandes. En el 40-50 % de los casos aparece una erupción pruriginosa maculopapular. Las artralgias pueden persistir durante más de 3 meses en el 33 % de los pacientes. La infección puede ser subclínica hasta en un 30 % de los casos^9-11. Un aspecto clínico notable de la enfermedad por CHIKV es la afectación articular recurrente que afecta principalmente a las articulaciones periféricas y que puede persistir durante meses o años después de la infección aguda². No se han encontrado publicaciones que hayan caracterizado a los pacientes con CHIK en Paraguay, por lo que el objetivo del presente estudio es describir las características clínicas y laboratoriales de los pacientes adultos con chikungunya que consultaron en forma ambulatoria en el Hospital Nacional en el periodo enero -marzo 2023.

Metodología

Estudio prospectivo descriptivo de corte trasversal de pacientes adultos con infección con chikungunya confirmados por RT - PCR o serología IgM-IgG por el método inmunocromatografia, por haber consultado después de 10 días de evolución de la enfermedad o nexo epidemiológico con casos confirmados por laboratorio de referencia nacional en la misma comunidad de procedencia del caso, que consultaron en el Hospital Día del Hospital Nacional durante la epidemia de chikungunya enero- marzo 2023 y no requirieron hospitalización.

Se analizaron las características demográficas (edad, sexo y procedencia), clínicas (fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, artritis, náuseas, vómitos), resultados laboratoriales y tratamiento instituido. Los datos fueron cargados en una hoja de cálculo de Microsoft Excel y analizados en Epi-Info 7.0. Las variables cualitativas se presentan en frecuencias absolutas y relativas porcentuales y las cuantitativas como media y desvío estándar. Se respetaron los principios básicos de la bioética según la declaración de Helsinki que involucra seres humanos.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 140 pacientes que tuvieron la infección por chikungunya, 102 (72,9 %) confirmados por RT-PCR y el resto por la clínica o serología; 91 pacientes (65 %) se encontraban en la fase aguda con una mediana de días de enfermedad de 6; y 49 en la fase subaguda con una mediana de día de enfermedad de 30. La mayoría de las pacientes eran mujeres (77,9 %), procedentes del departamento Central (89,3 %) y con alguna comorbilidad (48,6 %), siendo las más frecuente la hipertensión arterial (25,7 %) (Tabla 1).

Todos los pacientes presentaron artralgia con una duración media para la fase aguda de 6,4 días y para la subaguda de 26,2 días; la poliartralgia estuvo presente en el 96,4 %; la artritis en el 98,6 %, fiebre (95,7 %), astenia (100 %), mialgias (96,4 %), cefalea (82,9 %), exantema (95 %). Los síntomas gastrointestinales fueron menos frecuentes; náuseas (37 %), vómitos (15,7 %) y diarrea (20 %). Entre los principales hallazgos laboratoriales se encontraron la proteína C reactiva aumentada ene l 45,7 %, leucopenia (23,6 %), eritrosedimentacion aumentada (27,9 %), citólisis hepática leve (13,6 %). Todos fueron tratados con paracetamol, el 60,4 % y el 87,8 % de los pacientes en fase aguda y subaguda, respectivamente, recibieron AINES (Tabla 2).

Tabla 1 Características generales según fase de la enfermedad de los pacientes adultos con chikungunya (n= 140). 

Tabla 2 Características clínicas, laboratoriales y tratamiento de los pacientes adultos con chikungunya (n= 140). 

Un subgrupo de 20 pacientes que consultaron en la fase aguda tuvo el cuadro clínico característico para CHIKV pero la RT-PCR fue negativa para las tres arbovirosis (CHIKV, dengue y ZIKA); otros 20 pacientes que estaban en la fase subaguda también con el cuadro clínico característico para CHIKV se les solicitó serología para los tres arbovirus pero IgM fue positiva para CHIKV en tres pacientes y la IgG fue positiva en cinco pacientes; para los otros dos arbovirus la serología fue negativa. Las características de estos pacientes se presentan en la Tabla 3.

Tabla 3 Características de los pacientes diagnosticados por cuadro clínico de chikungunya (n= 40). 

Discusión

En este estudio se presentan las características clínicas y laboratoriales de 140 pacientes con la infección por el virus chikungunya que consultaron en forma ambulatoria en un hospital de referencia de Paraguay. El virus chikungunya comenzó a circular en el Paraguay en el 2015 y actualmente el país presenta una gran epidemia que se inició en octubre 2022 con más de 70 mil casos registrados¹.

