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INTRODUCCIÓN
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una patología caracterizada clínicamente por síntomas frecuentes de pirosis o regurgitación1. En el mundo, la prevalencia oscila alrededor del 19,6 % en la población adulta2. En el Perú, la prevalencia de ERGE no está estudiada de manera sistemática3, aunque estudios individuales la ubican alrededor del 25 %4.
La ERGE se asocia con un impacto negativo en la calidad de vida, debido a un mayor riesgo de úlcera gástrica, estenosis esofágica, hemorragia gástrica e incluso adenocarcinoma de esófago, a través del desarrollo de esófago de Barret, que es una lesión precancerosa5-7. Por ello mismo, es importante aplicar medidas de tratamiento preventivas para evitar el desarrollo de ERGE, como los estilos de vida8,9.
Si bien es conocido que una adecuada nutrición, dejar de fumar y beber alcohol son medidas preventivas, de tratamiento, e incluso ayudan a evitar las complicaciones por ERGE8,10-12, existen aún dudas sobre la actividad física. La mayoría de los autores coinciden en que la aparición de síntomas de ERGE depende de la intensidad y el tipo de ejercicio realizado, por lo que ejercicios intensos podrían ser contraproducentes para la enfermedad, a diferencia de un ejercicio menos vigoroso 13-15, mientras que otros autores señalan que aún se necesitan hacer estudios al respecto16. Por ello, el objetivo del presente estudio es determinar la asociación entre la actividad física y el ERGE en una muestra de peruanos.
METODOLOGÍA
Diseño de estudio
Estudio transversal analítico, con base de datos secundaria del estudio COHORT CRONICAS (estudio primario), el cual fue publicado por el Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas (CRONICAS) de la Universidad Cayetano Heredia, cuyo objetivo principal fue comparar las frecuencias de los factores de riesgo de enfermedad cerebrovascular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)17.
Población de estudio
El estudio se realizó en tres ciudades: Lima, Tumbes y Puno. Los grupos del estudio primario se definieron mediante un muestreo aleatorio simple, a solo un sujeto por hogar. Los cálculos de los resultados de la enfermedad cardiovascular se derivaron de las estimaciones de prevalencia de la hipertensión del estudio PERU MIGRANT. La prevalencia en los grupos de migrantes urbanos (Lima) y rurales fue de 30 %, 13 % y 12 %, respectivamente. Con 1 000 personas en cada lugar de estudio, se tendría una potencia > 80 %, al nivel de significación del 5 %, para detectar una diferencia absoluta del 3 % en la prevalencia de la progresión a la hipertensión entre los lugares a lo largo de 4 años (es decir, el 8 % desarrollará hipertensión en Lima, el 5 % en Puno y el 2 % en Tumbes)17.
Todos los participantes del estudio primario debían tener 35 años o más, ser residentes de tiempo completo en el área y capaces de comprender todos los procedimientos del estudio y, a su vez, dar el consentimiento informado. Se excluyeron a gestantes, con alteraciones cognitivas que los imposibilitara de dar su consentimiento informado o de responder a un cuestionario, y/o tuvieran alguna discapacidad física que fuera un impedimento para la toma de medidas antropométricas o bioquímicas. Se trabajó con un total de 3618 participantes.
Variables y medición
La variable principal fue la presencia o no de ERGE, lo cual se determinó a través de un autoinforme, a través de la pregunta ¿usted ha recibido el diagnóstico de ERGE? (Si vs No). De esa forma, de haber sido diagnosticado, se consideró “sí”, y de no haberlo sido, se colocó como “no”. La variable independiente fue actividad física, cuyos niveles fueron definidos de acuerdo con el protocolo del cuestionario internacional de actividad física (IPAQ)17; así, los niveles físicos categóricos se codificaron con base en el número total de días de actividad física y el equivalente metabólico en minutos/semana en tres categorías: bajo, medio y alto. Para el presente estudio, se dicotomizó la variable en “bajo” y “medio/alto”.
