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INTRODUCCIÓN
Los pacientes con coronavirus 19 (COVID-19) ingresan en mayor proporción a asistencia respiratoria mecánica, aumentando: el riesgo de neumonía asociada a ventilador (NAV) las tasas de mortalidad, los días de permanencia en las unidades de terapia intensiva (UCI) y los costos sanitarios1-3.
Los pacientes con COVID-19 en asistencia respiratoria mecánica (ARM) pueden desarrollar hasta en un 25 % NAV y en el 44 % de los casos no se ha podido aislar gérmenes en el lavado broncoalveolar (BAL)3.
Las NAV fueron más frecuentes en pacientes con COVID-19 positivos que en pacientes negativos: 29 vs 7,1 por 100 episodios de ventilación (p< 0,01) y 17,2 vs 12,2 por 1000 días de ventilación (p<0,01)4.
Se asociaron significativamente con la mortalidad en pacientes COVID-19 ingresados a UCI: edad ≥60 años, las comorbilidades (Diabetes Mellitus, cardiopatía, Enfermedad Renal Crónica), los índices de gravedad (APACHE II, SOFA inicial), procalcitonina elevada, utilización de vasopresor, asistencia respiratoria mecánica y utilización del decúbito prono; así como la presencia de SDRA y el requerimiento de depuración extrarenal. En el análisis multivariado (por regresión logística) los factores de riesgo de mortalidad independientes fueron la edad mayor de 60 años, la utilización de noradrenalina y depuración extrarenal durante la hospitalización5.
La NAV se asoció con un aumento de la mortalidad al día 60 entre pacientes con COVID-19 (HR=1,75 [IC 95 %, 1,32; 2,33], p<0,01)6. Se consideran factores de riesgo de mortalidad en pacientes con NAV y COVID-19: sexo masculino (HR = 1,5, IC 95 %: 1,1 - 2,2, p = 0,021), puntuación APACHE II más alta (HR = 1,2, IC 95 %: 1,1 - 1,4, p < 0,001 para aumento por cada 5 puntos), insuficiencia cardíaca crónica (HR = 2,9, IC 95 %: 1,6 - 5,4, p = 0,001) y diálisis (efecto dependiente del tiempo: HR = 2,7, IC 95 %: 1,3 - 5,7, p = 0,008)7.
Si bien se ha demostrado que la Dexametasona mejora la supervivencia de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria por COVID-19, podría por otro lado acortar el tiempo de aparición de NAV, por un posible empeoramiento de la disfunción inmune asociada a una disminución del antígeno leucocitario humano-DR expresado por una disminución de las células CD4+ circulantes8-10.
No hay reportes que evalúen la frecuencia y mortalidad de NAV en pacientes con COVID-19 ingresados a terapia intensiva de adultos en Paraguay. El objetivo del estudio fue determinar la Mortalidad de pacientes con COVID-19 complicados con neumonías bacterianas en asistencia respiratoria mecánica en Cuidados Intensivos de Adultos en un Hospital del Paraguay durante los años 2020 a 2021.
METODOLOGÍA
El diseño del estudio fue analítico cohorte retrospectivo con muestreo no probabilístico de casos consecutivos. Se incluyeron en el estudio a pacientes con COVID-19, confirmado por PCR-RT, en muestras obtenidas por hisopado nasofaríngeo de ambos sexos, a partir 18 años de edad, ingresados al Departamento de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital de Clínicas dependiente de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción (Paraguay), entre agosto de 2020 a agosto de 2021. Se excluyeron pacientes con sospecha de neumonía asociada a ventilador en quienes no se realizaron cultivos. Se utilizaron fuentes secundarias, los datos se obtuvieron de la revisión de historias clínicas.
Se definió NAV como aquella adquirida luego de 48 hs en ARM, con nuevo o progresivo infiltrado en la radiografía de tórax; y dos de los siguientes criterios: fiebre (temperatura ≥
38.3º), leucocitosis (≥ 12 x10 3 / mm 3) o leucopenia (≤ 4x10 3/ mm 3), aspirado purulento o alteración gasométrica, además cultivo positivo por lavado broncoalveolar (BAL) ≥ 10 4 o seccreción traqueal (ST) ≥10 6. Se excluyeron pacientes con sospecha de neumonía asociada a ventilador en quienes no se realizaron cultivos.
