INTRODUCCION

El bazo es un órgano linfoide que combina el sistema inmune innato y adaptativo de una manera organizada. Su estructura le permite realizar fagocitosis de eritrocitos, reciclar hierro y, reconocer y eliminar patógenos, lo cual le confiere una actividad inmune antibacteriana y antifúngica. En algunos estados patológicos cursa con aumento en la eliminación de eritrocitos, plaquetas y leucocitos, requiriendo incluso la resección quirúrgica¹.

La esplenectomía está indicada para el manejo de enfermedades hematológicas primarias como la púrpura trombocitopenia idiopática (PTI), anemia hemolítica autoinmune (AHA), esferocitosis hereditaria (EH), y también para patologías oncológicas como leucemia y linfoma, principalmente cuando se presenta hiperesplenismo secundario¹.

La esplenectomía se puede realizar a través de un abordaje abierto o laparoscópico. Este último se ha posicionado en las dos décadas anteriores, como el abordaje de preferencia. La esplenectomía por laparoscopia ha demostrado beneficios en cuanto a la disminución de complicaciones intra y posoperatorias, dolor posoperatorio reducido, menor necesidad de transfusión y menos días de estancia hospitalaria¹.

Sin embargo, para su elección, es necesario considerar algunos factores que generan dificultades técnicas como es el caso de antecedente quirúrgico abdominal, si es una cirugía de urgencia o programada, hemodinamia del paciente y esplenomegalia, la cual se ha asociado previamente con alto riesgo de sangrado intraoperatorio y conversión, pero tampoco representa una contraindicación para realizar el procedimiento por vía laparoscópica.

El Servicio de Cirugía General del Hospital Central del Instituto de Previsión Social (HC-IPS), es uno de los centros quirúrgicos de referencia a nivel país, por lo que decidimos llevar a cabo esta investigación, con el objetivo de realizar una comparación entre la técnica de abordaje laparoscópico y la técnica convencional.

METODOS

Se realizó un estudio observacional, comparativo, retrospectivo, de corte transversal, donde se han evaluado todos los pacientes mayores de 16 años, en los que se realizó esplenectomía abierta o laparoscópica en el HC-IPS, durante el periodo comprendido entre 2019 y 2021. Se incluyeron los pacientes con patología esplénica de origen traumático, patologías hematológicas y en quienes la esplenectomía se realizó por complicación de otro procedimiento quirúrgico. Los datos fueron recabados del Sistema Informático Hospitalario del Instituto de Previsión Social. Para la obtención de la información relacionada con las variables preoperatorias (edad, género, diagnóstico, carácter de la esplenectomía), intraoperatorias (abordaje, complicaciones, sangrado, drenajes), y posoperatorias (complicaciones) se realizó una revisión de las historias clínicas, fichas operatorias y evolución diaria de los pacientes. Estos datos fueron registrados y almacenados en una base de datos electrónica elaborada en Microsoft Excel 2016. Se resguardó la confidencialidad y privacidad de la identidad de los pacientes.

RESULTADOS

Durante el periodo de 2019 a 2021 fueron operados 112 pacientes, 73 hombres (65,2%), mujeres 39 (34,8%), la edad mínima fue de 16 años y la máxima 86 años, con una mediana de edad de 48 años. El tipo de cirugía: 46 de ellas (41,1%) fueron cirugías programadas, y 66 (58,9%) cirugías de urgencias. En cuanto al abordaje, 104 (92,9%) fueron por vía convencional y 8 (7,1%) abordaje laparoscópico. Siendo las de abordaje laparoscópico todas cirugías programadas, de las cuales, 6 de ellas el diagnóstico fue PTI, 1 absceso y 1 quiste esplénico. Entre las cirugías por vía convencional, fueron más frecuente las esplenectomías por traumatismo (49 casos), seguidas por otras causas como cirugías de páncreas, colon, estomago, tumores retroperitoneales, etc.

Las características demográficas y clínicas preoperatorias más relevantes según abordaje quirúrgico se encuentran en laTabla 1.

El tipo de abordaje ya sea por vía abierta o vía laparoscópica con respecto al tipo de cirugía (urgencias/programada) se detalla en la Tabla 1.

El porcentaje de uso de algún tipo de drenaje en cirugías abiertas y laparoscópicas en cirugías programadas y de urgencia se refleja en la Tabla 2. En 80 pacientes (71,4%) se llegó a utilizar algún tipo de drenaje y en 32 pacientes (28,6%) no.

Las complicaciones postoperatorias en los pacientes con abordaje abierto (23,1%) fueron superiores al grupo intervenido por vía laparoscópica (12,5%). Se presentaron colecciones, abscesos, fistulas, evisceración e infección del sitio operatorio, hemoperitoneo y un caso de peritonitis fecal y otro de un hematoma. De los pacientes operados por vía abierta, 17 (16,3%) requirieron re intervención, mientras que en el grupo laparoscópico solo uno (12,5%). La principal causa de re intervención fue hemoperitoneo y colección intraabdominal en las cirugías por vía convencional, el paciente que fue re intervenido en el grupo laparoscópico presentó un hematoma en lecho esplénico. Por último, se presentaron nueve óbitos (8%), en el grupo de cirugía abierta, todos con compromiso hemodinámico. Las complicaciones más frecuentes en cada uno de los diferentes abordajes se detallan en la Tabla 3. 87 pacientes (78%) no presentaron complicaciones.

