INTRODUCCIÓN
La laparoscopia ha aparecido como uno de los avances más significativos de la cirugía del siglo XX. Desde que Philippe Mouret realizara la primera colecistectomía videolaparoscópica en 1985, la laparoscopia se ha convertido en la vía de abordaje de elección para esta técnica, y en la actualidad es el procedimiento laparoscópico más comúnmente realizado en el mundo1.
La evolución de las técnicas mínimamente invasivas ha llevado a la aparición de 2 nuevas vías de abordaje y múltiples vías intermedias; por un lado, la cirugía a través de los orificios anatómicos naturales (natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES)2-3-4-5) y, por otro, la cirugía a través de una sola incisión(single incisión laparoscopic surgery (SILSs), Single port, o actualmente llamada laparoendoscopic single site surgery (LESS), que en la mayoría de los casos es el ombligo, orificio embriológico que se repermeabiliza para realizar la intervención (embryonic natural orifice transumbilical endoscopicsurgery/LESS). Hasta la fecha se han reportado en la literatura numerosos procedimientos con múltiples acrónimos, sin embargo el más aceptado parece ser el de LESS (del inglés: laparo-endoscopic single-site surgery) y cuya traducción al español es cirugía laparoscópica por un puerto único4-5-6.
Este término abarca a todos los procedimientos que son realizados a través de una incisión única (habitualmente entre 18 y 50 mm), y engloba a múltiples modalidades tales como: las técnicas que emplean dispositivos multi-puertos de diferentes empresas dedicadas al rubro médico (Triport, AirSeal, Uni-X, SILs, X-Cone, Spider, etc.)5-7.
Para la colocación de algunos dispositivos uno debe realizar incisiones en promedio de 3-5 cm5-6, y en todos ellos tendríamos dos grandes limitaciones: la aglomeración e interferencia de los instrumentos y la disminución de la calidad de la triangulación y exposición del área quirúrgica, además algunos demandan la realización de una incisión más amplia5-6-9. La técnica que presentamos no escapa de estos inconvenientes, pero resulta económico al no utilizar ningún dispositivo que se coloque en el ombligo, ni el uso instrumentales especiales, se logra el objetivo el cual es la extirpación de la vesícula y el resultado estético y cosmético es muy aceptable ya que no deja marcas visibles.
MATERIAL Y MÉTODOS
Presentamos un estudio retrospectivo, descriptivo, multicéntrico y observacional, que incluye a 20 pacientes con colecistopatía calculosa sintomática, operados entre Junio del 2014 a Agosto del 2019. De los 20 casos, 9 de ellos se realizaron en el Hospital Nacional de Itauguá y 11 casos en diferentes Sanatorios privados. Fueron 17 pacientes de sexo femenino y 3 de sexo masculino. El rango de edad fue de 16 a 65 años, promedio 39,5 años, el IMC promedio fue de 24,2 Kg/m2.
El criterio de selección de pacientes fue de:
IMC no mayor a 28 Kg/m2.
No presentar incisiones medianas previas.
No haberse realizado CPRE previa.
No presentar colecistitis aguda.
No presentar cálculo/s mayor/es de 1 cm.
Todos los pacientes recibieron anestesia general con intubación. La posición del paciente fue con las piernas abiertas, con el cirujano entre las mismas y con un ayudante a la izquierda del cirujano. Las incisiones que se realizaron fueron una superior mediana y dos inferiores laterales (similares a la estrella de Mercedes Benz), todas de 5 mm. La creación del neumoperitoneo se realizó por técnica de Hasson modificada en el trócar superior, luego se colocan los otros dos laterales tratando de introducirlos con ligera dirección hacia los laterales, para intentar salvar la superposición de instrumentales. La posición del paciente fue en ligero Trendelenburg invertida. Se colocó una cámara de 5 mm de 30º en el puerto superior. En 2 casos solo se contaba con óptica de 10 mm, entonces una de las incisiones fue para un trócar de 10 mm. (Figura 1, 2 y 3)
El primer paso era la tracción del fondo vesicular para lo cual se colocaba un punto con aguja recta a nivel subcostal derecho atravesando toda la pared abdominal que se recuperaba con un porta agujas dentro de la cavidad, se presentaba la vesícula llevando la misma hacia craneal y se colocaba el punto a nivel intermedio entre el fondo y el cuerpo vesicular, tratando de que el mismo abarque una buena longitud sin atravesar totalmente la pared vesicular para evitar fuga de bilis. Luego se exteriorizaba la aguja recuperándola a la misma próxima al punto anterior. Se realizaba un nudo sobre una gasa vaselinada a modo de “botón”, para evitar marcas por isquemia en la piel (Figura 4).
Teniendo el fondo traccionado, se tenía la vía biliar expuesta, se iniciaba la disección del trípode biliar. Normalmente se colocaba la óptica en el puerto superior, pero si era necesario se rotaba a otros puertos, al igual que el uso del gancho podría ser con la mano derecha o izquierda en uno u otro puerto, lo mismo ocurría que con la pinza atraumática. Una vez que se identificaba los elementos del trípode biliar y se tenía la visión crítica (Figura 5) se procedía al clipado con clipadora de 5 mm y clips de titanio, con 2 clips a la arteria y 3 clips al conducto cístico. La arteria se seccionaba con electrocauterio bien próximo a la vesícula biliar, y el conducto cístico se seccionaba con tijera entre los clips. Luego se procedía a desperitonizar el fondo vesicular donde cruzar los instrumentales nos parecía más pragmático. Se revisaba la hemostasia introduciendo pequeñas gasas cortadas. Se seccionaba el hilo del fondo con tijera. Se retiraba la pieza operatoria por el trocar superior, la misma se realizaba bajo visión de la cámara que acompañaba a la misma hasta próxima a su exteriorización. Se procedía a realizar una pequeña incisión de ampliación de la piel y la aponeurosis de unos milímetros en dirección inferior para el retiro de la pieza operatoria, previo aspirado o extracción de cálculos si el caso ameritaba con pinza de Allis, como así si era necesario se cerraba la aponeurosis del puerto superior con poliglactina 0.
