INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus es una enfermedad de alta prevalencia a nivel mundial, estimándose que para el año 2030 alrededor de 578 millones de personas la padecerán ¹. La fisiopatología de esta enfermedad es parcialmente conocida: se caracteriza por un estado de hiperglucemia crónica que afecta la micro y macrovasculatura de todos los órganos y tejidos del organismo ². Es mediado por la disfunción endotelial que causa una disminución de sustancias vasodilatadoras, un aumento de sustancias vasoconstrictoras, liberación de sustancias procoagulantes y numerosas citoquinas que producen daño celular ³. En general, los cambios metabólicos asociados a la hiperglucemia crónica generan un aumento de especies reactivas de oxígeno, que contribuyen a la resistencia insulínica, oxidación de macromoléculas ⁴, entre otros.

La alanina aminotransferasa (ALT) es una enzima que cataliza la conversión alanina-oxoglutarato mediante transaminación en piruvato y L-glutamato para su participación en diferentes rutas biosintéticas y en la producción de productos nitrogenados ⁵. Es un marcador principalmente de función hepática y usado ampliamente en atención primaria y especializada ya que su elevación puede indicar principalmente citólisis hepática o sistémica cuya etiología debe ser definida en base a datos clínicos, de laboratorio, imágenes, entre otros ^6,7.

Estudios experimentales han evidenciado el papel de la ALT en la fisiopatología de la diabetes mellitus a través de los subtipos ALT-1 y ALT-2, que participan en la interconversión del aminoácido alanina y piruvato en la neoglucogénesis ⁸, siendo la ALT-1 responsable de la conversión de piruvato en alanina mientras que la ALT-2 transforma la alanina en piruvato. Ésta es la responsable de la neoglucogénesis hepática ⁹, incrementándose este proceso metabólico en la diabetes mellitus, siendo la disminución de la expresión de ALT-2 potencialmente beneficiosa en el control de la enfermedad ¹⁰.

El conocimiento de la fisiopatología de la diabetes está lejos de ser completamente dilucidado y el rol de la participación de la ALT en el contexto de esta enfermedad aún está en etapas experimentales y sin datos en la población general. Es necesario evaluar el comportamiento de estas variables desde el punto de vista epidemiológico. Por ello, el objetivo de esta investigación fue evaluar el grado de correlación entre la ALT con la glucosa en pacientes con y sin diabetes mellitus tipo 2, lo que permitirá investigar las variaciones y relaciones entre estos parámetros bioquímicos y aportar en la comprensión de la fisiopatología de las alteraciones metabólicas y orgánicas que se desarrollan en la hipertransaminasemia de la diabetes mellitus tipo 2.

METODOLOGIA

Estudio observacional con componente analítico y de corte transversal que incluyó datos de historias clínicas de consultas y campañas médicas preventivo-promocionales de salud de pacientes con y sin diabetes mellitus. El estudio se desarrolló en el periodo de enero 2021 a junio 2022 en un policlínico de medicina general, terapia física y rehabilitación del distrito de Villa el Salvador, Lima, Perú. No se realizó el cálculo del tamaño de la muestra debido a que la población estuvo conformada por la totalidad de pacientes que cumplieron con los requisitos de inclusión (n 566) durante el periodo de la realización del estudio siendo, por tanto, un muestreo no probabilístico por conveniencia.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes sin diabetes mellitus tipo 2 (glucosa menor de 126 mg/dL) y pacientes con antecedente de diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 con un tiempo de enfermedad igual o mayor a 6 meses cuyos datos estuvieron registrados en la historia clínica. Se excluyeron a aquellos pacientes con comorbilidades que pudieran causar elevaciones importantes en los niveles de ALT (post-infarto de miocardio, post-accidente cerebrovascular, hepatopatías agudas y crónicas, neoplasias, cirugías recientes, medicamentos hepatotóxicos, entre otros).

