INTRODUCCION
El quiste hidatídico es una enfermedad infecciosa crónica, zoonótica y parasitaria, causada por el Echinococcusgranulosus. La mayor prevalencia de hidatidosis en humanos y animales se encuentra en la región mediterránea de Europa, regiones del centro y sur de Rusia, Asia central, China, Australia, América del Sur y el Norte y Este de África1-2
Echinococcus granulosus causa los quistes equinocócicos; Echinococcus multilocularis causa la equinococosis alveolar y Echinococcusvogeli, la forma poliquística. Echinococcusgranulosus es responsable del 95% de los casos reportados de hidatidosis humana. Los quistes hidatídicos se pueden localizar en casi cualquier tejido u órgano del cuerpo humano, siendo el hígado (50-77%), pulmón (15-47%), bazo (0,5-8%) y riñón (2-4%), los órganos más frecuentemente afectados. Los quistes hidatídicos son encontrados con muy poca frecuencia en peritoneo (2%)3.
Es una enfermedad de distribución mundial y en nuestro país se describen zonas endémicas, constituyendo una enfermedad de notificación obligatoria. El ciclo de vida del parásito comprende dos huéspedes: el definitivo, que corresponde principalmente al perro, donde los parásitos adultos se desarrollan en el intestino; y el huésped intermediario, generalmente un ovino, que presenta las formas larvarias. El hombre se encuentra dentro de este último grupo, como un huésped accidental. Aproximadamente 80% de los pacientes tienen un solo órgano afectado y con un quiste único4.
La relación en cuanto al sexo es indistinta. Está relacionada a actividades ganaderas (crianza de ovinos, porcinos y caprinos), deficiente infraestructura, educación sanitaria y nivel socioeconómico bajo (carencia de agua potable). Presenta una morbilidad importante que puede cursar con síndromes clínicos graves con desenlace fatal si no se tratan; incluso con tratamiento, a menudo disminuye la calidad de vida. La mortalidad posoperatoria media es del 2,2%, y en un 6,5% de los casos recidivan tras la cirugía, lo que producen periodos prolongados de recuperación. Las secuelas dependerán de la ubicación del quiste. La importancia del diagnóstico y manejo precoz de la equinococosis, junto con la prevención, evitan elevadas tasas de mortalidad, discapacidad, y mayores gastos presupuestales estatales y familiares, ya que el tratamiento resulta costoso y complicado debido a requiere cirugía y/o tratamiento farmacológico prolongado5-6-7.
Los síntomas más frecuentes que se producen en el quiste hepático incluyen dolor, masa palpable, nauseas, vómitos y anorexia. Los quistes pulmonares pueden producir tos, hemoptisis o vómica. Las complicaciones más frecuentes que pueden producirse son la rotura del quiste o su infección. El diagnóstico de la hidatidosis se basa en los antecedentes epidemiológicos, el examen físico, el diagnóstico por imágenes y las pruebas serológicas. En el caso de la hidatidosis hepática, el método de elección para el diagnóstico corresponde a la ecografía, debido a su mayor especificidad y sensibilidad. En el informe tomográfico se deben consignar el tamaño, la ubicación (indicando el segmento hepático correspondiente) y la clasificación OMS del quiste8-9)..
La hidatidosis es responsable de grandescostosportratamientos y pérdidaseconómicas, especialmente en elsectorganadero de América del Sur. Estosdatosmédico-económicoshanjustificadosuinclusión en la lista de la OrganizaciónMundial de la Salud de las 17 enfermedadestropicalesdesatendidascuyocontrol o eliminaciónestáplanificadoantes de 2050. En Europa, elregistroprospectivo multicéntrico European Register ofCysticEchinococcosis (ERCE) tienecomoobjetivooptimizareltratamientoclínico y orientar las estrategias de saludpública, gracias a los datosepidemiológicos y clínico-biológicosrecopilados. Los principiosbásicos del tratamientoincluyen, la erradicación del parásitodentro del quiste; la protección del huéspedfrente a derrames de escólices y elmanejo de las complicaciones.
El tratamientomédico de la enfermedadhidatídica, se enfatiza en susindicaciones del preoperatorio, postoperatorio y en elmanejo de la misma; elalbendazol es elfármaco de elecciónparadichotratamiento, debido a sumenorincidencia de efectosadversos, además se reserva(como única opción) paraaquellospacientes en los queno es posiblerealizareltratamientoquirúrgico. El tratamientoquirúrgico ha sidodurantemuchotiempoelúnicotratamiento de los quisteshidatídicos del hígado, conunapolarización a vecesdogmática del debatetécnico entre los enfoquesdenominadosconservadores. Los datosclínicosactualeshanpermitido refinar las indicaciones, las opcionestécnicas y los criterios de calidad de la cirugía, queahora se integra en unaestrategiaterapéutica multimodal concertadaqueincluye los tratamientospercutáneosmédicos y endoscópicos10.
