INTRODUCCIÓN

El Carcinoma Basocelular (CBC) representa una enfermedad cutánea cada vez más frecuente en la población mundial, Paraguay no es la excepción. Diversos factores han contribuido para la mayor prevalencia e incidencia de esta enfermedad, factores que son fácilmente encontrados en la población nacional¹.

En trabajos realizados por la Universidad Nacional de Asunción, la población mayormente afectada son los adultos mayores (50 a 59 Años) con una ligera predisposición al sexo femenino (54,6%). Estos pacientes acuden tempranamente debido a que estas lesiones se encuentran en la región facial e invaden los tejidos y estructuras adyacentes por extensión directa, y por ende dejan deformidades estéticas importantes si son dejados a libre evolución, más rara vez produce metástasis. Generalmente son de presentación única, pero, pudiendo pueden ser múltiples como el síndrome Gorlin-Gotz². Existen diferentes subtipos, pero el subtipo más frecuente es nodular ulcerativo, siendo la cirugía el tratamiento más efectivo en la mayoría de los casos³.

La resección quirúrgica de defectos pequeños con la reconstrucción con un colgajo bilobulado es ideal en regiones de la cara. El colgajo de transposición bilobulado o mamelonado tiene características ideales que se citan:

El margen de seguridad en lesiones menores a 2 cm y con limites bien definidos es de 3-4 mm, con una tasa de margen libre tumoral de aproximadamente el 95 %. Con respecto a la profundidad se debe abarcar la totalidad de la dermis o hasta la mitad del tejido celular subcutáneo. El movimiento de pívot de este colgajo se encuentra entre 90° a 100°. Esta variabilidad de movimientos brinda excelentes resultados estéticos⁴. Exponemos en este trabajo de dos casos clínicos, el manejo de estos pequeños tumores cutáneos y la versatilidad del colgajo bilobulado una vez dominado sus principios.

CASOS CLÍNICOS

CASO 1

Paciente femenina de 83 años, proveniente de la ciudad de Concepción. Vista en primera consulta por el servicio de dermatología por lesión ulcerada en rostro. Sin antecedentes patológicos de relevancia y sin patologías asociadas. Se dedica a trabajos en el campo con variadas horas de exposición solar, muchas veces sin protección física. Como antecedentes quirúrgicos cabe destacar lesión similar en el vermiliion de labio superior que requirió tratamiento quirúrgico también por CBC sin recidivas locales.

Se presenta con una evolución de 3 años aproximadamente. De aspecto eritematoso - ulcerado con un tamaño aproximado de 0,5 cm con forma ovalada y de bordes mal definidos, con diferentes tonos de color (Figura 1).

Con la exposición solar presentaba picazón y dolor local. Refiere latencia de dicha lesión por un periodo de 2 años sin cambios. En los últimos 6 meses presenta reaparición de los síntomas y cambios en las dimensiones, llegando hasta los 1,5 cm.

Por consultorio se realiza biopsia de la lesión en forma ambulatoria que confirma el diagnóstico de CBC ulcerado infiltrante hasta dermis reticular (Figura 1, panel A). Bajo anestesia general balanceada se realiza se demarca el diseño del colgajo por transposición modificado, con un solo lóbulo, ya que la laxitud tegumentaria de la paciente permite un amplio movimiento de pivot del colgajo (Figura 1, paneles B y C) logrando un cierre sin tensión utilizando sutura monofilamento no reabsorbible 3.0 (Figura 1, Panel D). El informe patológico final retorna CBC infiltrando hasta dermis reticular con márgenes libres de lesión.

Figura 1.  Caso clínico 1. Panel A: imagen previa del CBC. Panel B: diseño del colgajo de trans- posición modificado con un solo lóbulo. Panel C: resección de la lesión con márgenes de 1cm, donde se observa amplio movimiento de pivot del colgajo. Panel D: aspecto final del colgajo con sutura sin tensión. 