La mayoría de las pacientes se encontraban en la fase aguda de la enfermedad, ningún paciente en la fase crónica, situación que puede explicarse por tratarse de una reciente epidemia¹. La presentación clínica de los pacientes es similar a la reportada por otros países^4-10, como la fiebre alta, las artralgias y artritis. Las articulaciones afectadas principalmente fueron la muñeca, articulaciones pequeñas de las manos y los pies, con una duración media de 12 días, además del edema peri articular y la rigidez de las articulaciones. La afectación fue sobre todo simétrica. Las poliartralgias afectando la muñeca, las articulaciones pequeñas de la mano, el tobillo, la rodilla y el codo fueron más frecuentes a diferencia del estudio en Bangladesh, donde se observó mayor afectación oligoarticular (66,1 %)^{(11, 13-15)}.

Las mialgias se presentaron en más del 90 % de los pacientes. La cefalea tuvo una duración media de 3 días, el exantema cutáneo con prurito se observó principalmente en el día 4 de enfermedad con una duración media de 3 días. La combinación de fiebre y artralgia severa puede considerarse el rasgo característico de la infección por el virus chikungunya en esta epidemia. Los síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos y diarrea se presentaron en casi la mitad de los pacientes con una duración media de 2 días. Los síntomas gastrointestinales ocurren en el 15-47 % de los casos durante la fase aguda de la enfermedad⁷. Las manifestaciones gastrointestinales son similares a los hallazgos de varios estudios como el de Anwar S et al en Bangladesh, en la epidemia de CHIKV que sufrió el país en el año 2017, por Sánchez et al, en Colombia, de Lima STS en Brasil, Huits R et al en Aruba^{(5,8, 12,15)}.

En nuestro estudio, los dolores articulares se presentaron en las dos fases, en la fase subaguda predominó las artralgias y artritis en manos y pies. La cefalea y los dolores musculares predominaron en la fase aguda de la enfermedad, así como las náuseas, vómitos, diarrea, el exantema cutáneo y el prurito. Estas características se informan en la mayoría de los estudios^13-15.

Las manifestaciones clínicas menos frecuentes fueron la hipertermia conjuntival, adenopatías dolorosas de localización cervical y dolor abdominal. Muy pocos pacientes presentaron sangrado, en estos pacientes otras arbovirosis como el dengue y ZIKA fueron descartadas, el sangrado fue leve (encías, epistaxis). Los principales hallazgos laboratoriales fueron una proteica C reactiva aumentada, eritrosedimentación acelerada, leucopenia, citólisis hepática leve, la trombocitopenia se observó en pocos pacientes. Estos hallazgos son similares a lo reportado por otros estudios^11-13. Los signos hemorrágicos fueron raros. La linfopenia y la hipocalcemia fueron los principales hallazgos de laboratorio. La trombocitopenia grave se presentó en pocos pacientes^13-15.

Un paciente presentó recuentos de plaquetas inferiores a 10 mil, pero se trataba de un paciente portador de lupus eritematoso sistémico, recibió pulsos de metilprednisolona e inmunoglobulina con un ascenso gradual de las plaquetas. La infección por CHIKUNGUNYA fue sospechada por cursar el paciente con fiebre aguda, artralgias leves, petequias en miembros inferiores, y confirmada por RT -PCR. La trombopenia como manifestación de una actividad lúpica no pudo ser descartada, el paciente presentó buena evolución con pulsos de metilprednisolona. El virus chikungunya produce raramente trombopenia como ha sido observado en nuestro estudio. Ahmed SZ et al, reportaron un paciente con infección por el virus CHIKV y hemorragia alveolar difusa sin ningún factor que explique el sangrado, el paciente fue tratado con pulsos de metilprednisolona y azatioprina inmunosupresores con regresión de la sintomatología¹³.

El paracetamol fue usado en la fase aguda y los AINES en la fase subaguda, así como corticoides a dosis baja en los casos de inflamación articular persistente y severa, también la fisioterapia fue indicada. Los opiáceos como paracetamol codeína, tramadol, fueron usados en pocos pacientes. No existe un antiviral específico autorizado disponible para el control de la replicación del CHIKV, por lo que las estrategias de tratamiento son sintomáticas, incluida la ingesta de líquidos. Los medicamentos como el paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos (AINES), están indicados para reducir la fiebre y aliviar el dolor articular, la aspirina debe evitarse. Se ha recomendado la coadministración de AINE con corticosteroides sistémicos en dosis bajas para reducir el dolor y mejorar la calidad de vida en el tratamiento de casos agudos de chikungunya con artralgias¹¹.

