INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad en el mundo ¹. Según datos de la Organización Mundial de la Salud, se estima que este grupo de patologías cobra alrededor de 18 millones de vidas cada año, generando una carga de enfermedad significativa por años de vida perdidos tanto por muerte prematura, como ajustado por discapacidad ^1-3. Considerando el incremento notable en los últimos años de la prevalencia de factores de riesgo cardiometabólicos, tales como sobrepeso/obesidad, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica, entre otras, se espera que en el futuro cercano, la incidencia de desenlaces cardiovasculares sea aún mayor ^1,4,5, sobre todo debido a la transición epidemiológica con tendencia al incremento en la edad de mayores de 65 años en la población global, pronosticándose que este grupo etario se multiplicará del 12% al 22% para el año 2050⁵. Y aunque existen herramientas terapéuticas y farmacológicas que ayudan a controlar la incidencia de desenlaces cardiovasculares con la reducción del riesgo cardiovascular, las inequidades en el acceso oportuno a servicios de salud y de determinantes sociales de la salud, impiden que toda la población con esta necesidad pueda recibir esta ayuda terapéutica ².

Es así, como se da prioridad a las intervenciones no farmacológicas, dentro de las que se destaca la dieta, la cual ha demostrado influir significativamente en la salud cardiovascular y en la expectativa de vida del ser humano ^6,7. A la fecha, se han descrito numerosas dietas, con distintas modalidades de implementación, ventanas de tiempo de alimentación, distribución de porciones, calorías y alimentos, así como de beneficios demostrados tanto en modelos biológicos, como en humanos. Sin embargo, la adherencia en la zona occidental puede ser difícil considerando la disponibilidad de ciertos alimentos propios de regiones especificas en el mundo, así como de costos para su consumo ⁸. Particularmente, la dieta mediterránea, basada esencialmente en el consumo de frutas, vegetales, granos, legumbres, aceite de oliva, especias, seguido de proteína derivada de pescado y comida de mar, dando poca prioridad a los lácteos y carnes rojas, es un régimen viable en nuestro medio occidental ^6-8. Este beneficio se presenta debido a que la distribución adecuada de porciones, considerando la composición de los alimentos, culminaría en un patrón normo o hipocalórico, lo que se ha asociado significativamente con beneficios sustanciales en la salud cardiovascular ⁹.

De forma interesante, evidencia muy reciente sugiere que, incluso, en individuos con elevado riesgo cardiovascular, es decir, con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, la dieta mediterránea tiene el potencial de disminuir el riesgo de mortalidad por todas las causas, así como de infarto agudo de miocardio no fatal ¹⁰. Considerando la evolución de la evidencia en los patrones dietarios, así como de la necesidad de conocer qué tanto impactan las dietas viables en nuestro medio, sobre todo en aquellos con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular, el objetivo de esta revisión consiste en exponer evidencia actualizada sobre los beneficios de la dieta mediterránea en individuos con elevado riesgo cardiovascular.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica, utilizando los términos “dieta mediterránea”, y “alto riesgo cardiovascular”, además de sinónimos, los cuales fueron combinados con operadores booleanos, en las bases de datos PubMed, Science Direct y Scielo. Se incluyó cualquier artículo disponible a texto completo, que evaluara los beneficios de la dieta mediterránea en individuo con elevado riesgo cardiovascular, dándole prioridad a estudios originales y revisiones sistemáticas y metaanálisis. Se incluyeron artículos publicados hasta el año 2023. Se identificó un total de 48 artículos, incluyendo unos para la descripción de conceptos teóricos básicos. Los estimados y cálculos encontrados, se expresaron en sus medidas originales, ya sean frecuencias, porcentajes, intervalos de confianza (IC), diferencia de medias (DM), riesgo relativo (RR), odds ratio (OR) o hazart ratio (HR)

Potenciales mecanismos celulares y moleculares desencadenados con el consumo de dieta mediterránea sobre el riesgo cardiovascular