Se coordinó con la dirección del policlínico para la recopilación de datos por medio de historias clínicas derivadas de consultas particulares y de campañas médicas preventivo-promocionales de salud realizadas cada tercer jueves todos los meses desde enero de 2021 a junio de 2022. Se reunió la información concerniente al estudio y se colocó en una base de datos anónima en Excel 2016™ para, una vez culminado el periodo de tiempo planteado como meta de recolección, proceder a trasladar dicha información en el software estadístico para el análisis y procesamiento de datos.

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS statistics 25™. La variable cualitativa considerara fue el sexo, las variables cuantitativas fueron la edad, agrupada en: adulto joven (de 18 a 39 años), adulto intermedio (40 a 59 años) y adulto mayor (de 60 años en adelante). La glucosa basal, dividido en pacientes con y sin diabetes, está basada en las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) ¹¹ que considera diagnóstico de diabetes cuando los valores de glucosa basal son igual o mayores a 126 mg/dL junto a otros parámetros de confirmación como la sintomatología y pruebas complementarias las cuales se encontraron registrados en las historias clínicas. La ALT, dividida en valores normales hasta 40 U/mL y altos a los mayores de 40 U/mL, se basó en las referencias del laboratorio que realiza los procesamientos de las muestras.

Para el análisis descriptivo las variables categóricas fueron el sexo y edad. Las variables numéricas fueron: ALT y glucosa basal. Se dicotomizaron las variables en tablas 2 x 2. Para el análisis estadístico analítico se utilizó estadística bivariada correlacional, mediante la prueba de Spearman, la cual mide la fuerza y dirección entre dos variables, siendo un valor más cercano a 1, sea negativo o positivo, indicador de mayor correlación estadística. Previamente se realizó la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov, la cual evidenció una distribución no-normal. Se consideró como punto de corte en decisión de significancia estadística el valor alfa igual a 0,05.

La investigación fue aprobada por el comité de ética del policlínico con número de registro CMD2021-11. Los nombres de los pacientes fueron codificados en una base de datos anónima, solo se registró aquellos cuantificables de las historias clínicas por lo que no se precisó de consentimiento informado. Solo el investigador tuvo acceso a la información para asegurar la confidencialidad. El estudio respetó las normas éticas de la declaración de Helsinki.

RESULTADOS

El total de pacientes fue de 566, siendo el mayor porcentaje el correspondiente al grupo adulto mayor (39,92%) y siendo el sexo femenino el más frecuente (n=320) (tabla 1).

Se observó que hubo un alto número de pacientes que tenían niveles elevados de glucosa (n=224) así como un alto número de pacientes con niveles elevados de ALT (n=216) (tabla 2).

En función del objetivo de la investigación, cuyo propósito fue determinar la dirección y fuerza de asociación entre la ALT y glucosa basal en pacientes con y sin diabetes mellitus tipo 2, se encontró una correlación baja y positiva entre glucosa basal y ALT en pacientes sin diabetes mellitus tipo 2 (Rho= 212) y una correlación moderada y negativa en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (Rho= -0.434) (tabla 3)

DISCUSIÓN

La frecuencia de niveles elevados de ALT fue mayor en el grupo de pacientes con diabetes que en aquellos sin diabetes lo que coincide con Gonzales PB et al¹² quien en un estudio sobre la prevalencia de enzimas hepáticas elevadas y su relación con glucosa alterada en ayunas y diabetes no diagnosticada en un servicio de medicina familiar, encontró que una mayor cantidad de pacientes con diabetes y prediabetes tuvieron niveles elevados de ALT. La estrecha relación entre la elevación de transaminasas y diabetes o pre-diabetes se ha explicado en base a los efectos de la hiperinsulinemia sobre la lipogénesis hepática, con el consiguiente aumento de ácidos grasos en hepatocitos, y en el aumento de radicales libres generados por la hiperglucemia crónica, que provocan citotoxicidad por oxidación de componentes celulares ¹³. Por lo cual los resultados de este estudio y sus predecesores sugieren considerar la ALT elevada como un potencial marcador de sospecha para el desarrollo de diabetes. Asimismo, la elevación de la ALT en pacientes sin diabetes se puede atribuir a factores como el estilo de vida sedentario, la alimentación no saludable, el consumo de bebidas alcohólicas, entre otros. Mirmiran P et al encontró que la ingesta de grandes cantidades de calorías, así como el sedentarismo y el alto consumo de alcohol, se asociaron a mayores niveles de ALT ¹⁴.