Las otras variables, en el análisis, fueron: edad, sexo (masculino o femenino), estatus socioeconómico, fumador diario, consumo de alcohol. El nivel educativo se clasificó en primaria o menos, secundaria y superior. El estatus socioeconómico se dividió en bajo, medio y alto. El consumo de alcohol fue definido si es un consumidor normal o pesado (8 o más tragos a la semana en mujeres y 15 o más tragos a la semana en hombres)17. El hábito tabáquico diario fue dividido en: sí o no fuma diario.
Procedimientos
La base de datos del estudio primario es de acceso libre, sin restricciones18. Los investigadores accedieron a la información científica, se tomaron las variables que eran de interés para el estudio y se realizó el presente manuscrito.
Análisis estadístico
Los análisis estadísticos se realizaron el software STATA versión 16.0. Para en análisis descriptivo, las variables cualitativas se resumieron en proporciones, mientras que para la variable cuantitativa se presentó en forma de media y la desviación estándar, debido a que presentó una distribución normal por análisis de sesgo, curtosis e histograma. Para el análisis bivariado, las variables categóricas, se realizó la prueba Chi-cuadrado y en el caso de la variable numérica, se eligió la prueba T de student.
Se realizó un modelo lineal generalizado de la familia de Poisson (crudo y ajustado) con enlace log y varianza robusta. Las variables incluidas en el modelo multivariado fueron: edad, sexo (masculino o femenino), estatus socioeconómico, fumador diario, consumo de alcohol. Estas variables fueron elegidas por la revisión de la literatura19.
Consideraciones éticas
La aprobación del estudio primario se obtuvo de los comités de ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Al momento de la recolección de la data primaria a cada participante, se le presentó un consentimiento informado y se les explicó el propósito del estudio; todo ello de acuerdo con los estándares internacionales para la investigación ética en los países en desarrollo.
El presente es un análisis secundario de datos, por lo que no se tuvo contacto alguno con sujetos humanos. En tal sentido, los posibles riesgos para los sujetos del análisis son mínimos. Finalmente, durante la implementación del estudio se respetaron los principios éticos delineados en la Declaración de Helsinki.
RESULTADOS
Se trabajó con un total de 3211 sujetos. Se encontró que la mayoría era de mujer (51,64 %); el nivel educacional predominante, de nivel primario o menos (46,15 %) y la edad media 55,73 años. La proporción del estado socioeconómico en los tres subtipos fue alrededor del 30 %. El 3,18 % fuma a diario; el 13,73 % es bebedor de alcohol pesado y el 26,97 % tiene obesidad. La frecuencia de reflujo gastroesofágico fue 4,48 % y el 5,36 % practicaba actividad física moderada/alta (Tabla 1).
Tabla 1: Características de la población de estudio (n=3211).
| Características | n (%) |
| Sexo | |
| Mujer | 1658 (51,64) |
| Hombre | 1553 (48,36) |
| Edad (años)* | 55,73 (12,69) |
| Nivel de educación | |
| Primaria o menos | 1482 (46,15) |
| Secundaria | 1044 (32,51) |
| Superior | 685 (21,33) |
| Estatus socioeconómico | |
| Bajo | 1033 (32,17) |
| Medio | 1079 (33,60) |
| Alto | 1099 (34,23) |
| Estado de fumador diario | |
| No | 3109 (96,82) |
| Sí | 102 (3,18) |
| Bebedor de alcohol | |
| Normal | 2770 (86,27) |
| Pesado | 441 (13,73) |
| Actividad física | |
| Bajo | 3039 (94,64) |
| Moderado/ alto | 172 (5,36) |
| Reflujo gastroesofágico | |
| No | 3067 (95,52) |
| Sí | 144 (4,48) |
*Media y desviación estándar
Los pacientes con actividad física baja tenían 3,51 % mayor frecuencia de tener reflujo gastroesofágico, en comparación con quienes tenían actividad física moderado/alto (4,67 % en comparación 1,16 %; p=0,030). Se encontró que las mujeres tenían 1,83 % mayor frecuencia en tener reflujo gastroesofágico, respecto a los varones (5,37 % en comparación 3,54 %; p=0,012). Los pacientes fumadores activos tienen 2,45 % mayor frecuencia de reflujo gastroesofágico de los que no fumaban (4,41 % en comparación 6,86 %; p=0,238). Hubo diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de presentar reflujo gastroesofágico y el nivel de educación (3,24 % en comparación 4,02 % en comparación 7,88 %; p<0,001), estatus socioeconómico bajo (3,10 %) en comparación el medio (4,17 %) en comparación el alto (6,10 %); con un p<0,001, beber de alcohol normal o pesado (4,55 % en comparación 4,08 %; p=0,660) y estado nutricional (4,86 % en comparación 3,93 % en comparación 4,97 %; p=0,410) (Tabla 2).