Las enfermedades cardiovasculares, son un conjunto de entidades que derivan predominantemente de la injuria persistente y crónica de estructuras y tejidos relacionados con la hemodinamia ^11,12. El envejecimiento celular acelerado, que conlleva a transiciones de la línea celular endotelial original a células mesenquimales o inflamatorias, desencadena la disfunción endotelial y activación de vías de señalización asociadas a inflamación ¹². Esto, puede ocurrir en simultáneo en distintos sistemas y órganos, como lo es el cerebro, corazón, riñón y arterias. Frente al estrés celular, la sobre activación de mecanismos de respuesta genera una mayor cuantía de especies reactivas de oxígeno, que frente a una dinámica celular deficiente, culmina en la acumulación de residuos y compuestos lesivos, que generan finalmente, la apoptosis ¹¹. Entonces, el aporte significativo de sustratos que favorezcan una respuesta regulada celular frente a los procesos fisiológicos del cuerpo, así como frente a noxas externas, es un factor protector de enfermedad, y principalmente, el sistema cardiovascular ¹³. En caso de alterarse los distintos sistemas y órganos vinculados a procesos biológicos del metabolismo, se produce aumento del estrés oxidativo e inflamación, conllevando a estados protrombóticos, insulinorresistencia, hipertensión arterial, estados hiperglucémicos, hiperlipidemia y muchos otros estados, que finalmente se traducen en los eventos cardiovasculares mayores, como el infarto agudo de miocardio, ataque cerebrovascular, lesión renal aguda y neurodegeneración vascular, así como otras complicaciones como la diabetes mellitus tipo 2 o la mutagénesis y tumorigénesis (cáncer) ^14-18.

Entonces, ¿de qué forma influye la dieta mediterránea en la regulación de la dinámica celular frente al estrés del medio? Teniendo en cuenta que la base de la dieta son frutas, verduras, granos, legumbres, y vinos, el suministro de polifenoles, licopenos, vitaminas, ácidos grasos omega 3, fibra y nitratos es considerablemente alto ^{11,12,14,17-19}, lo que interactúa con vías que promueven la biogénesis mitocondrial, debido a un aumento en la disponibilidad de adenosín monofosfato (AMP), adenosín trifosfato (ATP), nicotinamida adenina dinucleótido (NAD+) y NADH, lo que sobre expresa las vías de proteínas quinasas dependientes de AMP (AMPK), y de sirtuína-1 deacetilasa dependiente de NAD (SIRT-1), las cuales tienen como mecanismo de acción la acetilación y fosforilación del coactivador del receptor gamma 1-alfa activado por el proliferador de peroxisomas (PGC-1α), cuya función es regular el sistema antioxidante mitocondrial de las células endoteliales ^17-21. Puntualmente, generan un ambiente resistente a la inflamación, que a su vez es antioxidante, toda vez que otorgan sustratos al sistema calpaína-calpastatina, encargados de la degradación de residuos desgastados y no funcionantes de la célula. Es así como se retrasa la senescencia celular del sistema cardiovascular y se promueve la salud cardiometabólica ^22-24.

Otros mecanismos, serían la interacción y promoción de la calidad y cantidad del sistema inmune, por el suministro de sustrato para la activación de linfocitos T ayudadores, que están asociados con la regulación epigenética y modulación de expresión del ADN, adhesión celular, activación del complemento y regulación de la autofagia, que también tiene como finalidad establecer un ambiente antinflamatorio, que retrasa la inflamación y enfermedades derivadas de inflamación crónica; en este caso, de las enfermedades cardiovasculares, al generarse este beneficio en el endotelio y, a su vez, en el sistema arterial, lo cual favorece la salud de órganos como riñón, corazón y cerebro, al tener íntima relación con los procesos bioquímicos del metabolismo del sistema cardiovascular ^{20,21,24,25,26}. En el caso del individuo con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, se produce este mecanismo protector en las células no senescentes y que aún tienen una proteodinámica regulada. Entonces, lo que se busca finalmente es garantizar la estabilidad proteodinámica y retrasar la senescencia celular endotelial. Distinto a la dieta occidental, que es hipercalórica y con alto contenido en carbohidratos refinados, proteínas derivadas de carnes rojas (que proveen alto contenido de metionina) y grasa animal, que estimula la adiposidad, hiperinsulinemia, activación del eje hormona del crecimiento (GH) / factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1), y finalmente llevan a la activación de la vía mTOR (diana de rapamicina en células de mamífero) ^22,28, que está relacionada a inflamación, estrés oxidativo y disfunción metabólica ^26-28 (figura 1).

