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INTRODUCCIÓN
La prevalencia mundial de DM pasará al 4,4% en el año 2030, cuando se estima que 366 millones de personas, sufren la enfermedad actualmente1. Como toda enfermedad crónica el empoderamiento a través del conocimiento de la propia patología mejora la adherencia y el control metabólico en los pacientes esto a su vez previene o al menos retrasa la aparición de las complicaciones, por otra parte la atención multidisciplinaria que consiste en que varios profesionales de la salud trabajen en conjunto y se hagan cargo del paciente como un centro, bajo un programa de atención, cubriendo y manejando las diversas aristas de la diabetes, tanto en lo metabólico-clínico como el aspecto psico-social ha demostrado disminuir las complicaciones a un costo inferior a las consultas habituales2.
A su vez una las complicaciones más temidas y costosas tanto individual como social, es la enfermedad del pie relacionada a la diabetes (EPRD), se ha observado entre las intervenciones para tratar los factores de riesgo modificables de la ulceración del pie diabético, el autocuidado de los pies parecería fundamental para evitar esta complicación, esto consiste en la monitorización en el hogar por el propio paciente y la capacidad de realizar intervenciones que lo llevarían a prevenir las lesiones de los pies3.
Estas razones nos llevaron a evaluar tanto el conocimiento de la DM y el grado de autocuidado de los pacientes dentro del cuidado integral de los mismos.
Por tanto, el objetivo del estudio fue evaluar el nivel de conocimiento sobre diabetes mellitus tipo 2 y autocuidados del pie en pacientes que han recibido atención multidisciplinaria.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional descriptivo, prospectivo de corte transversal; desarrollado de septiembre del 2022 a junio del 2023, en el Hospital Central del Instituto de Previsión Social, servicio de Endocrinología.
Los participantes fueron seleccionados a través de un muestreo no probabilístico por conveniencia. Contemplándose como criterio de inclusión a pacientes de ambos sexos ≥18 años, con diagnóstico diabetes mellitus tipo 2 que acudieron a consulta multidisciplinaria del Hospital Central del Instituto de Previsión Social. Se excluyeron pacientes con diabetes mellitus tipo 1, además de pacientes embarazadas o en periodo de lactancia.
En la estimación del tamaño muestral se consideró una muestra accesible de 139 pacientes que acudieron a la consulta podológica en el periodo de estudio, con una precisión del 5% y un índice de confiabilidad de 95%; resultando el tamaño mínimo a incluir de 103 sujetos. Teniendo en cuenta la bibliografía de base, y siendo los pacientes partes de un programa de consulta podológica, se esperó que al menos el 60%, posea un buen conocimiento sobre educación y autocuidado de los pies.
Como instrumento se utilizaron cuestionarios electrónicos que fueron enviados a los pacientes previa autorización de estos, a través de Google Forms® y /o vía telefónica. Las características clínicas de los pacientes fueron recabadas de las historias clínicas de consultas previas tanto endocrinológicas como podológicas.
Las variables sociodemográficas fueron edad, sexo, procedencia (Capital, Central e interior) y nivel de educación (primaria, secundaria y terciaria).
Para las variables clínico-metabólicas se determinaron: IMC ‹ peso (kg)/altura2 (m2) ›, clearence de creatinina (clcr) calculado mediante la herramienta CKD Epi, tiempo de enfermedad en años, tipo de tratamiento: insulina, antidiabéticos orales, aGLP1 y combinación entre estos. Presencia de comorbilidades: hipertensión arterial (HTA) y tabaquismo. Complicaciones: retinopatía, enfermedad renal terminal.