Se registraron variables demográficas (edad, sexo), comorbilidades (diabetes mellitus, hipertensión, obesidad, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad renal crónica, tabaquismo, tratamiento inmunosupresor, cardiopatía, cáncer), puntajes en scores de gravedad como el APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) al ingreso, la cifra más baja de oxigenación durante la internación expresado por la PaO2 / FIO2 (Presión Arterial de Oxigeno/Fracción Inspirada de Oxigeno), días de ventilación, colocación en decúbito prono, traqueotomía, medidas terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas, días de internación, así como las complicaciones (insuficiencia renal aguda, neumotórax, úlceras por presión, bacteriemias, infecciones de catéteres e infecciones urinarias) y la mortalidad.
Se utilizó estadística descriptiva para caracterizar a la población. Las variables continuas se expresaron como medianas y rangos intercuartílico. Las dicotómicas fueron expresadas como frecuencias y porcentajes.
Usamos el modelo de riesgos proporcionales de Cox para el análisis de los predictores de mortalidad utilizando las siguientes covariables: sexo, edad > 50 años, obesidad, diabetes, hipertensión, relación de PaO2/FiO2 < 100, APACHE > 20, días de NAV > 7 días PCR >75. Se consideró significativo a p <0.05
El estudio se llevó a cabo previa aprobación del protocolo por el Comité de Ética de la Institución. Se respetaron los principios bioéticos relacionados.
RESULTADOS
Fueron incluidos 214 pacientes mediante muestro no probabilístico de casos consecutivos, 135 ingresaron a ARM, y 58 (42,9 %) desarrollaron NAV. La edad mediana fue de 52 años (40 - 60), mayor proporción del sexo masculino (53,4 %).
El 98,3 % de los pacientes presentó alguna comorbilidad, las más frecuentes fueron hipertensión arterial (55,2 %), obesidad (53,4 %) y diabetes mellitus (32.7 %).
Las medianas de los puntajes de severidad al ingreso, APACHE II y SOFA, los días de enfermedad previo a UCI, los días de internación en UCI, los días en ARM, los días en ARM que desarrolló NAV, la peor PaO2 /FIO2 durante internación en UCI se observan en la Tabla 1, así como también las medianas de las variables laboratoriales del ingreso.
Tabla 1: Características de pacientes con COVID-19 y neumonías asociadas a ventilador en el Departamento de Cuidados Intensivos de Adultos del Hospital de Clínicas de la FCM-UNA (n = 58)
| Características | n= 58 |
|---|---|
| Edad en años, n° (%) | |
| <50 | 28 (48,3) |
| ≥50 | 30 (51,7) |
| Sexo, n° (%) | |
| Masculino | 31 (53,4) |
| Femenino | 27 (46,6) |
| Comorbilidad, n° (%) | |
| Hipertensión arterial | 32 (55,2) |
| Obesidad | 31 (53,4) |
| Diabetes mellitus | 19 (32,7) |
| EPOC | 4 (6,9) |
| Enfermedad renal crónica | 4 (6,9) |
| Tabaquismo | 3 (5,2) |
| Tratamiento inmunosupresor | 3 (5,2) |
| Cardiopatía | 2 (3,4) |
| Cáncer | 2 (3,4) |
| Asma | 1 (1,7) |
| Escalas de gravedad, mediana (Q1-Q3) | |
| APACHE II | 12 (10-18) |
| SOFA al ingreso | 5 (0-13) |
| Características durante internación, mediana (Q1-Q3) | |
| Días de enfermedad previo a UCI | 8 (7-10) |
| Días de internación en UCI | 21 (17-27) |
| Días en ARM | 19 (4-45) |
| Días en ARM que desarrolló NAV | 10 (8-13) |
| Peor PaO2 /FIO2 durante internación en UCI | 72 (63-102) |
| Variables laboratoriales inflamatorias, mediana (Q1-Q3) | |
| DD >1 mg/dL), n: 48 | 3,4 (1,3-9) |
| Ferritina (ng/mL), n: 51 | 1561 (741-2170) |
| Linfocitos (mg/L), n: 58 | 1435 (1060-1955) |
| PCR (pg/mL), n: 58 | 155(77-213) |
APACHE II: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation SOFA: Sequential Organ Failure Assessment, ARM: Asistencia respiratoria mecánica, NAV, neumonía asociada a ventilador, PaO2 /FIO2: Presión Arterial de Oxigeno/Fracción Inspirada de Oxigeno, DD: Dímero D, PCR: proteína C reactiva
Los microorganismos de NAV fueron cocos Gram negativos en 98,3 %, incluyendo Acinetobacter baumanii 46,5 %, Klebsiella pneumoniae 22,8 %, Pseudomona aeruginosa 15,5 % y 5,2 % Stenotrophomona maltofilia. Sólo en 1 paciente el causante de NAV fue Aspergillus fumigatus.