Figura 1 Descripción de mecanismos celulares y moleculares asociados al consumo de dieta mediterránea, que generan beneficios sobre desenlaces cardiovasculares. Fuente: autores. 

Entonces, se debe conocer y reconocer el impacto a nivel celular y molecular de la dieta mediterránea, en función de sus compuestos, para poder conseguir mayor adherencia y enfocar los esfuerzos en proteger el/los órganos más afectados en el individuo con elevado riesgo cardiovascular.

Evidencia clínica sobre el consumo de dieta mediterránea en individuos con elevado riesgo cardiovascular

A la fecha, existe evidencia evolutiva de ensayos (como, por ejemplo, el estudio PREDIMED ²⁹) y revisiones sistemáticas que se actualizan periódicamente, para conocer el impacto basado en datos reales y a largo plazo de la dieta mediterránea, considerando ciertos factores confusores que son importantes de destacar, como lo es la edad, etnia y regiones del mundo.

Arpón et al³⁰⁾ realizaron un ensayo controlado aleatorizado, donde compararon el impacto de dos regímenes de dietas mediterráneas (aceite de oliva extra virgen vs. frutos secos vs. dieta baja en grasas) sobre el estatus de metilación de células de la línea celular blanca en sangre periférica. El desenlace, que fue medido al inicio y a los cinco años de seguimiento, permitió evidenciar que, comparado a la dieta baja en grasas solamente, tanto el consumo persistente de aceite de oliva extra virgen y de frutos secos, moduló favorablemente la epigenética de vías relacionadas con inflamación, metabolismo y diabetes (CHKB-CPT1B y GNAS- GNASAS) ³⁰. Este resultado, es consistente con lo encontrado por Pintó et al³¹, quienes también ejecutaron un ensayo controlado aleatorizado, comparando la dieta mediterránea rica en aceite de oliva extra virgen sobre la prevalencia de esteatosis hepática no alcohólica en individuos con alto riesgo cardiovascular. Los investigadores observaron que, comparado a los grupos de frutos secos y dieta baja en grasa (n=12; 33,3% y n=10; 33,3%, respectivamente), el grupo de dieta rica en aceite de oliva extra virgen tuvo la menor prevalencia de esta condición a tres años (n=3; 8,88%), con un contenido de grasa hepática de solo el 1,2%, demostrando el potencial antioxidante y antiinflamatorio, incluso en individuos con elevado riesgo cardiovascular ³¹.

En Portugal, en 70 estudiantes universitarios, se comparó la adherencia e impacto de la dieta mediterránea, encontrando que, comparado al grupo de dieta tradicional, aquellos que se adhirieron a dieta mediterránea, tuvieron diferencias significativas en cuanto a menor valor de tejido adiposo visceral y subcutáneo (p <0,05), índice de masa corporal y circunferencia abdominal, pero mayor valor de HDL. Estas medidas, se asociaron inversamente proporcional con el puntaje de adherencia de la dieta mediterránea, demostrando el impacto positivo sobre estos parámetros antropométricos ³². En 1248 colegiales, Ramírez-Vélez et al³³ evaluaron el perfil cardiometabólico entre distintos subgrupos, dependiendo de la dieta mediterránea y régimen de ejercicio, evidenciando que, la adherencia optima tanto de dieta como de régimen, se asoció con un 238% (p=0.02) y 101% (p <0.001) mayor prevalencia de perfil cardiometabólico saludable en hombres y mujeres, respectivamente, comparado a otros subgrupos donde existía por lo menos un régimen inadecuado de dieta o ejercicio. Esto resalta, que el ejercicio físico también hace parte de la dieta, y es un parámetro esencial para poder lograr la mejora en la salud cardiovascular, incluso desde edades tempranas ³³.