CASO 2

Paciente femenina de 82 años, jubilada, procedente de Asunción. Sin antecedentes patológicos personales. Refiere cuadro de 1 año aproximadamente de evolución de pequeña ulceración costrosa de 0,5 cm localizada en el ala de la nariz. En los últimos meses aumenta de tamaño de con cambios en la tonalidad. Ante la descamación presenta sangrado espontáneo.

En la última semana el dolor se hace más intenso, con frecuente sangrado. Cabe mencionar que la paciente realizaba muchas actividades de ocio al aire libre y sin protección contra radiación solar.

Con el diagnóstico previo de CBC por biopsia, y debido a la ubicación de la lesión en el ala de la nariz a más de 5mm del borde inferior de la misma, bajo anestesia general balanceada se rea- lizaron los colgajos con márgenes de seguridad de 7mm aproximadamente (Figura 2, Paneles A y B). Luego de la comprobación de la no existencia de tensión y el correcto movimiento de pivot se realizó el cierre con sutura monofilamento no absorbible 4.0 (Figura 2, panel C). Por patología se confirmó el diagnóstico con márgenes libres. La paciente presenta un buen resultado estético en el postoperatorio alejado (Figura 2, panel D).

Figura 2.  Caso clínico 2. Panel A: se observa lesión en el ala de la nariz muy cercano al borde inferior, además de marcada elastosis solar. Panel B: Prueba de cierre del defecto con los colgajos de avance confeccionados. Panel C: Sutura de los bordes sin tensión. Panel D: Resultado estético de la cicatriz a los 4 meses del postoperatorio. 

DISCUSIÓN

En general para que un colgajo bilobulado funcione bien debe haber una laxitud aceptable para que la herida pueda ser reparada sin demasiada tensión. Una de las mayores ventajas de este colgajo es la habilidad de reclutar piel sana de los alrededores sin estar pegado a la lesión por lo cual brinda mejores resultados estéticos y funcionales⁵.

El colgajo bilobulado es el que mejor encaja en defectos circulares del tercio caudal de la nariz además de brindar al cirujano la capacidad de reparar defectos usando piel cercana sin causar mayores distorsiones nasales. La principal desventaja que posee es la necesidad de dos o más incisiones curvilíneas que no son paralelas a las líneas de tensión - relajación del paciente. Es especialmente notorio cuando se usan en pacientes con piel muy gruesa con muchos folículos sebáceos o hiperplasia.

Este tipo de colgajos es ideal en pacientes con piel fina y laxa, cuya laxitud se puede testear por el cirujano, pellizcando la piel nasal entre el pulgar y el dedo índice⁶.

Este colgajo se caracteriza por su excelente aplicación en la región naso geniana, principalmente ala de la nariz, su versatilidad, fácil diseño y excelentes resultados estéticos una vez conocidos y dominados la técnica⁴.

Para defectos de tamaño pequeño, los colgajos de rotación o de avance como los mamelonados o bilobulados son una excelente opción para el paciente. Con defectos más extensos, y la necesidad de colgajos de espesor total, los colgajos microvasculares o los colgajos de espesor serían las primeras opciones. Muchos de estos colgajos más complejos poseen contraindicaciones como: radiaciones previas en la zona o enfermedades arterioscleróticas del cuello que podrían interferir en su realización. En muchos centros hospitalarios de Paraguay, los colgajos de rotación o avance como el bilobulado, representan una verdadera opción a la hora de reconstruir los defectos⁷.

En un estudio retrospectivo se demostró que las reconstrucciones con colgajos no microvasculares presentan mayores satisfacciones entre pacientes, mejor coordinación del tejido, mejor tono y color de piel, además de proveer menores estancias hospitalarias comparados a las técnicas con reconstrucción microvasculares⁸.

Se reconoce que es un colgajo apto especialmente para poblaciones mayores o con algún tipo de comorbilidades severas como la malnutrición sanguínea o que presenten alguna contra- indicación médica. Lo hacen ideal para defectos pequeños y con buena laxitud de la piel⁹.