El tratamiento farmacológico y no farmacológico se describen en la Tabla 2. El tratamiento más utilizado fueron los corticoides (84,5 %) y el 70,7 % fue anticoagulado. El decúbito prono se realizó en un 86,2 % de los pacientes. La mediana de días de utilización de asistencia respiratoria mecánica fue de 19 días (Rango 4 - 45) y de la estancia hospitalaria en la terapia intensiva fue de 21 (17-27).
Las complicaciones más frecuentes durante la internación fueron: shock (94,8 %), insuficiencia renal (62,1 %), que requirieron hemodiálisis sólo el 12,1 %; Presentaron ulceras por presión (15,5 %) y neumotórax (8,6 %). Además de NAV presentaron bacteremia 53,4 %, infección de catéter 25,8 % e infección urinaria 12,1 %. La mortalidad global fue del 44,8 %. (Tabla 2)
Tabla 2: Tratamiento y complicaciones de pacientes con COVID-19 y neumonías asociadas a ventilador en el Departamento de Cuidados Intensivos de Adultos del Hospital de Clínicas de la FCM-UNA (n = 58)
| Tratamiento, n (%) | n=58 |
|---|---|
| Corticoides | 49 (84,5) |
| Vasopresores | 55 (94,8) |
| Heparina de bajo peso molecular | |
| Anticoagulación | 41 (70,7) |
| Profilaxis | 17 (29,3) |
| Remdesivir | 28 (24,3) |
| Plasma fresco congelado | 15 (25,9) |
| Tocilizumab | 10 (17,2) |
| Decúbito prono | 50 (86,2) |
| Complicaciones, n (%) | 17 (29,3) |
| Insuficiencia renal aguda | 36 (62,1) |
| Hemodiálisis | 7 (12,1) |
| Úlceras de presión | 9 (15,5) |
| Neumotórax | 5 (8,6) |
| Bacteremia | 31 (53,4) |
| Infección de catéter | 15 (25,8) |
| Infección urinaria | 7 (12,1) |
| Mortalidad, n° (%) | 26 (44,8) |
En la Tabla 3 se observan los factores de riesgo de mortalidad, constatándose que tener más de 50 años y desarrollar la NAV luego de 7 días en ARM se constituyeron como factores de riesgo.
Tabla 3: Factores de riesgo de mortalidad en pacientes con COVID-19 y neumonías asociadas a ventilador ingresados en el Departamento de Cuidados Intensivos de Adultos del Hospital de Clínicas de la FCM-UNA (n = 58).
| Características | HR | Valor p | IC 95 % |
|---|---|---|---|
| Sexo | 1,31 | 0,616 | 0,45-3,83 |
| Edad > 50 años | 3,56 | 0,009 | 1.37-9,24 |
| Obesidad | 2,76 | 0,224 | 0,53-14,30 |
| Diabetes | 0,46 | 0,170 | 0,15-1,38 |
| Hipertensión | 0,75 | 0,662 | 0,21-2,72 |
| PaO2/FiO2 < 100 | 3,93 | 0,070 | 0,89-17.34 |
| APACHE > 20 | 0,82 | 0,728 | 0,28-2,45 |
| Días de NAV > 7 días | 5,62 | 0,024 | 1,25-25,18 |
| PCR >75 | 1,56 | 0,198 | 0,64-8,65 |
PaO2 /FIO2: Presión Arterial de Oxigeno/Fracción Inspirada de Oxigeno, APACHE II: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation NAV, neumonía asociada a ventilador. PCR: Proteína C reactiva
En la Figura 1 se observa que el 25 % de los pacientes fallecen a los 21 días y 50 % a los 29 días de internación.
Figura 1: Sobrevida de pacientes ingresados en el Departamento de Cuidados Intensivos de Adultos del Hospital de Clínicas de la FCM-UNA con neumonía por COVID-19 y neumonías asociadas a ventilador (n = 58).