Para las variables de conocimientos y autocuidados: los cuestionarios utilizados fueron:
La DKQ24 consta de 24 preguntas de selección simple que indagan sobre conocimientos básicos de diabetes, control de glucemia y prevención de complicaciones, con respuesta si, no, no sé. A cada respuesta correcta se asignó un punto y se categorizó el puntaje total en: buen nivel de conocimiento >17, conocimiento regular 11-17 y escasos conocimientos <11. La evaluación de autocuidado del pie fue mediante el cuestionario validado elaborado por la Universidad de Málaga (APD-UMA), el cual consta de tres dimensiones: autocuidado personal (5 ítems), autoexploración (5 ítems) y calzado y medias (6 ítems); con 5 posibles opciones que representan la adecuación de la conducta de autocuidado: 1 muy inadecuado; 2 inadecuado; 3 regular; 4 adecuado y 5 muy adecuado y para los ítems que explora la frecuencia de una determinada actividad 1: nunca; 2 raramente; 3 a veces; 4 menudo; 5 siempre; para este último cuestionario se calculó el promedio de respuestas de cada ítem.
Las variables fueron registradas en fichas técnicas y transcriptas a una planilla electrónica Excel®. La descripción de las variables cualitativas se expresó en frecuencias absolutas y porcentajes; y las cuantitativas en promedio y desviación estándar, respectivamente.
Se tuvieron en cuenta las normativas de buenas prácticas clínicas de acuerdo con Convención referida a los Derechos Humanos y la Biomedicina; las Pautas Éticas CIOMS (valor social, valor científico, calificación del personal participante, respeto de los derechos y el bienestar y diseminación de los resultados de la investigación) y la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos. los principios de la bioética además de los principios individuales y sociales de la UNESCO. Se explicaron los riesgos y beneficios a los pacientes y se solicitó el consentimiento informado. La información obtenida sobre datos personales fue tratada con absoluta confidencialidad.
RESULTADOS
En la tabla 1 se muestran las características según sexo, procedencia y tratamiento de la muestra (Tabla 1).
En cuanto a las características clínicas: el promedio de IMC fue 30,56±5,31; los años de diabetes 14±8. Comorbilidades: 86 pacientes (83,5%) tenían HTA, 12 (11,6%) eran tabaquistas. Complicaciones: la retinopatía estuvo presente en 37 (35,9%), pérdida de la sensibilidad protectora (PSP) en pies 53,4%, enfermedad arterial periférica (EAP) 20,4%, deformidades y lesiones previas en pies 49,5% y 27,2% respectivamente; amputación menor 2,9%, amputación mayor 1%. HBA1c media 8% (±1,3), clcr 78,2 mg/dL/m2 (±21,42). (Tabla 2).
Tabla 1 Características demográficas de la muestra (n=103)
| N | % | |
|---|---|---|
| Edad (años) (media DE, rango) | 63±11 | 86-25 |
| Sexo | ||
| Masculino | 59 | 57 |
| Femenino | 44 | 43 |
| Procedencia | ||
| Capital | 28 | 27 |
| Central | 68 | 66 |
| Interior | 7 | 7 |
| Nivel educativo | ||
| Primario | 30 | 29 |
| Secundario | 41 | 40 |
| Terciario | 32 | 31 |
Tabla 2 Características clínico-metabólicas (n=103)
| n | % | |
|---|---|---|
| Tiempo de diagnóstico | ||
| ˂5 años | 10 | 9,7 |
| 5 a 10 años | 33 | 32 |
| >10 años | 60 | 58 |
| Tipo de tratamiento | ||
| Insulina | 14 | 13,5 |
| Antidiabéticos Orales | 20 | 19,4 |
| Agonistas GLP-1 | 1 | 1 |
| Combinados | 68 | 66 |
| Estado nutrición según índice de masa corporal | ||
| Normopeso | 15 | 14,5 |
| Sobrepeso | 34 | 33 |
| Obesidad I | 38 | 36,8 |
| Obesidad II | 12 | 11,6 |
| Obesidad III | 4 | 3,8 |
| Clearence de creatinina | ||
| Grado 1 | 40 | 38,8 |
| Grado 2 | 40 | 38,8 |
| Grado 3 | 23 | 22,3 |
| Grado 4 y 5 | 0 | 0 |
Los niveles de conocimiento fueron: buen nivel 68 (66%), regular 34 (33%) y escasos 1(1%). En cuanto al autocuidado de los pies: promedio de respuestas entre muy adecuadas y adecuadas fue: 87,4 (84,8%), regular: 9,4 (9,2%); entre inadecuadas y muy inadecuadas 7 (6,8%). En la tabla 3 se detallan las respuestas del cuestionario de conocimiento y en la tabla 4 del autocuidado.
