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INTRODUCCION
La miopía es uno de los errores refractivos más prevalentes, a nivel global 28,3%, está en constante aumento y se estima que para el 2050 la mitad de la población mundial estará afectada 1. Es especialmente prevalente en la población Asiática, donde se habla de un 80 a 90% 2. Existen diferentes grados de miopía, aproximadamente 1/5 de la población miope se encuentra dentro del grupo de miopía severa (> o = 6D) la cual está asociada a numerosas patologías responsables de pérdida visual irreversible tales como desprendimiento de retina, neovascularización coroidea, atrofia macular, cataratas y glaucoma 2. Con relación a esta última, existen varios estudios que demuestran que existe una alta prevalencia de glaucoma de ángulo abierto en pacientes jóvenes con miopía severa y ORs mayores que emétropes del mismo rango de edad 3. La progresión del glaucoma de ángulo primario y la miopía se explican con dos teorías a partir de similitudes encontradas en cuanto a cambios en el colágeno y la respuesta a los corticoides, se están estudiando asociaciones a nivel molecular 4. La apariencia morfológica del disco óptico en la miopía con las variaciones propias de la condición hacen del diagnóstico clínico y el monitoreo de la progresión del glaucoma muy difícil, especialmente en aquellos casos donde hay defectos del campo visual concomitantes que simulan aquellos vistos en el glaucoma. Recientemente, nuevas modalidades de imagen de alta resolución se desarrollaron para darnos más información y ayudar en la detección de los cambios micro anatómicos de la cabeza del nervio óptico 5. La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una de las nuevas técnicas de imágenes que mediante la medición del espesor de la capa de fibras nerviosas permite el diagnóstico temprano de glaucoma en los casos sospechosos, el espesor varia significativamente entre pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto y los controles 6,7. Sin embargo, si hablamos de la población miope, los mismos tienen por la misma patología alteraciones estructurales y anormalidades de la capa de fibras nerviosas retinianas que complican la interpretación de los resultados obtenidos con el OCT. Este trabajo de investigación busca determinar la variabilidad del espesor de la capa de fibras nerviosas peripapilares entre diferentes grupos según severidad de la miopía y grupo control utilizando un equipo de tomografía de coherencia óptica marca Zeiss Cirrus HD-OCT.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño: Se trata de un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal. Con componente analítico.
Objetivo: Determinar la variabilidad del espesor de la capa de fibras nerviosas peripapilares (CFNR) medido con tomografía de coherencia óptica (OCT) entre los diferentes grupos según severidad de miopía y grupo control.
Sujetos del Estudio.
Población enfocada. Pacientes entre 18 a 60 años con miopía o emétropes sin patología ocular asociada.
Población accesible. Pacientes entre 18 a 60 años con miopía o emétropes sin patología ocular asociada, que accedieran a realizarse el estudio con OCT, evaluación con lámpara de hendidura y fondo de ojo en un Hospital Universitario del Paraguay.
Criterios de Inclusión:
Pacientes entre 18 a 60 años con miopía o emétropes sin patología ocular asociada, que accedieran a realizarse el estudio con OCT, evaluación con lámpara de hendidura y fondo de ojo.
Criterios de Exclusión:
Pacientes que se hayan negado a colaborar o participar del estudio.
Pacientes que no se encuentran en el rango etario establecido.
Pacientes con historia previa de trauma ocular o cirugía
Pacientes con relación copa-disco mayor que 0.7
Pacientes con presión intraocular mayor a 21 mmHg
Pacientes con familiar de 1er grado con glaucoma
Pacientes con atrofia peripapilar que se extiende más de 17 mm del centro del disco óptico.
Muestreo: No probabilístico de casos consecutivos
Todos los pacientes tuvieron una evaluación oftalmológica completa que incluía agudeza visual tomada con el cartel de Snellen, refracción, evaluación del segmento anterior con lámpara de hendidura, toma de la presión intraocular con tonometría de Goldman, examen de fondo de ojo con dilatación.