Las técnicaspercutáneasparaeltratamiento de la hidatidosisson PAIR y PEVAC, soneltratamiento de elección en quistestipo 1 y 2, en quisteshidatídicosinfectados, pacientes inoperables, mujeresembarazadas y pacientesconquistesmúltiplesdiseminados o sintomáticos; caberesaltarque la tasa de complicacionesgenerales del drenajepercutáneooscila entre 15 a 40%.
La técnica PAIR (acróstico), consiste en la punción del quiste bajo visión ecográfica, aspiración del líquido hidatídico, inyección del agente escolicida y reaspiración de la solución sin aspiración de la membrana parasitaria; dicha técnica se utiliza en quistes menores de 6 cm, bajo anestesia local, realizando una punción transcostal. Se aspira la mitad del contenido quístico, al cual se realizará estudio bioquímico, bilirrubinemia y viabilidad del parásito; posterior a ello se realiza la inyección del parasitida, aproximadamente 1/3 del volumen quístico y luego la reaspiración del contenido quístico después de 20 minutos.
La evacuación percutánea del contenido quístico (PEVAC), se utiliza para quistes mayores de 6 cm, después de la inyección del parasitida, se introduce un catéter a la cavidad quística y se deja a caída libre por 24 horas; se realiza una cistografía a través del catéter para visualizar eventual comunicación biliar; si no hay comunicación se inyecta alcohol absoluto y se mantiene por 20 minutos, luego se aspira el volumen introducido.
La cirugía asociada al albendazol, conforman el tratamiento más eficiente respecto a la hidatidosis, debido a que los índices de curación sobrepasan al 90%. En los casos sintomáticos o complicados (rotura a cavidad abdominal, infección, apertura en vía biliar o tránsito hepatotorácico) el tratamiento ideal es el quirúrgico, ya sea convencional o laparoscópico. En los pacientes asintomáticos el manejo depende del tipo de quiste, puede ser la simple punción para evacuación o la resección hepática, aunque en los últimos años se ha mejorado las técnicas de abordaje percutáneo y laparoscópicos. La técnica laparoscópica debe llevar a cabo los aspectos de seguridad de la técnica convencional; los mejores resultados y la frecuente utilización, reducen las contraindicaciones, las que consideran la localización profunda del quiste, comunicaciones quistobiliares complejas y la experiencia del equipo de especialistas quirúrgicos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional descriptivo, retrospectivo de corte trasversal, de pacientes con sospecha de quiste hidatídico hepático que fueron intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía General del Hospital Nacional de Itauguá, periodo enero 2018- noviembre 2021
Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 16 años con sospecha de quistes hidatídicos. Pacientes de ambos sexos. Criterios de exclusión: Pacientes con fichas clínicas incompletas (Datos clínicos, quirúrgicos, diagnóstico por imágenes y anatomopatológico).
Se respetaronlosprincipios de Bioética: la informaciónfuemanejada en forma confidencial a fin de no poder identificar a lospacientes. No se requirióconsentimientoinformadoyaquelosdatosfueronextraídos de losexpedientesclínicos.
RESULTADOS
Se incluyeron en el estudio, 22 pacientes con sospecha de quistes hidatídicos que fueron intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía del Hospital Nacional de Itauguá, en el periodo de enero de 2018 a noviembre de 2021; 19 fueron mujeres (86,3%) y 3 varones (13,7%), con un promedio de edad de 57,0 ±14,3 años.
Respecto a la procedencia se constató que el 22,8% provenía de San Pedro, seguido por Guaira, Misiones y Central en un 13,6% respectivamente. (ver Gráfico 1).
Acudieron a consulta en el 90% de los casos pacientes refiriendo dolor abdominal, mientras que síntomas digestivos como nauseas, vómitos o anorexia se presentaron en un 9,1%.
Los métodos auxiliares del diagnóstico arrojaron los siguientes resultados ecográficos, Gharbi tipo I en el 31,8%, tipo II 50%, tipo III 9,1%, tipo IV en el 9,1%, ningún paciente con Gharbi tipo V. (ver Tabla 1).
Clasificación Ecográfica | % |
---|---|
Gharbi I | 31,8 % |
Gharbi II | 50 % |
Gharbi III | 9,1 % |
Gharbi IV | 9,1 % |
Gharbi V | 0 |
Los hallazgos tomográficos fueron: CL 4,5%, CE1 en el 50%, CE2 27,3%, CE3 9,1%, y CE4 9.1% (Tabla 2).
Entre los síntomas hallados el dolor se presentó en el 90,9% de los casos, las náuseas en el 86,4% y pérdida de peso en el 63,6%. El 27,3% de la población recibió tratamiento pre-operatorio con albendazol, mientras que el 72,7% no lo recibió.
Sobre el tratamiento quirúrgico, la vía de abordaje fue por laparotomía en el 50% de los pacientes y por laparoscopía en el 50%. Los procedimientos quirúrgicos que se llevaron a cabo fueron, periquistectomía en el 59,1% de los casos, destechamiento en 27,3%, hepatectomía en 9,1% y segmentectomía en 4,5%.