En el presente estudio la mayoría de los pacientes tienen un grado adecuado de autocuidado de los pies en comparación con un estudio multicéntrico de Argentina, en donde alrededor del 60% tenían conductas adecuadas en cuanto a prevención y autocuidado de los pies10.
El grupo de Navarro et al, también había calificado al autocuidado de su muestra como bueno, teniendo en cuenta que eran pacientes que acudían a clínicas podológicas y unidades de pie diabético en España5. Al igual que los pacientes que acudieron al Área Clínica de Podología de la Universidad de Sevilla11. En cambio, en otras regiones como Arabia Saudita, el grupo de Ali Wazqar, sólo el 4% realizaba un autocuidado optimo, a pesar de acudir a un centro terciario de atención12.
Tabla 3 Respuestas correctas a los ítems de conocimiento sobre diabetes del cuestionario DKQ24 (n=103)
| Correcto | ||
|---|---|---|
| n | % | |
| El comer mucha azúcar y otras comidas dulces es la causa de la diabetes | 30 | 29,1% |
| La causa común de la diabetes es la falta de insulina efectiva en el cuerpo | 93 | 90.3% |
| La diabetes es causada porque los riñones no expulsan el azúcar del cuerpo | 52 | 50,5% |
| Los riñones producen insulina | 72 | 69,9% |
| En la diabetes que no se está tratando el azúcar en sangre generalmente aumenta | 99 | 96,1% |
| Si yo tengo diabetes, mis hijos tienen más posibilidad de tener diabetes | 88 | 85,4% |
| Se puede curar la diabetes | 78 | 75,7% |
| Un valor de azúcar de 210 en ayunas es muy alto | 100 | 97,1% |
| La mejor manera de controlar mi azúcar es con análisis de orina | 82 | 79,6% |
| La mejor manera de controlar mi azúcar es con análisis de orina | 86 | 83,5% |
| Hay dos tipos de diabetes tipo 1 y tipo 2 | 95 | 92,2% |
| Una hipoglucemia (bajón de azúcar) es causada por mucha comida | 77 | 74,8% |
| La diabetes puede causar mala circulación | 98 | 95,1% |
| La medicina es más importante que la dieta y el ejercicio para controlar la diabetes | 87 | 84,5% |
| Los cortes y heridas generalmente se curan más lento en personas con diabetes | 102 | 99% |
| Las personas con diabetes deben atender mucho si se cortan las uñas del pie, de preferencia deben limar | 101 | 98,1% |
| Una persona con diabetes debe limpiar una herida con una solución de yodo y alcohol | 37 | 35,9% |
| La forma en que prepara y se combina la comida es tan importante como la clase de comida que come. | 98 | 95,1% |
| La diabetes puede dañar los riñones. | 101 | 98,1% |
| La diabetes puede producir una disminución de la sensibilidad de las manos, los dedos y los pies | 100 | 97,1% |
| Sudar frio y temblar es señal de que el azúcar es muy alto | 45 | 43,7% |
| Orinar muy seguido y tener mucha sed son señales de azúcar baja | 74 | 71,8 % |
| Los pacientes diabéticos no deben de utilizar medias elásticas o calcetines apretados | 44 | 42,7 % |
| Una dieta para personas con diabetes consiste en comidas muy especiales | 29 | 28,2 % |
Tabla 4 Detalle de las respuestas del cuestionario de Autocuidado APD-UMA (n=103)