En la Figura 2 se observa que los menores de 50 años tienen una sobrevida mayor que los mayores (34 días vs 22 días, con p de 0,026)
DISCUSIÓN
La incidencia de NAV en pacientes con COVID-19 que requirieron asistencia respiratoria mecánica fue del 42,9%, lo que es comparable a los informes de otros estudios realizados en todo el mundo11-15. Los microorganismos más frecuentes que causaron NAV fueron cocos Gram negativos, especialmente Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa, lo cual es similar a diferentes estudios encontrados16-18.
La mortalidad intrahospitalaria fue del 44,8 %, lo que es similar a los informes de otros estudios realizados en todo el mundo19,20. Estos resultados tienen implicaciones importantes para la atención clínica de pacientes con COVID-19. Los profesionales de la salud deben estar atentos a la posibilidad de NAV en pacientes que requieren asistencia respiratoria mecánica, especialmente en pacientes mayores de 50 años.
La frecuencia de NAV en pacientes con COVID-19 del presente estudio es similar al encontrado en el estudio de Pickens et al., en un estudio realizado en Chicago (44 %) y al encontrado en Francia por Laurichesse et al., (41,6 %)4,6. En dos revisiones sistemáticas: una publicada en octubre del 2021 la frecuencia de NAV en pacientes con COVID-19 osciló entre 44 al 86 %, y en la otra publicada en febrero 2022 fue del 15 al 64 %9,10).
Así como en nuestro trabajo, en la mayoría de los trabajos de COVID-19 el sexo masculino es predominante y el promedio de edad fue entre 50 y 60 años5-7,9. La edad fue un factor de riesgo independiente para la mortalidad en pacientes con NAV. Los pacientes menores de 50 años tuvieron una sobrevida significativamente mayor que los mayores. Otros factores de riesgo para la mortalidad en pacientes con NAV incluyen la necesidad de ventilación mecánica prolongada, la presencia de comorbilidades y la sepsis8,10,15.
Si bien, la relación entre las comorbilidades y las muertes por COVID-19 ha sido un tema ampliamente discutido y estudiado desde el inicio de la pandemia, en este estudio no se ha podido encontrar asociación estadisticamente significativa6,7. Diversos estudios9-11 han destacado algunas de las comorbilidades más comunes asociadas con casos graves de COVID-19 incluyen enfermedades cardíacas, diabetes, enfermedades pulmonares crónicas, obesidad y trastornos inmunosupresores, que si bien estuvieron presentes en nuestros casos, sin embargo no se encontro diferencias estadisticamentes significativas, la cual puede deberse al tamaño muestral.
El resultado de que el 25 % de los pacientes fallecen a los 21 días y el 50 % a los 29 días de internación es preocupante. Esto sugiere que la mortalidad en pacientes con COVID-19 que requieren asistencia respiratoria mecánica es alta, y que la mayoría de los pacientes que fallecen lo hacen durante las primeras tres semanas de internación12,18.
Hay varias posibles explicaciones para estos resultados. Una posibilidad es que los pacientes que requieren asistencia respiratoria mecánica estén más gravemente enfermos que los que no requieren asistencia respiratoria mecánica, esto significaría que tienen un mayor riesgo de morir, independientemente del tiempo de internación17,19,20.
Otra posibilidad es que la asistencia respiratoria mecánica en sí misma aumente el riesgo de muerte12. Esto podría deberse a que la asistencia respiratoria mecánica puede debilitar los pulmones, lo que los hace más susceptibles a infecciones. También podría deberse a que la asistencia respiratoria mecánica puede provocar complicaciones, como NAV20.
Sin embargo, es importante señalar que estos resultados son preliminares y se necesitan más estudios para confirmarlos. Es posible que los resultados sean diferentes en otros grupos de pacientes, como pacientes más jóvenes o pacientes con menos comorbilidades.
Los resultados de este estudio son importantes para la salud pública porque proporcionan información sobre la mortalidad de pacientes con COVID-19 en Paraguay. Esta información puede ayudar a los profesionales de la salud y los responsables de la formulación de políticas a mejorar la atención a los pacientes con COVID-19 y a reducir la mortalidad.
Limitaciones de este estudio se centran en las propias de los estudios de cohorte, y la cantidad de la muestra, puesto que solamente se incorporó a un centro, por lo que sería necesario incorporar otros centros.
A modo de conclusión, la mortalidad global fue del 44,8 %. La edad fue un factor de riesgo independiente para la mortalidad en pacientes con NAV, por lo que los profesionales de la salud deben estar atentos a la posibilidad de NAV en pacientes que requieren asistencia respiratoria mecánica, especialmente en pacientes mayores de 50 años.