Los pacientes con miopía fueron clasificados según su equivalente esférico. Los grupos según severidad fueron los siguientes: miopía leve (-0,5 a < -3,00 D), miopía moderada (>o= -3,00 a < -6,00 D) y miopía severa (> -6,00 D). El grupo control son los emétropes con un equivalente esférico de (+0,5 a -0,5 D). Se realizó además Biometría en modo A para la determinación de la longitud axial. Para las imágenes y determinación del espesor de la CFNR de ambos ojos de cada paciente, se utilizó el Cirrus HD-OCT 5000 (Carl Zeiss Meditec, Inc. Germany). Es un OCT de dominio espectral. Se utilizó el protocolo de disco óptico 200 x 200 para una imagen del disco óptico y CFNR en una región de 6x6 mm2 peripapilar. Para lograr una buena alineación, paciente bien ubicado, con buen enfoque de la línea de escaneo y la cabeza del nervio óptico centrada en el visor. El software crea automáticamente algoritmos de la imagen identificada en el centro del disco óptico en un área de 3,46 mm generando promedios total, por cuadrante y según horas-reloj del espesor de fibras nerviosas peripapilares. Un escaneo adecuado requiere de buena alineación, enfoque claro y una señal igual o mayor a 6. Las imágenes con artefactos de técnica, o una señal menor a 7 eran repetidas dos veces, si la tercera imagen no cumplía con los requerimientos, era excluida del estudio. Los parámetros del espesor de la CFNR peripapilares evaluados en este estudio en el promedio total 360º, y por zonas divididas en cuadrantes superior, inferior, nasal y temporal.
Variables: Edad, sexo, longitud axial (LA), equivalente esférico (D), espesor de la CFNR peripapilares promedio en los 360º, espesor de la CFNR peripapilares en el cuadrante superior, espesor de la CFNR peripapilares en el cuadrante inferior, espesor de la CFNR peripapilares en el cuadrante nasal, espesor de la CFNR peripapilares en el cuadrante temporal
Asuntos Estadísticos: Los datos fueron consignados en una planilla electrónica Excel 2013 y posteriormente analizados con SPSS® versión 22. Para la comparación de los espesores de la CFNR encontrados entre los diferentes grupos se utilizaron pruebas de análisis de varianza (ANOVA) y covarianza con posthoc y la corrección de Bonferroni para evitar factores de confusión.
Asuntos Éticos: El estudio se ajustó a los principios éticos de la investigación clínica: respeto, beneficio y justicia. Todos los datos fueron manejados de manera confidencial, manteniendo en anonimato la identidad e información contenida en los resultados del estudio de todos los pacientes incluidos en el presente.
RESULTADOS
Se analizaron un total de 144 ojos, de los sujetos estudiados aproximadamente dos tercios eran del sexo femenino (n: 97 ojos). La edad media de los sujetos estudiados fue de 30,68 +/- 11,58. Se estudiaron 50 (34,7%) ojos emétropes como grupo control, entre los diferentes grupos según severidad de la miopía se estudiaron 27 (18,8 %) ojos con miopía leve, 33 (22,9 %) con miopía moderada y 34 (23,6 %) ojos con miopía severa. La media de longitud axial encontrada fue de 23,12+/-0,81mm para el grupo control (emétropes); 23,72 +/- 0,76mm para el grupo con miopía leve; 25,11+/-0.79mm para el grupo con miopía moderada y de 26,42 +/- 1,45mm para el grupo con miopía severa, encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre estos grupos con una longitud axial mayor para el grupo con miopía severa (Tabla 1).
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos estudiados, para diferencias encontradas en el espesor promedio y en el espesor de los cuadrantes superior, inferior y temporal. Las diferencias encontradas en el espesor del cuadrante nasal fueron no significativas (Tabla 1).
Tabla 1. Espesor de capa de fibras nerviosas peripapilares (um) y longitud axial (mm) en los grupos de emétropes, miopes leve, moderado y severo.