| Muy adecuado (5) | Adecuado (4) | Regular (3) | Inadecuado (2 | Muy Inadecuado (1) | |
|---|---|---|---|---|---|
| Preguntas de autocuidado | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) |
| 1. ¿Se revisa los pies, usted mismo? | 18 (17,5%) | 48 (46,6%) | 15 (14,6%) | 19 (18,4%) | 3 (2.9%) |
| 2. ¿Revisa, por sí mismo la presencia de heridas o el estado de la piel de sus pies? | 56 (54,4) | 14 (13,6) | 17 (16,5) | 14 (13.6) | 2 (1,9) |
| 3. ¿Inspecciona el estado de sus uñas? No responder en caso de que haya sufrido amputación de los dedos de los pies. | 47 (45,6%) | 42 (40,8%) | 4 (3,9%) | 5 (4,9%) | 5 (4.9%) |
| 4. ¿Qué grado de importancia le da a la frecuencia del cuidado personal de sus pies? | 68 (66%) | 3 (2,9%) | 29 (28,2%) | 2 (1,9%) | 1 (1%) |
| 5. Respecto a las recomendaciones sobre cómo cuidarse uno mismo los pies... | 86 (83,5%) | 5 (4.9%) | 6 (5.8%) | 5 (4,9%) | 1 (1%) |
| Preguntas de autoexploración | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) |
| 6. Para tratarse, usted mismo, lesiones de la piel como durezas y callosidades | 87 (84,5%) | 9 (8,7%) | 2 (1,9%) | 4 (3,9%) | 1 (1%) |
| 7. Para secar los pies. | 71 (68%) | 4 (3,9%) | 17 (16,5%) | 11(10,7%) | 0 |
| 8. ¿Le resulta difícil encontrar zapatos cómodos, debido a sus pies? | 43 (41,7%) | 42 (40,8%) | 9 (8,7%) | 9 (8,7%) | 0 |
| 9. ¿Con qué frecuencia se corta o trata las uñas de los pies? No responda, en caso de que haya sufrido amputación de los dedos de los pies. | 61 (59,8%) | 31 (30,4%) | 8 (7,8%) | 1 (1%) | 1 (1%) |
| 10. ¿Le resulta difícil secarse los pies tras la ducha? No responda, en caso de que haya sufrido amputación de los dedos de los pies. | 71 (68,9%) | 29 (28,2 %) | 1(1%) | 2 (1,9%) | 0 |
| Respecto a calzados y medias | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) |
| 11. ¿Tiene dificultades para encontrar medias adecuadas debido a sus pies? | 63 (61,2%) | 33 (32%) | 1 (1%) | 2 (1,9%) | 4 (3.9%) |
| 12. Respecto al calzado convencional, antes de usarlo. | 43 (41,7%) | 43 (41.7%) | 16 (15,5%) | 0 | 1 (1%) |
| 13. Respecto a las medias | 31 (30,1%) | 63 (61,2%) | 0 | 6 (5,8%) | 3 (2,9%) |
| 14. Respecto al calzado nuevo | 74 (71,8%) | 22 (21,4%) | 6 (5,8%) | 0 | 1 (1%) |
| 15. Para calentar los pies. | 84 (81,6%) | 4 (3,9%) | 2 (1,9%) | 4 (3,9%) | 9 (8,7%) |
| 16. Respecto al calzado de verano, con excesivo calor. | 44 (42,7%) | 40 (38,8%) | 18 (17,5%) | 0 | 1 (1%) |
Las diferencias en las tasas de conocimiento de los pacientes diabéticos sobre el cuidado del pie observadas en varios estudios podrían atribuirse a las características demográficas y al uso de diferentes herramientas para evaluar el nivel de conocimiento, además, la aplicación de diferentes programas de capacitación sobre el cuidado del pie diabético por parte de los profesionales de la salud en varios entornos pudiendo afectar la puntuación percibida si consideramos pacientes de atención primaria o clínicas no especializadas en el manejo del pie diabético.