Todos los casos fueron realizados por el método descripto. El tiempo operatorio fue entre 40 a 100 minutos, con un promedio de 65 minutos. En todos los casos se llegó a terminar la cirugía por el método descripto. De los 20 pacientes 19 refirieron poco dolor postoperatorio y el alta fue entre las 18 y 24 hs del post-operatorio. En uno de los casos se tuvo la necesidad de una relaparoscopía por hemorragia intraabdominal, 6 horas después de su cirugía, debido a un sangrado de la rama posterior de la arteria cística, fue un paciente varón de 41 años cuya vesícula biliar se encontraba con cierto grado de inflamación crónica. Para la relaparoscopía se colocaron los trócares en forma habitual para una colecistectomía laparoscópica. El paciente fue dado de alta a las 48 horas (Tabla 1).
Variables | Respuesta |
---|---|
Edad (media, rango) | 39,5 / 16-65 años |
Sexo (F/M) | 17 - 3 |
Índice de masa corporal (media, rango) | 24,2 / 19-27,8 |
Enfermedad vesicular sintomática | Colecistopatía |
Visión crítica obtenida | 19 (95%) |
Procedimiento concluido con éxito | 20 (100%) |
Resultado cosmético, estético | 19 (95%) |
Complicaciones post-operatorias | 1 (5%) |
Tiempo operatorio (media, rango) | 65 / 40-100 min. |
Resultado cosmético, estético | 19 (95%) |
Complicaciones post-operatorias | 1 (5%) |
Los cortes dentro del ombligo al cicatrizar son imperceptibles a simple vista así que estéticamente el método es muy válido para no dejar marcas en el resto del abdomen (Figura 6).
DISCUSION
Las dos limitaciones más importantes en la mayoría de las técnicas de cirugía laparoscópica por puerto único, están asociadas con la disminución de la triangulación, la exposición del área quirúrgica, y con la interferencia de los instrumentos en el interior del paciente6-10-11.
La utilización de un hilo externo para exponer el fondo vesicular, llamado también método de marionetas4-12, nos resulta útil si se lo coloca no precisamente en el fondo vesicular, porque siendo así, no se logra una buena tracción y exposición de la vía biliar. Algunos autores por eso desechan este método y utilizan mini pinza adicional, retracción con alambre de Kirschner o uso de imanes para una mejor exposición10-13. Hemos considerado que colocando el punto no transfixiante (para evitar la fuga de bilis), pero con buena longitud de la puntada, en una zona intermedia entre el fondo y el cuerpo se logra una adecuada exposición de la vía biliar.
En el 2008, tuvimos la oportunidad de formar parte de un grupo de estudio donde se utilizaba un sistema monopuerto denominado Spyder (Trasnterix Company), junto a la Dra. Aurora Pryor de la Universidad de Dukes (Durham, Carolina del Norte), quien estaba al frente del trabajo, en los 7 primeros casos de colecistectomías en humanos, dispositivo de 18 mm de grosor, que utilizaba una cámara de 5 mm de 0 grados, una pinza de fondo, y lateralmente 2 pinzas muy flexibles similares a las pinzas endoscópicas, que ganaban rigidez al colocarle en el canal de trabajo. El mismo respeta la triangulación, era fácil de utilizarlo, pero utiliza instrumentales específicos, dispositivo de introducción especial, por ende es de costo elevado7-14.
Lo que se puede apreciar en la experiencia de algunos autores es que algunos colocan una óptica con canal de trabajo, para la introducción de un disector que ambos lo maneja el cirujano15, otros colocan los trócares en los dedos de un guante adherido a un Alexis16, otros prefieren colocar 2 hilos externos, e ir movilizando los mismos para dar tracción a los elementos a disecar4-12. También se describe la utilización de clavos de Kirschner para tracción del fondo y lateral de la vesícula15. Otros dispositivos cuentan con puertos incorporados para ir colocando los instrumentales (SILS), a veces específicos con cierta curvatura para salvar la triangulación4-5-6, Nosotros utilizamos los instrumentales normales (sin ningún dispositivo especial de introducción intraumbilical) la óptica en el trócar superior alejada y con mucho zoom, así se evita el choque de instrumentales, y estos asirlos en forma invertida o lateral con cualquiera de las manos.
CONCLUSIÓN
Para la realización con éxito de este procedimiento la selección de los pacientes es de suma importancia. Una vía biliar fácilmente identificable donde los elementos a disecar se reconocen por transparencia es lo ideal para un procedimiento donde el temor siempre radica en la lesión de la vía biliar principal, se debe insistir en la buena exposición de la vía biliar con el punto externo que retrae el cuerpo vesicular, que debe quedar bien, luego una disección lenta, sin apremios, tener una buena visión crítica, y disecar con paciencia.
Con estos resultados podemos afirmar que esta técnica de colecistectomía laparoscópica con triple incisión umbilical, es una técnica factible, segura y efectiva.
El resultado estético y cosmético fue muy bueno ya que como el ombligo es una cicatriz natural y las pequeñas incisiones con el correr del tiempo se mimetizan con él y no dejan ver rastro alguno del procedimiento.
Es un procedimiento reproducible, aunque el cirujano que lo realiza debería tener un grado de entrenamiento avanzado en cirugía laparoscópica.