Las complicaciones post operatorias aparecieron en 36,3 % de los casos; de los cuales, la hemorragia se presentó en 5 pacientes, 2 pacientes con neumonía y 1 paciente con fistula biliar post operatoria. No se constataron fallecidos posterior a la intervención quirúrgica por sospecha de quiste hidatídico en los pacientes incluidos en este estudio.
Los resultados clínicos (mortalidad, complicaciones quirúrgicas y recurrencia) y los resultados económicos (costos operatorios, postoperatorios y totales) fueron similares para las cirugías tanto por vía convencional como por vía laparoscópica; sin embargo, hubo menor dolor postoperatorio, estancia hospitalaria y más rápidareinserción a la vida laboral para los pacientes operados mediante cirugía laparoscópica.
Tras el análisis de serología, se logró confirmar resultado positivo tan solo en el 27,3% de la población, mientras que la mayoría, en un 72,7% presentó serología negativa. Sin embargo por anatomía patológico se confirmó el diagnóstico de quiste hidatídico hepático en el 68,2% de los casos.
DISCUSION
Los quisteshidatídicoshepáticosusualmente se localizan en ellóbulo derecho (56%), conmayorfrecuencialohace en la parteposterosuperior de este, en los segmentoshepáticos VII y VIII de la clasificación de Couinaud. La mayoríatienecomunicaciónconelárbolbiliar (60%) y generalmentesonquistesúnicos (74%)5.
El predominio de mujeresafectadas, noconcuerdaconloexpresado en elestudio de Alises et.al12, dondemencionanqueafectaprincipalmente a varonesmenores de 40 años. Sin embargo, guardasimilitudconlohallado en elestudio de Flecha et.al, dondeel 64,7% de la poblaciónestudiadapertenecían al génerofemenino13.
La hidatidosispodríapresentaruncursoasintomático, pasandodesapercibidoparaelpaciente, sin embargo, cuando se presentan los síntomas, los másfrecuentesson: dolor, masa palpable, ictericia y fiebre, comolomenciona Alises et.al12, locualguardasimilitudconloconstatado en elpresenteestudio, yaque la mayoría de los pacientespresentarondolor. Asimismo, concuerdaconlohallado en elestudio de Mendoza Solis, dondeelsíntomamásfrecuentetambiénfueeldolor (52,6%)14.
La ecografía continúa siendo el estudio de elección con el que iniciar la evaluación de pacientes con sospecha de hidatidosis hepática. El estudio elegido para el diagnóstico temprano de hidatidosis hepática tanto en pacientes sintomáticos como en asintomáticos, debe ser, de manera ideal, sensible, específico, de bajo costo y sin efectos adversos. Sin embargo, esto no significa que las pruebas serológicas u otros estudios de imágenes no sean útiles, sino la decisión de utilizarlos debe basarse tanto en la clínica y la epidemiología del paciente como en los hallazgos observados en la ecografía.
Traselanálisis de serología, se logróconfirmarresultadopositivo en el 27,3% de la población, mientrasque la mayoría, en un 72,7% presentóserologíanegativa. Lo cualresultallamativo, teniendo en cuentaquepordiagnósticoanatomopatológico se confirmaron los casos de quistehidatídico en un 68,2%.
Respecto al tipo de procedimientoquirúrgicorealizado en la población, se constatóque en el 59,1% se llevó a cabo la periquistectomía, en el 27,3% destechamiento y en el 9,1% hepatectomía. La vía de accesoquirúrgicofue en porlaparotomía en el 50% y porlaparoscopía en el 50%; se recomiendarealizarotrosestudiosqueconfirmen los beneficiosquepodríangenerarambastécnicas de acceso, yaseadurante y después del procedimientoquirúrgico.
CONCLUSION
La hidatidosis es una zoonosis causada por el parásito Echinoccoccusgranulosus, el cual es un importante problema de salud pública en América del Sur, la prevalencia más alta se encuentra en las zonas rurales. Se presenta en el 90% de los casos en el hígado, la mayoría de las veces constituye un hallazgo casual por ser prácticamente asintomático. Cuando presenta síntomas estos suelen caracterizarse por ser leves.
De los 22 pacientes 19 fueron mujeres, y el promedio de edad general fue 57 años. La gran mayoría provenía de zonas rurales del país, y el 90% tenía como motivo de consulta el dolor abdominal. Por ecografía el tipo más frecuentemente hallado fue Gharbi 2 y por tomografía CE1. En todos los pacientes se realizó tratamiento quirúrgico (laparotomíco o laparoscópico), siendo el procedimiento más frecuentemente realizado la periquistectomía. La hemorragia se constató en un tercio de los casos, no se constataron óbitos. Se confirmó diagnóstico por serología en un cuarto de los casos y por anatomía patológico en dos tercios.