DISCUSIÓN

La principal indicación de esplenectomía en esta seria representa el trauma esplénico. La esplenectomía por enfermedades hematológicas como por ejemplo la purpura trombocitopenia idiopática (refractaria a medicación) fue indicada a 13 pacientes (11,6%). Otras indicaciones de cirugía fueron el absceso esplénico, infarto esplénico, esplenomegalias, entre otros, como lo reportan estudios previos^3-4.

Siendo el bazo un órgano altamente vascularizado, frágil, de abordaje complejo por su posición anatómica y su relación con órganos adyacentes, existe un alto potencial de complicaciones durante la esplenectomía⁵, particularmente la hemorragia en pacientes con esplenomegalia, incrementando el riesgo de reintervención. Los hallazgos de este estudio señalaron mayor frecuencia de resangrado en el abordaje abierto versus el laparoscópico, resultado que coincide con los presentados por otras series publicadas^5-9.

Chaud en su estudio, el cual abarcó 94 pacientes a los que les realizó esplenectomía, el 16% presentó complicaciones pancreáticas, siendo las principales, colecciones de líquido pancreático y la fístula, no presentándose estas en nuestro estudio¹⁰. Así mismo Kercher y Demeure tuvieron pacientes con colecciones sépticas en el área quirúrgica coincidiendo esto con nuestro estudio^11-12.

En su estudio, Feldman et al., comentan que los bazos con esplenomegalia con tamaño entre 15-25 cm, se pueden extirpar por vía laparoscópica, pero con mayor riesgo de sangrado y conversión¹³. Los investigadores de este estudio, consideran que en los casos de estos pacientes se debe intentar un abordaje laparoscópico, cuando se tenga el adecuado dominio de la técnica quirúrgica y se cuente con instrumentos idóneos para realizar el procedimiento; de lo contrario es aconsejable realizar una esplenectomía convencional. Se debe considerar que técnicamente es difícil ubicar el bazo en el dispositivo de extracción, engorroso macerarlo y de no tener éxito será necesario realizar incisiones en sitios menos visibles, que deben ser ajustadas a su tamaño para prevenir ruptura.

Algunos autores definen la curva de aprendizaje como una disminución en el tiempo de cirugía, o una disminución en la tasa de complicaciones que se puede lograr después de un mínimo de 20 procedimientos^14-15 Esto último ocurrió en este estudio, pues la frecuencia de complicaciones posoperatorias fue inferior en el grupo intervenido por vía laparoscópica (12,5%) versus el intervenido por el abordaje abierto (23,1%). Estas cifras son mayores a las publicadas en un meta-análisis de 508 esplenectomías laparoscópicas en población pediátrica, donde la tasa de complicaciones posoperatorias fue de 9,4 %;¹⁶ sin embargo, son levemente inferiores a las reportadas por Winslow y Brunt, en un meta-análisis posterior que incluyó 25 estudios (2119 esplenectomías laparoscópicas y 821 abiertas), donde se documentó una tasa de complicaciones posoperatorias del 15,5% en las laparoscópicas y de 26,6 % en el abordaje abierto⁷. Entre los pacientes que presentaron complicaciones las de vía abierta, 17 pacientes (16,3%) requirieron re intervención y en 1 (12,5%) re intervención de las de cirugía por vía laparoscópica.

Sobre la curva de aprendizaje, Dagash, et al., afirman, que no se requiere un número mínimo de procedimientos para adquirir el dominio en una técnica de laparoscopia avanzada específica ⁽¹⁷; para desarrollar una curva de aprendizaje sin complicaciones mayores y lograr una estandarización de la técnica, se debe ser cauteloso en la selección de los pacientes⁵.

Es importante considerar que el HC-IPS un hospital escuela con programa de postgrado de Cirugía General, y el grupo de cirujanos involucrados en el estudio tiene entrenamiento y experiencia durante su mayor tiempo de formación en esplenectomía abierta; la curva de aprendizaje en esplenectomía laparoscópica es todavía baja, pero va en aumento conforme se va capacitando más al médico.

CONCLUSIÓN

La esplenectomía por vía convencional sigue siendo más frecuente que la laparoscópica, considerando que la principal causa de esplenectomías son las cirugías de urgencia por traumatismo cerrado de abdomen. Ambas vías de abordaje presentan una tasa considerable de complicaciones. La esplenectomía laparoscópica requiere cierto entrenamiento por parte del cirujano, es factible como proceder, y ofrece ventajas como reducción del número de complicaciones y, presenta beneficios respecto al abordaje convencional en el manejo de enfermedades hematológicas, en términos de sangrado intraoperatorio.