Tabla 2: Análisis bivariado de las características asociadas a la presencia de reflujo gastroesofágico (n=3211).
| Características | Presencia de reflujo gastroesofágico | p* | ||
|---|---|---|---|---|
| No (n=3067) | Sí (n=144) | |||
| n (%) | n (%) | |||
| Sexo | 0,012 | |||
| Mujer | 1569 (94,63) | 89 (5,37) | ||
| Hombre | 1498 (96,46) | 55 (3,54) | ||
| Edad (años)** | 55,69 (12,7) | 56,5 (12,4) | 0,4557 | |
| Nivel de educación | <0,001 | |||
| Primaria o menos | 1434 (96,76) | 48 (3,24) | ||
| Secundaria | 1002 (95,98) | 42 (4,02) | ||
| Superior | 631 (92,12) | 54 (7,88) | ||
| Estatus socioeconómico | 0,003 | |||
| Bajo | 1001 (96,90) | 32 (3,10) | ||
| Medio | 1034 (95,83) | 45 (4,17) | ||
| Alto | 1032 (93,90) | 67 (6,10) | ||
| Estado de fumador diario | 0,238 | |||
| No | 2972 (95,59) | 137 (4,41) | ||
| Sí | 95 (93,14) | 7 (6,86) | ||
| Bebedor de alcohol | 0,660 | |||
| Normal | 2644 (95,45) | 126 (4,55) | ||
| Pesado | 423 (95,92) | 18 (4,08) | ||
| Actividad física | 0,030 | |||
| Bajo | 2897 (95,33) | 142 (4,67) | ||
| Moderado/alto | 170 (98,84) | 2 (1,16) | ||
*Realizado con la prueba chi cuadrado de independencia. **Realizado con la prueba T de Student
En el análisis de regresión simple, se encontró que las personas con actividad física baja tenían 302 % mayor frecuencia de tener reflujo gastroesofágico, en comparación a quienes presentaban actividad física moderada/alta (RP=4,02 IC 95 %: 1,003 - 16,09). Luego, en la regresión múltiple, se observó que los pacientes con actividad física baja tenían 391 % mayor frecuencia de presentar reflujo gastroesofágico, respecto a quienes realizaban actividad física moderado/alta; se ajustó las covariables: sexo, edad, estatus socioeconómico, estado de fumador, bebedor de alcohol, actividad física e IMC (RP=4,91; IC95 %: 1,19 - 20,23) (Tabla 3).
Tabla 3: Modelo de regresión de poisson crudo y ajustado para evaluar la asociación entre la presencia del reflujo gastroesofágico y actividad física (n=3211)
| Características | Análisis crudo | Análisis ajustado* | ||||
| RP | IC 95 % | p | RP | IC 95 % | p | |
| Actividad física | ||||||
| Moderada/alta | Ref | Ref | ||||
| Baja | 4,02 | 1,003 - 16,09 | 0,047 | 4,91 | 1,19 - 20,23 | 0,028 |
*Ajustado por edad, sexo, estatus socioeconómico, estado de fumador, bebedor de alcohol, actividad física e IMC. RP: Razón de prevalencias. IC 95 %: Intervalo de confianza al 95 %
DISCUSIÓN
Con el objetivo de conocer la asociación entre la actividad física y el ERGE, debido a las diferencias halladas en la literatura, se encontró que los que realizan actividad física moderada/alta presentan menos probabilidad de presentar ERGE, a diferencia de los que practican actividad física leve. Inclusive, ello se mantuvo luego del ajuste por las covariables de interés. La disminución del riesgo de ERGE en personas que realizan actividad física está en consonancia con estudios poblacionales previos. En el estudio de Djärv et al., encontraron que la actividad física disminuía la presencia de ERGE, sobre todo en pacientes con obesidad20. En el trabajo de Nilsson et al., de manera prospectiva, concluyeron que existe un efecto protector sobre la realización de actividad física regular con una duración de al menos 30 minutos a la semana21. Lo mismo se encontró en el estudio de Nocon22 y Karim et al.23, en el que se resaltó la actividad física como parte de un tratamiento de estilo de vida para ERGE.