En cuanto al control metabólico, la media de HBa1c no estaba dentro del objetivo esperado (Hba1c menos de 7%), a pesar del nivel de conocimiento de la enfermedad, esto podría deberse a que los análisis laboratoriales fueron realizados en las primeras consultas, mientras que los cuestionarios fueron realizados tiempo después de las mismas.
En relación con factores de riesgo para ulceración, alrededor de la mitad de los pacientes tenían pérdida de la sensibilidad protectora y lesiones previas en los pies y un poco más de un tercio tenía retinopatía, por lo que estamos frente a una muestra que debe ser controlada regular e íntegramente para evitar la EPRD.
La revisión sistemática de Ishammari y col. ha proporcionado evidencia de que es posible influir en el conocimiento del cuidado de los pies y en los comportamientos de autocuidado grupos específicos13 Aunque todavía queda por demostrar a través de ensayos controlados si el autocuidado de por sí podría prevenir las lesiones ulcerativas de los pacientes, las directrices actuales de las Sociedades Científicas abocadas en el tratamiento de la EPRD recomiendan la educación de los pacientes y sus familias sobre el cuidado preventivo de los pies pues sería lógico pensar que un paciente que sabe cuidar sus pies estaría atento ante cualquier signo de alarma, lo que llevaría a conductas asertivas como buscar rápidamente la ayuda de un profesional14-17.
La consulta multidisciplinaria (endocrinológica y podológica) ayudaría a reforzar los conocimientos y el autocuidado de las personas con Diabetes con el objetivo de mejorar el control metabólico y evitar las complicaciones o al menos retrasarlas.
La limitación de este estudio fue la herramienta utilizada para llevar a cabo el cuestionario, ya que al ser en formato electrónico Google Forms®, y los pacientes con un promedio de edad de 63 años, este, debía aplicarse en persona o vía videollamada, ya que no todos los pacientes manejaban dicho formato. Por otro lado, el alcance fue limitado, debido al tamaño de la muestra se recomienda a futuro una muestra de dos o más centros podológicos del país y así obtener mayor representatividad.
DISCUSIÓN
La mayoría de los pacientes tenían un buen nivel de conocimiento según el cuestionario DKQ24, se encontraron las mayores frecuencias de respuestas incorrectas en: “El comer mucha azúcar y otras comidas dulces es la causa de la diabetes” que estaría relacionado con la fisiopatología de la DM, y en cómo se debe limpiar una herida en las personas con diabetes respondiendo erróneamente y con desconocimiento hasta un tercio de las personas, las cuales serían acciones más relacionadas al tratamiento que a la prevención . En contrapartida casi la totalidad de los pacientes respondieron correctamente a los siguientes ítems: “Los cortes y heridas generalmente se curan más lento en personas con Diabetes”, “las personas con Diabetes deben atender mucho si se cortan las uñas del pie, de preferencia deben limar”, “la diabetes puede dañar los riñones”, y “la diabetes puede producir una disminución de la sensibilidad de las manos los dedos y los pies” casi en la totalidad de los pacientes.
Un estudio similar realizado en pacientes que acudieron al Hospital Materno Infantil de Loma Pytá, informa un nivel bueno en el 58% de pacientes probablemente relacionada a sus consultas con endocrinología y diabetología6. Cuando los cuestionarios se llevan a cabo en lugares no especializados como el caso de Casanova en Venezuela en una clínica de Medicina Interna o el González-Marante y col en un centro de Medicina General los resultados son menos alentadores7,8.