En el grupo de pacientes sin diabetes, la glucosa basal y la ALT se correlacionaron de forma poco significativa. Huang LL et al, en un estudio de correlación entre los niveles de enzimas hepáticas con glucosa basal en ayunas en adultos de una ciudad del sur de China, no encontró correlación significativa en pacientes sin diabetes con peso normal o bajo ¹⁵. Este resultado refuerza el concepto de que en ausencia de estados crónicos degenerativos (como en la diabetes mellitus) no existen elevaciones importantes de enzimas marcadores de daño hepático.

En sujetos con diabetes se halló una correlación significativa en sentido inverso, esto implica que el incremento de una variable va a la par del descenso de la otra. Resultados que coinciden con Preuss HG et al, quien en un estudio en el que participaron 288 pacientes normoglucémicos y con prediabetes, encontró una correlación fuertemente negativa entre la ALT con el síndrome metabólico, la hiperglucemia y el síndrome de resistencia a la insulina ¹⁶. También coincide parcialmente con lo hallado por investigadores como Deetman PE et al cuyo estudio sobre el riesgo de mortalidad cardiovascular en aquellos con diabetes y con niveles de ALT bajo, encontró que el mayor riesgo de muerte se daba cuando el nivel de esta enzima disminuía ¹⁷. Mahran HN et al, en un estudio sobre la influencia de la ALT elevada, la fosfatasa alcalina y la dislipidemia en la diabetes mellitus tipo 2 encontró que la ALT se correlacionaba de forma negativa y poco significativa con la glucosa ¹⁸. Gomez MA et al, en un estudio sobre la asociación de ALT con el índice de resistencia a la insulina hepática, encontró una correlación baja y negativa entre la ALT con la insulina y la glucosa ¹⁹. La presencia de una relación inversa aún está en investigación: estudios experimentales han mostrado que la ALT participa en la interconversión de alanina y piruvato por medio de dos subtipos: ALT-1 (forma alanina) y ALT-2 (forma piruvato). Se ha demostrado que la forma ALT-2 está sobreexpresada en sujetos con diabetes, incrementando la neoglucogénesis, y la supresión experimental de ALT-2 conduce a mejorar en los niveles séricos de glucosa ²⁰. Ya que este y otros estudios relacionados no diferenciaron los subtipos de ALT en relación con la hiperglucemia, es posible que el incremento sostenido de glucosa sanguínea provoque una alteración en la síntesis del subtipo ALT-2 en contraste con la ALT-1, lo que podría verse reflejado en una correlación inversa, ya sea por un exceso de utilización de este subtipo de enzima, por el estado inflamatorio crónico con infiltración grasa de los hepatocitos o por otros factores aun no dilucidados.

Las limitaciones del estudio están relacionados con el tamaño de la muestra, la falta de aleatorización (el muestreo fue por conveniencia) y la posibilidad de sesgo de información por parte de los pacientes quienes pudieran no saber o no querer referir alguna enfermedad crónica activa que pudiera alterar los resultados (enfermedad tiroidea, artritis reumatoide, diabetes mellitus en pacientes que pudieran decir que no la padecen, lupus, etc.) así como factores de confusión difíciles de excluir como los hábitos de vida no saludables, el sedentarismo, el sobrepeso u obesidad, entre otros.

En conclusión, la ALT se correlaciona inversa y significativamente con la glucosa basal en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y de forma baja y positiva en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Estos resultados sugieren que la ALT podría ser considerada como parte de los exámenes de seguimiento de la evolución de la enfermedad en este grupo de pacientes, así como un posible marcador pronóstico para personas prediabéticos y con factores de riesgo, pero se requieren nuevos estudios con mayor poder estadístico y muestral para avalar esta afirmación.