En el estudio de Singh Sodh et al24,25, se concluyó que los ejercicios que implican agacharse o una actividad vigorosa precipita el reflujo en pacientes con ERGE de moderada a grave. Por eso mismo, se deben considerar el tipo de ejercicio realizado y el grado de ERGE que presentaban los pacientes. Lo mismo sucedió con el artículo de Ravi et al.26, en el que demostraron que ejercicios de alta intensidad pueden empeorar la sintomatología de esta enfermedad.
Sin embargo, en la investigación de Herregods et al.16, encontraron que cierta actividad física, en este caso, correr, resulta en un aumento del tiempo total de reflujo. Inclusive, señalaron que el ejercicio induce cambios en sujetos sanos que se asemejan a las anomalías encontradas en pacientes con ERGE. Las diferencias encontradas con el presente estudio pueden deberse al tipo de ejercicio que han evaluado; y, a su vez, no se han ajustado por otras covariables que pueden jugar un rol fundamental para la presencia de esta patología y podría sesgar los resultados.
Otras investigaciones, también, realizaron estudios relacionando el ejercicio con la alimentación. En el estudio de Yakazi et al.26, se pidió a los voluntarios que remaran y corrieran con el estómago vacío y después de una comida. El ERGE era poco frecuente antes del ejercicio, pero se indujo en el 70 % de los remeros, el 45 % de los corredores en ayunas y el 90 % de los corredores alimentados durante y después del ejercicio. Los autores concluyeron que tanto correr como remar inducen cantidades significativas de reflujo en atletas asintomáticos. Sorprendentemente, también se ha especulado que la reducción del volumen de las comidas junto con la actividad física posprandial temprana podría disminuir la extensión proximal del reflujo y los síntomas de ERGE posprandial.
Por lo tanto, se debe considerar que la actividad física puede ser efectiva para el tratamiento del ERGE, pero se debe escoger adecuadamente el tipo. Justamente, para reforzar esta idea, en el estudio de Zheng et al.27, llegaron a la conclusión que la actividad física, específicamente en el trabajo, parece ser factor de riesgo de síntomas frecuentes de ERGE, mientras que la actividad física, de tipo recreativa, parece ser beneficiosa.
Se ha argumentado que la actividad física podría fortalecer los músculos estriados de los pilares diafragmáticos y aumentar la presión media unión esofagogástrica. De esa manera, refuerza la barrera antirreflujo28. Por otro lado, la actividad física permite un aumento de la respiración diafragmática, incrementa la diferencia de presión entre la inspiración y la espiración y da como resultado un aumento de la presión de la zona de unión esofagogástrica al final de la espiración. Por lo tanto, a un mayor vigor respiratorio, producto de una actividad física moderada o alta, podría aumentar la presión de la unión esofagogástrica29,30.
Primero: la población está conformada solo por cuatro ciudades del país, por lo que no podría reflejar necesariamente el comportamiento de la actividad física y ERGE en la población general; sin embargo, debido a la similitud de los participantes, con el resto de la población, se puede hacer cierta inferencia. Segundo: no se pudo ajustar por otras covariables, como consumo de ciertos alimentos; no obstante, se debe reconocer la importancia independiente de la actividad física dentro del ERGE. Tercero: debido a que este fue un estudio transversal, no es posible saber si al haber sido los pacientes diagnosticados de reflujo, pueden haber cambiado su comportamiento con relación a la actividad física, lo que resultaría en una causalidad inversa. Cuarto: las variables fueron obtenidas de un autorreporte poblacional lo que puede generar sesgos.
El estudio mostró que la actividad física de intensidad moderada/alta se asocia con una menor prevalencia de ERGE. Si los resultados actuales se confirman en investigaciones futuras, los hallazgos de este estudio podrían ser importantes para la prevención y el tratamiento de la ERGE, a través de la intensidad de la actividad física.