Según la OMS el autocuidado es la capacidad de las personas, las familias y las comunidades para promover la salud, prevenir las enfermedades, mantener la salud y hacer frente a las enfermedades y discapacidades con o sin el apoyo de un profesional de la salud9. El autocuidado de los pies propiamente dicho se encuentra entre los factores de riesgo modificables para ulceración según el grupo internacional de pie diabético, IWGDF3.
En el presente estudio la mayoría de los pacientes tienen un grado adecuado de autocuidado de los pies en comparación con un estudio multicéntrico de Argentina, en donde alrededor del 60% tenían conductas adecuadas en cuanto a prevención y autocuidado de los pies10. El grupo de Navarro et al, también había calificado al autocuidado de su muestra como bueno, teniendo en cuenta que eran pacientes que acudían a clínicas podológicas y unidades de pie diabético en España5. Al igual que los pacientes que acudieron al Área Clínica de Podología de la Universidad de Sevilla11. En cambio, en otras regiones como Arabia Saudita, el grupo de Ali Wazqar, sólo el 4% realizaba un autocuidado optimo, a pesar de acudir a un centro terciario de atención12.
Las diferencias en las tasas de conocimiento de los pacientes diabéticos sobre el cuidado del pie observadas en varios estudios podrían atribuirse a las características demográficas y al uso de diferentes herramientas para evaluar el nivel de conocimiento, además, la aplicación de diferentes programas de capacitación sobre el cuidado del pie diabético por parte de los profesionales de la salud en varios entornos pudiendo afectar la puntuación percibida si consideramos pacientes de atención primaria o clínicas no especializadas en el manejo del pie diabético.
En cuanto al control metabólico, la media de HBa1c no estaba dentro del objetivo esperado (Hba1c menos de 7%), a pesar del nivel de conocimiento de la enfermedad, esto podría deberse a que los análisis laboratoriales fueron realizados en las primeras consultas, mientras que los cuestionarios fueron realizados tiempo después de las mismas.
En relación con factores de riesgo para ulceración, alrededor de la mitad de los pacientes tenían pérdida de la sensibilidad protectora y lesiones previas en los pies y un poco más de un tercio tenía retinopatía, por lo que estamos frente a una muestra que debe ser controlada regular e íntegramente para evitar la EPRD.
La revisión sistemática de Ishammari y col. ha proporcionado evidencia de que es posible influir en el conocimiento del cuidado de los pies y en los comportamientos de autocuidado grupos específicos13.
Aunque todavía queda por demostrar a través de ensayos controlados si el autocuidado de por sí podría prevenir las lesiones ulcerativas de los pacientes, las directrices actuales de las Sociedades Científicas abocadas en el tratamiento de la EPRD recomiendan la educación de los pacientes y sus familias sobre el cuidado preventivo de los pies pues sería lógico pensar que un paciente que sabe cuidar sus pies estaría atento ante cualquier signo de alarma, lo que llevaría a conductas asertivas como buscar rápidamente la ayuda de un profesional14,15,16,17.
La consulta multidisciplinaria (endocrinológica y podológica) ayudaría a reforzar los conocimientos y el autocuidado de las personas con Diabetes con el objetivo de mejorar el control metabólico y evitar las complicaciones o al menos retrasarlas.
La limitación de este estudio fue la herramienta utilizada para llevar a cabo el cuestionario, ya que al ser en formato Google Forms®, y los pacientes con un promedio de edad de 63 años, este, debía aplicarse en persona o vía videollamada, ya que no todos los pacientes manejaban dicho formato. Por otro lado, el alcance fue limitado, debido al tamaño de la muestra se recomienda a futuro una muestra de dos o más centros podológicos del país y así obtener mayor representatividad.
CONCLUSIÓN
Los pacientes con diabetes tipo 2 que acuden a consulta multidisciplinaria tienen un alto conocimiento sobre su patología y autocuidado de los pies, lo que ayudaría a la prevención de complicaciones sobre todo a nivel del pie, teniendo en cuenta que casi la mitad de ellos presentan factores de riesgo para ulceración.