Un subgrupo de 20 pacientes que se encontraban en la clase aguda con la triada clásica de CHIKV sintomática, fiebre, artralgias y exantema, la prueba RT-PCR fue negativa para los tres arbovirus, dos circulantes en el país, CHIKV responsable de la epidemia actual y el dengue, no hay casos informados sobre la circulación de ZIKA¹. Se menciona en la literatura que el ARN del virus CHIKV, puede ser detectado hasta el día 7 de enfermedad. Las causas de un falso negativo del RT-PCR, que se mencionan en la literatura son el tiempo de la toma de muestra, en nuestro estudio la toma de muestra se realizó con una media de 3,4 días ± 2,3, con un rango de 1-8 días, es decir en el periodo de la viremia. La otra causa es la conservación de la muestra, en nuestra serie, las muestras fueron adecuadamente trasladas al laboratorio central, donde las muestras fueron procesadas, también se informó que pueden producirse falsos negativos en muestras con niveles bajos de virus, inhibidores de la PCR de transcripción inversa (RT-PCR) o cepas que albergan mutaciones en las regiones objetivo¹⁷. En el Paraguay los genotipos circulantes en todas las muestras estudiadas del virus Chikungunya se identificó el Genotipo ECSA (East-Central-South-Africa), lo que también marca la introducción de este genotipo en el país, ya que durante el año 2016 se había identificado el genotipo Asiático Americano. Actualmente el genotipo ECSA del virus Chikungunya es el predominante en Brasil y Paraguay¹.

Otro grupo de 20 pacientes presentaron también el cuadro clínico característico para CHIKV, pero como consultaron después del día 10 de enfermedad, se les realizó la serología tipo IgM e IgG por el método de inmunocromatografia disponible en el país, sin embargo, solo en 5 de los 20, el resultado fue positivo. Un metaanálisis publicado en el 2017 señala la poca cantidad de publicaciones que evaluaron la inmunocromatografía¹⁸. Los valores de sensibilidad y especificidad de la inmunocromatografia informados por estos estudios mostraron baja utilidad para el diagnóstico de CHIKV, con sensibilidades del 12,2 % al 30 %; incluso Prat y cols.¹⁹ indican que esta prueba no debe ser utilizadas en situaciones clínicas, independiente del origen geográfico de la infección (19,20). Las pruebas de diagnóstico de laboratorio para confirmar la infección por CHIKV, depende de las fases de la enfermedad y el momento de la recolección de la muestra. La RT-PCR se utiliza para detectar el ARN viral en la primera semana después del inicio de los síntomas, mientras que un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) se usa como prueba serológica para la detección de anticuerpos IgM específicos contra CHIKV. La sensibilidad de detección de estos anticuerpos en pacientes con chikungunya aumenta para las muestras recolectadas después de aproximadamente 5 días de enfermedad⁶. Las pruebas de detección de anticuerpos para CHIKV IgM, IgG validadas por la CDC fueron por el método ELISA¹⁷.

La edad media de los pacientes fue de 47,5 años. El estudio realizado por Rahman MM en Bangladesh, durante un brote de CHIKV, la infección se presentó sobre todo en adultos jóvenes, la edad media fue de 38 años; y en el brote de la Isla Reunión, en el periodo 2005-2006, la edad media de los pacientes fue de 57,9 años, según el estudio de Borgherini G en 157 pacientes. En nuestro estudio predominaron las mujeres, a diferencia del brote Bangladesh donde hubo predominio de varones (57,3 %)¹¹. La mayoría de los pacientes eran procedentes del Departamento Central, que es de esperar considerando la localización del hospital y que el departamento Central es considerado el epicentro de la epidemia¹.

En nuestra serie casi la mitad de los pacientes presentaba alguna co-morbilidad, siendo la hipertensión arterial la más frecuente. En el brote de la Reunión, el 60 % de los pacientes presentaba al menos 1 comorbilidad; 61,8 % requirieron hospitalización y se informaron cinco muertes^13-15. En el Paraguay, desde el inicio de la epidemia se han reportado 95 muertes atribuidos a la infección por CHIKUNGUNYA y se han presentado sobre todo en el sexo masculino, en los extremos de la vida y en personas con alguna comorbilidad¹. En nuestra serie no se han registrado ningún fallecido por tratarse de pacientes ambulatorios que presentaron en su mayoría cuadros leve a moderado.

Este estudio presenta limitaciones, porque solo fueron incluidos los pacientes infectados por CHIKV evaluados en ambulatorio atendidos en el Hospital día de nuestro hospital, es posible que los pacientes con enfermedad leve y auto limitada no hayan necesitado atención médica y tampoco fueron incluidos los pacientes internados. A pesar de estas limitaciones este estudio caracteriza los pacientes de CHIKV que consultaron en un hospital de referencia.