Mayr et al³⁴, en su ensayo controlado aleatorizado sobre impacto de la dieta mediterránea en individuos con antecedente de enfermedad coronaria, encontró un resultado interesante. Aquellos individuos que se adhirieron a esta dieta tuvieron mayor reducción de grasa subcutánea, pero no de grasa visceral, comparado a la dieta baja en grasa (p=0.04). Sin embargo, hubo mayor frecuencia de suspensión de administración de betabloqueantes en el grupo intervención, comparado al grupo control (71% vs. 56%, p=0.007), demostrando mejoría en la sintomatología y estado físico cardiaco ³⁴. En China, investigadores demostraron que, en 8301 sujetos con síndrome metabólico, la adherencia de dieta mediterránea redujo la muerte por todas las causas y por causa cardiovascular. Puntualmente, encontraron este patrón entre aquellos con mayor consumo de vegetales, nueces y legumbres. Por el contrario, el elevado consumo de carnes rojas y procesadas se asoció con mayor mortalidad en individuos con síndrome metabólico ³⁵. En Taiwán, se reportó este mismo comportamiento, encontrando que, entre 2052 sujetos con antecedente de enfermedad arterial coronaria o ictus, una adecuada adherencia a dieta mediterránea se asoció directa y significativamente con menor mortalidad por todas las causas (p=0.001). Específicamente, encontraron que este estimado fue más intenso en aquellos con mayor consumo de granos y nueces ³⁶. En este mismo país, en 832 individuos con falla cardiaca, Chang et al ³⁷ encontraron que la dieta mediterránea no impactó lo suficiente como para disminuir la mortalidad por todas las causas (HR 0,79; IC 95%: 0,59 - 1,05, p=0,116) y muerte cardiovascular (HR 0,91; IC 95%: 0,53 - 1,53, p=0,724). Pero, al igual que el estudio anterior, el consumo de carnes rojas y procesadas, si se asoció directa y significativamente con mayor riesgo de muerte por cualquier causa (HR 1,40; IC 95%: 1,01 - 1,95, p=0,04) ³⁷.

El evaluar los metaanálisis publicados a la fecha, por ejemplo, Ge et al ³⁸ compararon 14 patrones dietarios y su influencia sobre la reducción del riesgo cardiovascular en adultos evaluados en ensayos controlados aleatorizados, incluyendo 121 estudios y un total de 21.942 participantes. Los autores encontraron que, las dietas sostenidas con base en macronutrientes, baja ingesta de carbohidratos y grasas, son las únicas que generan una modesta reducción de peso y algunos parámetros cardiovasculares a 6 meses. No obstante, este metaanálisis no evaluó puntualmente la dieta mediterránea ³⁸, aunque la composición descrita es similar a esta dieta. Una revisión sistemática Cochrane de ensayos controlados aleatorizados publicada a inicios del año 2022, y que comparó dieta baja en carbohidrato (≤ 50 gr/24 horas o > 50 gr a 150 gr/24 horas) vs. balanceada en carbohidratos, demostró que en individuos con sobrepeso/obesidad con o sin diabetes mellitus, no existe diferencia significativa de pérdida de peso entre los grupos a 8 y 24 meses, así como de parámetros metabólicos como hemoglobina glicosilada, LDL y cifras de presión arterial diastólica³⁹. Esto, podría explicarse debido a la deficiencia en la dieta estructurada, la cual no solo debe restringirse en función del número de calorías consumidas, sino también en el aporte nutricional personalizado. Distinto a las revisiones anteriores, otra revisión Cochrane de 30 ensayos controlados aleatorizados, que comparó la adherencia de dieta mediterránea para prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular, demostró que, este régimen dietario disminuyó la frecuencia de ataque cerebrovascular (HR 0.60; IC 95%: 0.45 - 0.80), valores de colesterol, presión sistólica, triglicéridos y LDL. Adicionalmente, se encontró que la adición de margarina de canola a la dieta mediterránea se asoció con la reducción hasta del 65% (IC 95%: 0.15 - 0.82) de muerte por causa cardiovascular, y hasta del 56% (IC 95%: 0.21 - 0.92) por cualquier causa ⁴⁰.