Gráfico 1. Media de las CFNR (um) promedio para grupos según severidad de miopía y grupo control. n=144.
Gráfico 2. Media de las CFNR (um) cuadrante superior para grupos según severidad de miopía y grupo control. n=144.
Gráfico 3. Media de las CFNR (um) cuadrante inferior para grupos según severidad de miopía y grupo control. n=144.
Gráfico 4. Media de las CFNR (um) cuadrante temporal para grupos según severidad de miopía y grupo control. n=144.
Gráfico 5. Media de las CFNR cuadrante nasal (um) para grupos según severidad de miopía y grupo control. n=144.
DISCUSION
La epidemia de miopía ha atraído una creciente preocupación en todo el mundo, con investigadores que se esfuerzan por identificar los factores de riesgo para esta condición, así como el manejo óptimo de la enfermedad y sus complicaciones 8,9.
La miopía alta está asociada con maculopatía y neuropatía óptica glaucomatosa, convirtiendo al OCT en una modalidad de imagen indispensable en tales pacientes 10,11.
Nuestro estudio proporciona valores medios de la capa de fibras nerviosas de la retina obtenido por el Zeiss Cirrus HD-OCT como datos de referencia para futuras evaluaciones de pacientes miopes.
Observamos que el grosor medio de la CFNR fue significativamente más bajo en ojos altamente miopes en comparación con ojos emétropes. Esto está de acuerdo con estudios similares realizados usando RTVue-100 y dominio de Fourier OCT 12,13.
La comparación entre grupos del grosor del cuadrante CFNR reveló que el adelgazamiento de la CFNR visto en ojos altamente miopes no era distribuido uniformemente; se observó un adelgazamiento significativo en el cuadrante superior e inferior de ojos altamente miopes. Sin embargo, nuestro estudio no observó diferencias significativas entre los grupos en cuanto al grosor de la CFNR del cuadrante nasal.
Estos hallazgos están en correlación con los dos estudios citados en la bibliografía 14,15, que observó que la CFNR era más gruesa en el grupo con miopía leve y moderada que en aquellos con miopía severa, para los cuadrantes superior e inferior. A diferencia de los citados, se encontró un aumento del espesor en el cuadrante nasal, pero este hallazgo fue no significativo (p>0,05), así mismo un aumento a nivel del espesor del cuadrante temporal con diferencias estadísticamente significativas, que coinciden con uno de los estudios citados realizado por Kim MJ et. al 15.
También se encontró un aumento de la longitud axial en la miopía severa, existen estudios que lo relacionan con el riesgo de daños glaucomatosos en estos pacientes por el estrechamiento de las arteriolas retinianas 16,17 y disminución del flujo de perfusión retiniano peripapilar debidos al alargamiento del globo ocular, pero si este compromiso vascular precede o sigue el adelgazamiento de la CFNR es todavía una cuestión de debate 18.
CONCLUSION
A pesar de las limitaciones, este estudio claramente demuestra que los ojos con miopía severa tienen un espesor menor en la CFNR peripapilares que los ojos emétropes en los cuadrantes superior e inferior. En el cuadrante temporal y nasal se encontró un aumento del espesor, siendo estadísticamente significativo en el cuadrante temporal.
Este adelgazamiento podría ser un factor de riesgo para el desarrollo del glaucoma ya que las variaciones en la disposición de las fibras nerviosas de la cabeza del nervio óptico se postulan que hacen del ojo miope más susceptible al daño glaucomatoso 19.
Para la relevancia clínica, debemos tener en cuenta las diferencias propias de la miopía para realizar el diagnóstico correcto en los casos de sospecha de glaucoma y la evaluación de la progresión con OCT. Así también sería ideal agrupar según rango etario por las diferencias que genera esta variable que podrían haber influido en la interpretación de los resultados.
Se sugiere además a partir de este estudio la creación de normogramas de espesor de la capa de fibras nerviosas retinianas peripapilares para pacientes con miopía elevada o severa y así evitar confusiones en la interpretación.