Finalmente, la evidencia más reciente y de mayor calidad, es la provista por Karam et al¹⁰, quienes realizaron una revisión sistemática y red de meta-análisis, donde compararon siete programas dietarios y su asociación con evento cardiovascular y riesgo de muerte en individuos con elevado riesgo cardiovascular, incluyendo 40 ensayos controlados aleatorizados con un total de 35.548 individuos, demostrando que la dieta mediterránea, comparada a cualquiera de las otras, provee la mejor protección frente a mortalidad por cualquier causa (OR 0.72; IC 95%: 0.56 - 0.92), mortalidad cardiovascular (OR 0.55; IC 95%: 0.39 - 0.78), ictus (OR 0.65; IC 95%: 0.46 - 0.93), y de infarto agudo de miocardio no fatal (OR 0.48; IC 95%: 0.36 - 0.65). Este efecto, fue más pronunciado en aquellos con mayor riesgo cardiovascular ¹⁰. Y aunque la evidencia es moderada y sigue siendo heterogénea debido a la forma en la que se miden los desenlaces, la tendencia es marcada y plausible con los mecanismos celulares y moleculares que poseen estos macro y micronutrientes. Es así, como la dieta mediterránea debería convertirse en el patrón dietario común en individuos con elevado riesgo cardiovascular, para buscar impactar favorablemente en su morbilidad y mortalidad.

Perspectivas futuras

Analizando más allá el impacto de la dieta mediterránea sobre la salud cardiovascular, vale resaltar dos puntos que son importantes a la hora de sugerir o recomendar un plan dietario en una sociedad, su sostenibilidad y adherencia ⁴¹. Teniendo en cuenta que la dieta mediterránea plantea un bajo consumo de carnes rojas y procesadas, y maximizar el consumo de proteína derivada de plantas, pescados y mariscos, esta concepción iría de la mano con la salud y dieta planetaria, que busca la sostenibilidad alimentaria a largo plazo en la humanidad ^42-44. Tal y como lo plantean diversos autores, el consumo de proteína animal es una carga económica y ambiental muy grande, por lo que esta alternativa, podría incluso traer beneficios indirectos en la interacción medio ambiental, que pudiera traducirse en otros beneficios para la salud humana ^45,46.

Empero, lograr esta transición tomaría muchos años, iniciando por la viabilidad de otras disciplinas distintas a las del área de la salud, así como de la educación, adaptación de nueva cultura, etc. De igual forma, no deja de ser una excelente estrategia para promover la salud humana en el futuro, pensando en el ser humano como un todo, dándole un peso significativo al medio donde se desarrolla, como determinante social de la salud.

Como limitaciones se debe mencionar que este es un análisis no sistemático de la literatura, que, aunque permite comprender el contexto y mecanismos asociados a la protección cardiovascular por parte de la dieta mediterránea en individuos con elevado riesgo cardiovascular, no soporta intervención alguna. Por lo tanto, no es suficiente para poder recomendar algún plan nutricional específico.

CONCLUSIONES

Aunque la evidencia es de calidad moderada y sigue siendo heterogénea, existe una tendencia marcada sobre el beneficio de la dieta mediterránea sobre los desenlaces cardiovasculares, mortalidad cardiovascular y por cualquier causa, en individuos con elevado riesgo cardiovascular. Por ende, debería convertirse en el patrón dietario común para reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular.